Паратонзиллярный абсцесс клинические рекомендации

Введение

Паратонзиллярный абсцесс (ПА), также известный как перитонзиллярный абсцесс или флегмонозная ангина, представляет собой гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Это распространенное и потенциально серьезное заболевание в оториноларингологии, характеризующееся скоплением гноя в пространстве между небной миндалиной и окружающими ее структурами глотки. Своевременная диагностика и адекватное лечение паратонзиллярного абсцесса имеют решающее значение для предотвращения серьезных осложнений и обеспечения благоприятного исхода для пациентов.

Этиология и патогенез

Паратонзиллярный абсцесс развивается в результате проникновения инфекционных агентов в паратонзиллярное пространство. В большинстве случаев инфекция носит полимикробный характер, с преобладанием анаэробных бактерий и β-гемолитического стрептококка группы А. Факторами, способствующими возникновению ПА, являются:

• Тонзиллогенный путь: Наиболее частый путь инфицирования, когда инфекция распространяется из небных миндалин при остром или хроническом тонзиллите. Глубокие крипты миндалин и рубцовые изменения после перенесенных ангин создают благоприятные условия для задержки инфекции и ее распространения в паратонзиллярное пространство.
• Одонтогенный путь: Инфекция может проникать из очагов воспаления в полости рта, особенно при кариесе задних зубов нижней челюсти или периостите.
• Травматический путь: Редкие случаи связаны с попаданием инородных тел (например, рыбных костей) в паратонзиллярную клетчатку.

Патогенез ПА включает несколько стадий воспалительного процесса:

1. Отек и гиперемия: Начальная стадия характеризуется отеком и покраснением тканей околоминдаликовой клетчатки.
2. Инфильтрация: Происходит скопление лейкоцитов и других клеток воспаления в пораженной области.
3. Гнойное расплавление (абсцедирование): В результате действия бактериальных ферментов и продуктов распада тканей формируется гнойная полость – абсцесс.

Эпидемиология

Паратонзиллярный абсцесс является одним из наиболее распространенных гнойных заболеваний глотки. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще всего диагностируется у лиц молодого и среднего возраста, в диапазоне от 15 до 30 лет. Распространенность ПА не имеет выраженных гендерных различий, поражая мужчин и женщин с одинаковой частотой. Сезонность заболевания обычно связана с периодами повышенной заболеваемости острыми респираторными инфекциями.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) паратонзиллярный абсцесс кодируется следующим образом:

• J36 - Перитонзиллярный абсцесс [паратонзиллярный абсцесс]
• J39.0 - Ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцесс (для дифференциальной диагностики в сложных случаях)
• J39.1 - Другой абсцесс глотки (для дифференциальной диагностики в сложных случаях)

Классификация заболевания или состояния

Паратонзиллярные абсцессы классифицируются по локализации гнойного процесса относительно небной миндалины:

1. Передневерхний (супратонзиллярный): Наиболее распространенный тип (более 70% случаев). Абсцесс располагается между капсулой миндалины и верхней частью передней небной дужки.
2. Задний: Встречается реже (около 15% случаев). Абсцесс локализуется между небной миндалиной и задней небной дужкой.
3. Нижний: Редкий вид (чуть более 5% случаев). Абсцесс формируется между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки.
4. Боковой (латеральный): Наименее распространенный и наиболее тяжелый тип (менее 5% случаев). Абсцесс располагается кнаружи от миндалины, в тонзиллярной нише.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина паратонзиллярного абсцесса характеризуется острым началом и выраженными симптомами:

• Интенсивная боль в горле: Главный симптом, обычно односторонняя, резко усиливающаяся при глотании, часто иррадиирует в ухо или зубы на пораженной стороне.
• Дисфагия: Затруднение глотания, вплоть до невозможности проглатывания слюны.
• Тризм жевательных мышц: Спазм жевательных мышц, ограничивающий открывание рта, является характерным симптомом.
• Гнусавость голоса: Изменение тембра голоса из-за отека и воспаления окружающих тканей.
• Общая интоксикация: Повышение температуры тела до фебрильных значений, слабость, головная боль, озноб.
• Болезненность шейных лимфоузлов: Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов на стороне поражения.
• Вынужденное положение головы: Пациент часто держит голову наклоненной в сторону поражения, избегая движений из-за боли.

При фарингоскопии выявляются характерные признаки:

• Асимметрия ротоглотки: Выраженное выбухание в области небной миндалины и дужек на стороне поражения.
• Гиперемия и отек слизистой оболочки: Яркое покраснение и отек небных дужек, мягкого неба, язычка.
• Смещение язычка: Язычок смещен в здоровую сторону.
• Смещение миндалины: Миндалина оттеснена книзу и кзади.

Клиническая картина может различаться в зависимости от локализации абсцесса:

• Передневерхний: Наиболее выраженные фарингоскопические признаки: выбухание верхнего полюса миндалины и передней дужки.
• Задний: Менее выраженное выбухание, припухлость в области задней дужки.
• Нижний: Фарингоскопические признаки могут быть минимальными (отек нижней части передней дужки), но субъективные симптомы (боль) выражены.
• Боковой: Отек и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм; фарингоскопические изменения умеренные.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика паратонзиллярного абсцесса основывается на комплексной оценке клинических данных, физикального обследования и лабораторных исследований.

Критерии диагностики:

1. Анамнез: Сбор анамнестических данных о предшествующих ангинах, хроническом тонзиллите, эпизодах ПА, стоматологических проблемах, инородных телах в глотке.
2. Физикальное обследование: Общий осмотр, пальпация шейных лимфоузлов, тщательная фарингоскопия для оценки состояния ротоглотки.
3. Лабораторные исследования:
   • Общий анализ крови: Для подтверждения воспалительного процесса (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
   • С-реактивный белок (СРБ): Повышение уровня СРБ также указывает на воспаление.
   • Микробиологическое исследование гнойного отделяемого: Посев гноя, полученного при вскрытии абсцесса, для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
4. Инструментальные исследования:
   • Фарингоскопия: Основной метод инструментальной диагностики, позволяющий визуализировать признаки ПА.
   • Непрямая или фиброларингоскопия: При подозрении на распространение воспаления в гортаноглотку.
   • Компьютерная томография (КТ) и УЗИ шеи: В сложных диагностических случаях для уточнения локализации абсцесса, оценки состояния регионарных лимфоузлов и дифференциальной диагностики с глубокими флегмонами шеи.

Дифференциальная диагностика:

ПА необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:

• Дифтерия глотки
• Скарлатина
• Абсцесс язычной миндалины
• Абсцессы подъязычной области
• Флегмона дна полости рта
• Новообразования ротоглотки
• Перекоронит
• Аневризма сонной артерии

Лечение заболевания

Лечение паратонзиллярного абсцесса комплексное и включает хирургическое и консервативное лечение.

Хирургическое лечение:

• Вскрытие и дренирование абсцесса: Основной метод хирургического лечения, направленный на эвакуацию гнойного содержимого. Вскрытие проводится под местной анестезией, с учетом локализации абсцесса. Важно обеспечить адекватное дренирование гнойной полости.
• Тонзиллэктомия (удаление небных миндалин) со вскрытием абсцесса: Радикальный метод, показанный при рецидивирующих ПА, хроническом тонзиллите, неадекватном дренировании абсцесса, кровотечении после вскрытия, а также при развитии тонзиллогенных осложнений. Может выполняться как одномоментно со вскрытием абсцесса, так и в плановом порядке через несколько недель после купирования острого воспаления.

Консервативное лечение:

• Системная антибиотикотерапия: Обязательный компонент лечения, направленный на эрадикацию возбудителя инфекции. Препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия, эффективные в отношении как аэробных, так и анаэробных бактерий (например, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 3-го поколения, клиндамицин).
• Системная противовоспалительная терапия: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для уменьшения боли, воспаления и лихорадки.
• Антигистаминные препараты: Для уменьшения отека и проявлений интоксикации.
• Дезинтоксикационная терапия: Инфузионная терапия при выраженной интоксикации для восполнения жидкости и электролитов.
• Местное лечение: Полоскания горла антисептическими растворами, местные анестетики в виде спреев и таблеток для рассасывания для уменьшения боли и воспаления.
• Физиотерапия: После хирургического лечения и купирования острого воспаления, возможно применение физиотерапевтических методов для улучшения регенерации тканей и уменьшения воспаления.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после паратонзиллярного абсцесса обычно не требует специальных мероприятий. После тонзиллэктомии рекомендуется ограничение физической нагрузки в течение месяца. В плановом порядке, через 3 месяца после вскрытия ПА, может быть рекомендована двусторонняя тонзиллэктомия для профилактики рецидивов.

Профилактика Паратонзиллярного абсцесса

Профилактика паратонзиллярного абсцесса включает первичные и вторичные меры:

• Первичная профилактика: Направлена на предотвращение развития заболевания. Включает:
  • Своевременное и адекватное лечение острых тонзиллитов и других заболеваний глотки.
  • Санация хронических очагов инфекции в полости рта и носоглотке.
  • Укрепление иммунитета, закаливание организма.
  • Санитарно-просветительская работа среди населения о факторах риска и мерах профилактики ПА.
• Вторичная профилактика: Направлена на предотвращение рецидивов ПА и осложнений у лиц с хроническим тонзиллитом или перенесших ПА. Включает:
  • Регулярное диспансерное наблюдение у оториноларинголога.
  • Соблюдение рекомендаций по лечению и реабилитации после ПА.
  • Тонзиллэктомия по показаниям.

Организация медицинской помощи

Лечение паратонзиллярного абсцесса осуществляется врачом-оториноларингологом в условиях стационара. Госпитализация показана для проведения хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса, тонзиллэктомия). После вскрытия абсцесса состояние пациента обычно улучшается в течение 12-24 часов. Выписка из стационара после тонзиллэктомии при неосложненном течении проводится на 5-7 сутки.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при паратонзиллярном абсцессе включают:

1. Сбор жалоб и анамнеза пациента.
2. Проведение общего осмотра врачом-оториноларингологом.
3. Выполнение фарингоскопии.
4. Проведение дифференциальной диагностики с другими острыми состояниями глотки и полости рта.
5. Выполнение клинико-лабораторных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, СРБ).
6. Микробиологическое исследование гнойного отделяемого после вскрытия абсцесса.
7. Назначение системной антибиотикотерапии.
8. Выполнение хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса) при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.