Паническое расстройство клинические рекомендации

Введение

Паническое расстройство (ПР), также известное как эпизодическая пароксизмальная тревога, представляет собой распространенное психическое расстройство, характеризующееся рецидивирующими, внезапными и непредсказуемыми приступами паники. Эти приступы возникают спонтанно, не связаны с конкретными ситуациями или объектами, и сопровождаются интенсивным страхом или дискомфортом, а также выраженными физиологическими и психологическими симптомами. Ключевой особенностью панического расстройства является развитие антиципаторной тревоги – страха ожидания новых приступов, что может существенно влиять на качество жизни пациента и приводить к формированию избегающего поведения.

Этиология и патогенез

Этиология панического расстройства является многофакторной и включает взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов.

Факторы риска:

• Личностные особенности: Высокий уровень общей негативной аффективности, склонность к переживанию негативных эмоций, тревожная сенситивность (предрасположенность к интерпретации телесных ощущений как угрожающих) и тревожные руминации (навязчивые размышления о панике) повышают риск развития ПР. Сепарационная тревога в детстве также может быть связана с ПР.
• Социальные факторы: Неблагоприятный детский опыт, включая жестокое обращение, сексуальное или физическое насилие, ассоциируются с повышенным риском ПР. Наличие панического расстройства у матери также может быть фактором риска, возможно, из-за генетической предрасположенности или особенностей воспитания. Курение является установленным фактором риска как для панических атак, так и для панического расстройства. Стрессовые жизненные события, такие как межличностные конфликты, физические заболевания, побочные эффекты лекарств, общая анестезия или потеря близких, могут предшествовать первому приступу паники.
• Генетические и физиологические факторы: ПР рассматривается как полигенное мультифакторное заболевание, при этом активно изучаются генетические варианты, связанные с его развитием. Семейный анамнез тревожных, депрессивных или биполярных расстройств увеличивает риск ПР. Нейробиологические исследования указывают на ключевую роль амигдалы и лимбической системы в патогенезе ПР. Дисфункция нейромедиаторных систем, в частности, серотонинергической, норадренергической и ГАМК-ергической, а также орексиновой системы мозга, рассматривается как важный патофизиологический механизм. Нейроэндокринные факторы, включая дисбаланс кортизола, пролактина, эстрогена и тиреотропного гормона, также могут играть роль. Вегетативная дисфункция, связанная с нарушением баланса симпатической и парасимпатической нервной системы, является еще одной важной теорией патогенеза ПР.

Патогенез:

Несмотря на интенсивные исследования, единая концепция патогенеза ПР отсутствует. Вегетативная теория акцентирует внимание на дисбалансе вегетативной нервной системы. Серотонинергическая теория подчеркивает роль нарушений в серотониновой нейротрансмиссии. Когнитивная теория фокусируется на катастрофической интерпретации соматических ощущений, тревожной чувствительности и гиперконтроле, которые приводят к усилению тревоги и развитию панических атак. Психодинамические подходы связывают ПР с дефицитом ранней эмоциональной привязанности и трудностями в дифференциации психических и соматических ощущений.

Эпидемиология

Паническое расстройство является относительно распространенным психическим расстройством. Начало заболевания часто приходится на возраст 25-64 лет. Женщины страдают ПР в 2-4 раза чаще, чем мужчины. Распространенность ПР в общей популяции, по разным данным, составляет от 2% до 5%. В Российской Федерации ПР диагностируется несколько чаще, чем в некоторых европейских странах.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) паническое расстройство кодируется как:

• F41.0 - Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)
  • F41.00 - Паническое расстройство умеренной степени (не менее 4 панических атак в четырехнедельный период)
  • F41.01 - Паническое расстройство тяжелой степени (не менее четырех панических атак в неделю за четыре недели наблюдения)

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация панического расстройства включает два основных типа:

1. Паническое расстройство с агорафобией: Характеризуется наличием панических атак в сочетании с агорафобией – тревогой и избеганием мест или ситуаций, из которых может быть затруднительно или стыдно выбраться в случае возникновения панической атаки или паникоподобных симптомов.
2. Паническое расстройство без агорафобии: Характеризуется рецидивирующими паническими атаками при отсутствии агорафобии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Ключевыми элементами клинической картины панического расстройства являются:

• Панические атаки: Внезапные эпизоды интенсивного страха или дискомфорта, достигающие пика в течение нескольких минут и сопровождающиеся как минимум четырьмя из следующих симптомов:

  • Сердечно-сосудистые: Учащенное сердцебиение или сильное сердцебиение, потливость.
  • Дыхательные: Затруднение дыхания, чувство удушья.
  • Неврологические: Головокружение, неустойчивость, тремор, ощущение онемения или покалывания, приливы жара или озноб.
  • Желудочно-кишечные: Тошнота или дискомфорт в животе.
  • Психологические: Дереализация (ощущение нереальности окружающего мира), деперсонализация (ощущение отстраненности от собственного "Я"), страх потери контроля, страх смерти, страх сойти с ума.
  • Другие: Сухость во рту, боль или дискомфорт в груди.

  Панические атаки могут начинаться с симптомов со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной системы. Артериальное давление часто повышается во время приступа.

• Страх ожидания (антиципаторная тревога): Постоянное беспокойство и страх перед возможностью возникновения новых панических атак.

• Ограничительное поведение: Избегание мест или ситуаций, в которых ранее возникали панические атаки, или ситуаций, которые, по мнению пациента, могут спровоцировать приступ. Это поведение может варьироваться от легкого ограничения деятельности до выраженной агорафобии.

Разновидности панических приступов:

Панические приступы могут различаться по выраженности симптомов (развернутые и малые) и по преобладанию определенных симптомокомплексов:

• Вегетативные (типичные): Преобладают вегетативные нарушения (сердцебиение, потливость, дрожь) и недифференцированные фобии.
• Гипервентиляционные: Ведущими являются гипервентиляционные симптомы (учащенное дыхание, чувство нехватки воздуха, парестезии, мышечные боли).
• Фобические: Страхи (например, страх смерти, страх потери контроля) доминируют над вегетативной симптоматикой.
• Конверсионные: Преобладает истероконверсионная симптоматика (например, "ком в горле", афония, онемение конечностей).
• Сенестопатические: Выражены сенестопатии (неприятные телесные ощущения).
• Аффективные: Сопровождаются выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами.
• Деперсонализационно-дереализационные: Доминируют ощущения нереальности себя или окружающего мира.

Течение панического расстройства:

Течение ПР может быть различным, но часто проходит через несколько стадий: симптоматически бедные приступы, развернутые приступы паники, ипохондрия, ограниченное фобическое избегание, обширное фобическое избегание и вторичная депрессия. Заболевание может развиваться медленно или быстро.

Вторичные нарушения:

Развитие панического расстройства часто сопровождается вторичными нарушениями, такими как страх смерти, страх потери контроля, вторичное избегание ситуаций, ипохондрические расстройства, депрессивные расстройства, злоупотребление алкоголем или седативными средствами.

Дифференциальная диагностика:

Паническое расстройство необходимо дифференцировать от других психических расстройств (социальная фобия, специфическая фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, аффективные расстройства, соматоформные расстройства, шизофрения, расстройства личности) и соматических заболеваний (эпилепсия, органические заболевания головного мозга, патология щитовидной железы, феохромоцитома, артериальная гипертензия, кардиальные аритмии, ишемическая болезнь сердца, респираторные нарушения). Также необходимо исключить ПР, вызванное употреблением психоактивных веществ или побочными эффектами лекарственных препаратов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика панического расстройства основывается на клинических критериях МКБ-10 и включает комплексное обследование:

1. Сбор анамнеза и оценка жалоб: Выявление рецидивирующих, непредсказуемых панических атак, не связанных с конкретными ситуациями. Оценка вегетативных проявлений тревоги, ограничительного поведения и суицидального риска. Сбор семейного анамнеза тревожных расстройств. Исключение соматических заболеваний и употребления психоактивных веществ, которые могут имитировать ПР.
2. Физикальное обследование: Общий осмотр, неврологический осмотр, измерение пульса и артериального давления для исключения соматических причин симптомов и оценки вегетативного статуса. Пальпация щитовидной железы, осмотр волосистой части головы и слизистой полости рта для дифференциальной диагностики с другими состояниями.
3. Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализы на гормоны щитовидной железы, тесты на ВИЧ, гепатит и сифилис для исключения соматической патологии, которая может проявляться симптомами, сходными с ПР.
4. Инструментальные исследования: Электрокардиография (ЭКГ) для исключения сердечно-сосудистых заболеваний. Электроэнцефалография (ЭЭГ) для исключения эпилепсии и пароксизмальных состояний. Транскраниальное дуплексное сканирование артерий и вен и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга могут быть назначены при подозрении на церебральные сосудистые нарушения или органическое поражение головного мозга.
5. Психологическое обследование: Клинико-психологическое психодиагностическое обследование и патопсихологическое экспериментально-психологическое исследование, проводимые медицинским психологом. Использование клинических оценочных шкал (например, Panic Disorder Severity Scale - PDSS, шкала тревоги Гамильтона - HARS, шкала тревоги Бека - BAI, шкала тревоги Шихана - ShARS) и психологических тестов (например, MMPI, ISTA, методика УСК, методика LSI) для оценки тяжести симптоматики, уровня тревоги, личностных особенностей и психологических факторов риска.

Лечение заболевания

Лечение панического расстройства должно быть комплексным и включать как психофармакотерапию, так и психотерапию. Выбор стратегии лечения и соотношение фармакотерапии и психотерапии определяется индивидуально, с учетом клинических проявлений, этапа лечения, личностных особенностей пациента, его предпочтений и ресурсов.

Психофармакотерапия:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): Препараты первой линии для лечения ПР. Эффективны для снижения общей тревожности, уменьшения частоты и интенсивности панических атак. К ним относятся эсциталопрам, пароксетин, флуоксетин, циталопрам, сертралин, флувоксамин, венлафаксин. Начальная доза обычно низкая с постепенным увеличением до терапевтической. Терапевтический эффект развивается через 2-8 недель. Длительность приема 6-12 месяцев.
• Производные бензодиазепина: Применяются для купирования острых панических атак и снижения тревоги на начальном этапе лечения, до начала действия антидепрессантов. Рекомендуются для кратковременного применения (до 3-4 недель) из-за риска развития зависимости. К ним относятся клоназепам, лоразепам, алпразолам, диазепам. Возможно эпизодическое применение "по требованию" для купирования ПА. Отмена препаратов должна быть постепенной.
• Трициклические антидепрессанты (ТЦА): Имипрамин и кломипрамин могут быть использованы в случаях неэффективности СИОЗС/СИОЗСН или производных бензодиазепина. Эффективны, но имеют более выраженные побочные эффекты.
• Препараты для лечения резистентных случаев: При неэффективности стандартной терапии могут быть использованы миртазапин, дулоксетин, габапентин, вальпроевая кислота, а также добавление антипсихотических препаратов (оланзапин, рисперидон, арипипразол).

Психотерапия:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Высокоэффективный метод лечения ПР. Направлена на коррекцию катастрофических интерпретаций соматических ощущений, снижение тревожной чувствительности, формирование адаптивных поведенческих реакций. Используются техники когнитивной реструктуризации, интероцептивной экспозиции, экспозиции in vivo, тренировка дыхания, релаксационные техники. КПТ может проводиться индивидуально или в группе, а также с использованием виртуальной реальности и интернет-технологий.
• Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ): Может быть использована в качестве дополнительного метода для снижения тревоги и поведенческих симптомов.
• Краткосрочная психодинамическая психотерапия: Направлена на прояснение неосознаваемых механизмов, лежащих в основе симптоматики, и разрешение внутриличностных конфликтов.
• Релаксационные методы: Используются для снижения тревоги, мышечного напряжения и контроля над дыханием.
• Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия: Направлена на восстановление нарушенной системы отношений пациента и разрешение внутриличностных противоречий.

Комбинированное лечение:

Сочетание психофармакотерапии и психотерапии часто является наиболее эффективным подходом к лечению панического расстройства.

Иное лечение:

• БОС-терапия (биологическая обратная связь): Может быть использована для обучения навыкам произвольной саморегуляции физиологических реакций.
• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС): Может применяться в резистентных случаях ПР для снижения тревожности и частоты панических атак.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при паническом расстройстве направлена на укорочение временной утраты трудоспособности, раннюю социализацию и улучшение качества жизни пациентов. Рекомендуются социоцентрированные и психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы, семейная, социально-психологическая и профессиональная суппортивная психотерапия и/или психокоррекция. Суппортивная психотерапия может проводиться амбулаторно в индивидуальной или групповой форме. Раннее выполнение комплекса аэробных упражнений способствует повышению функциональной пластичности головного мозга. Рекомендуется диспансерное наблюдение врачом-психиатром или врачом-психотерапевтом.

Профилактика Панического расстройства

Специфической профилактики панического расстройства не существует. Общие профилактические меры включают:

• Приверженность принципам здорового образа жизни: Регулярная физическая активность, сбалансированное питание, достаточный сон, отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Мероприятия, направленные на поддержание психического здоровья: Снижение стресса, развитие навыков совладания со стрессом, формирование позитивного мышления.
• Информирование населения о признаках панического расстройства: Раннее выявление и своевременное обращение за медицинской помощью.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Высокая частота панических атак, требующая подбора фармакотерапии в стационаре.
• Выраженная тревога, требующая подбора фармакотерапии в стационаре.
• Наличие коморбидных психических или соматических расстройств, требующих стационарного лечения.
• Выраженные фобические состояния с ограничительным поведением.
• Плохая переносимость медикаментозной терапии.

Показания к выписке:

• Подбор адекватной и эффективной фармакотерапии.
• Отсутствие выраженных побочных эффектов.
• Снижение частоты панических атак и уровня тревожности.
• Стабилизация психического и соматического состояния.
• Купирование фобических состояний с преодолением ограничительного поведения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при ПР (код по МКБ-10 F41.0):

№	Критерий качества	Оценка выполнения
1	Выполнен первичный прием (осмотр, консультация) врача-психиатра / врача-психотерапевта с проведением развернутого клинико-психопатологического обследования.	Да/Нет
2	Выполнено экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование (при установлении диагноза).	Да/Нет
3	Выполнено индивидуальное клинико-психологическое консультирование.	Да/Нет
4	Выполнено назначение психофармакотерапии (антидепрессанты (СИОЗС / венлафаксин / производные бензодиазепина, при отсутствии противопоказаний).	Да/Нет
5	Проведена смена терапии при отсутствии эффективности или непереносимости терапии.	Да/Нет
6	Проведена индивидуальная и / или групповая психотерапия, социально-реабилитационная работа.	Да/Нет
7	Выполнен повторный прием (осмотр, консультация) врача-психиатра / врача-психотерапевта с проведением оценки эффективности лечения.	Да/Нет

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при ПР (код по МКБ-10 F41.0):

№	Критерий качества	Оценка выполнения