Паховая и бедренная грыжа клинические рекомендации

Введение

Паховая и бедренная грыжа – распространенные хирургические заболевания, представляющие собой выхождение внутренних органов брюшной полости через естественные или патологически сформированные отверстия в брюшной стенке в паховом или бедренном каналах соответственно. В основе грыжи лежат грыжевые ворота (дефект в мышечно-апоневротическом слое), грыжевой мешок (выпячивание брюшины) и грыжевое содержимое (органы брюшной полости, чаще всего сальник или петли кишечника). Данное состояние требует своевременной диагностики и лечения, особенно в контексте риска ущемления, которое является опасным осложнением, требующим неотложной медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Развитие паховых и бедренных грыж обусловлено сочетанием предрасполагающих и производящих факторов. К предрасполагающим факторам относятся врожденные особенности строения брюшной стенки, такие как слабость соединительной ткани, анатомические особенности пахового и бедренного каналов, пол и возраст. Мужчины более склонны к паховым грыжам из-за особенностей анатомии пахового канала, в то время как бедренные грыжи чаще встречаются у женщин в связи с более широким бедренным кольцом. Возрастные изменения, такие как истончение апоневрозов и фасций, также играют значимую роль. Производящие факторы связаны с повышением внутрибрюшного давления, например, при тяжелом физическом труде, беременности, хронических заболеваниях легких, запорах и других состояниях, увеличивающих нагрузку на брюшную стенку.

Патогенез грыжеобразования включает постепенное выпячивание брюшины через дефект в брюшной стенке под действием внутрибрюшного давления. Ущемление грыжи возникает в результате сдавления грыжевого содержимого в грыжевых воротах, что приводит к нарушению кровообращения и ишемии ущемленных тканей. Различают несколько видов ущемления, включая эластическое (внезапное сдавление), каловое (переполнение кишечной петли), ретроградное (ущемление средней петли кишечника) и пристеночное (частичное ущемление стенки кишки, грыжа Рихтера). Особыми формами являются грыжа Литтре (ущемление дивертикула Меккеля) и грыжа Амианда (ущемление червеобразного отростка).

Эпидемиология

Паховые грыжи являются широко распространенной хирургической патологией, особенно среди лиц трудоспособного возраста. В хирургической практике сохраняется актуальность проблемы рецидивов после герниопластики, хотя современные методы с использованием сетчатых протезов значительно снизили их частоту. В России ежегодно выполняются десятки тысяч плановых операций по поводу паховых грыж, при этом все чаще применяются сетчатые эндопротезы и эндоскопические технологии. Бедренные грыжи встречаются реже, но также требуют хирургического лечения. Ущемленные грыжи представляют собой серьезную проблему, требующую экстренной госпитализации и оперативного вмешательства в связи с высоким риском осложнений и летальности.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) паховые и бедренные грыжи кодируются следующим образом:

• K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены.
• K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной.
• K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены.
• K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены.
• K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной.
• K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены.
• K41.0 Двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены.
• K41.1 Двусторонняя бедренная грыжа с гангреной.
• K41.2 Двусторонняя бедренная грыжа без непроходимости или гангрены.
• K41.3 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены.
• K41.4 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной.
• K41.9 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непроходимости или гангрены.

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций паховых и бедренных грыж. Широкое распространение получила классификация Европейского герниологического общества (EHS), которая позволяет унифицировать описание грыж и сравнивать результаты различных методов лечения. Классификация EHS учитывает:

• P/R: Первичная (P) или рецидивная (R) грыжа.
• Размер грыжевых ворот: 0 (не определяется), 1 (≤ 1,5 см), 2 (1,5 - 3 см), 3 (> 3 см), X (не исследовалось).
• Локализация: L (латеральная/косая), M (медиальная/прямая), F (бедренная).

Классификация ущемленных грыж основывается на:

• Механизме ущемления: эластическое, каловое.
• Ущемленном органе: сальник, органы ЖКТ (тонкая, толстая кишка, червеобразный отросток), придатки матки, мочевой пузырь.
• Особых видах ущемления: ретроградное, пристеночное (грыжа Рихтера), грыжа Литтре.
• Последствиях ущемления: острая кишечная непроходимость, перитонит, флегмона грыжевого мешка.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина паховых и бедренных грыж варьирует от бессимптомного течения до выраженных проявлений. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт или боль в паховой области, а также выпячивание в паху, которое может появляться или увеличиваться в вертикальном положении, при физической нагрузке или кашле. Неосложненная грыжа обычно легко вправляется в брюшную полость. Возможна иррадиация боли в низ живота, поясницу. В некоторых случаях наблюдаются запоры или расстройства мочеиспускания.

Клиническая симптоматика ущемленной грыжи характеризуется внезапной интенсивной болью в области грыжевого выпячивания, которое становится напряженным, болезненным при пальпации и невправимым. Симптом "кашлевого толчка" отсутствует. При развитии кишечной непроходимости присоединяются схваткообразные боли в животе, рвота, задержка стула и газов. Флегмона грыжевого мешка проявляется отеком, гиперемией кожи и подкожной клетчатки в области грыжи, повышением температуры тела и симптомами системной воспалительной реакции.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика паховых и бедренных грыж в большинстве случаев основывается на клиническом осмотре и пальпации. Важно тщательно собрать анамнез и выявить характерные жалобы. При осмотре паховой области следует обратить внимание на наличие выпячивания, его размеры, консистенцию, вправимость и болезненность. Проведение пальцевого исследования наружного пахового кольца и бедренного треугольника позволяет определить грыжевые ворота. Проба Вальсальвы (натуживание или кашель) помогает выявить или увеличить грыжевое выпячивание.

В сомнительных случаях или при подозрении на скрытую грыжу применяются инструментальные методы диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей паховой области является доступным и информативным методом, позволяющим уточнить размеры грыжевых ворот и содержимое грыжевого мешка. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости используются в сложных диагностических случаях, при ожирении, рецидивных грыжах или для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Дифференциальная диагностика проводится с паховым лимфаденитом, новообразованиями, воспалительными процессами, варикозным расширением вен и другими состояниями.

Лечение заболевания

Основным методом лечения паховых и бедренных грыж является хирургическое вмешательство (герниопластика). Консервативное лечение в виде ношения бандажа допустимо только при абсолютных противопоказаниях к операции. Целью операции является устранение грыжевого выпячивания и укрепление брюшной стенки в области грыжевых ворот.

Существует несколько хирургических методов герниопластики:

• Открытая герниопластика с использованием местных тканей (аутопластика): методики Бассини, Шолдайса, Локвуда и другие. Операция Шолдайса считается предпочтительной среди аутопластических методов.
• Открытая герниопластика с использованием сетчатых имплантов (аллопластика): методика Лихтенштейна. Рекомендована для пожилых пациентов и при больших грыжах.
• Эндоскопическая герниопластика (видеоэндоскопические технологии): трансабдоминальная преперитонеальная пластика (ТАПП) и тотальная экстраперитонеальная пластика (ТЭП). Предпочтительна для молодых пациентов, при двусторонних грыжах и рецидивах.

При ущемленной грыже показано экстренное оперативное вмешательство. Операция выполняется под общей анестезией. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают со срединной лапаротомии. При нежизнеспособности ущемленного органа проводится его резекция. В ряде случаев при ущемленных грыжах от установки сетчатого импланта отказываются.

Выбор метода герниопластики зависит от характеристик пациента, типа грыжи, опыта хирурга и доступности технологий. В большинстве случаев предпочтение отдается герниопластике с использованием сетчатых имплантов в связи с более низким риском рецидивов.

Антибиотикопрофилактика при плановых операциях не является рутинной, но может быть рекомендована в хирургических отделениях с высокой частотой раневых инфекций или у пациентов с факторами риска. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится с учетом индивидуальных факторов риска, включая раннюю активизацию, компрессионный трикотаж и низкомолекулярные гепарины.

Медицинская реабилитация

Ранняя медицинская реабилитация после герниопластики включает активизацию пациента в первые сутки, обезболивание ненаркотическими анальгетиками и ношение суспензория для мужчин. Ограничение тяжелых физических нагрузок рекомендуется в течение 2-3 недель после операции. Сроки трудовой реабилитации индивидуальны и зависят от метода операции и состояния пациента. После операций по поводу ущемленных грыж реабилитация более продолжительная и может включать интенсивную терапию, наблюдение в ОРИТ и длительное ограничение физических нагрузок.

Профилактика Паховой и бедренной грыжи

Специфических методов профилактики паховых и бедренных грыж не существует. Для снижения риска рецидивов в послеоперационном периоде рекомендуется отказ от курения, ограничение тяжелого физического труда, профилактика и лечение хронических заболеваний легких, простатита и запоров. Диспансерное наблюдение показано не оперированным пациентам с грыжами и пациентам с рецидивными грыжами. Рекомендуется ежегодный осмотр хирургом в течение 3 лет после операции.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с паховыми и бедренными грыжами осуществляется в соответствии с порядками Минздрава РФ. Первичная помощь оказывается хирургами в поликлиниках. Специализированная помощь предоставляется в стационарных и амбулаторных условиях хирургических отделений медицинских организаций различных уровней. Сложные случаи рекомендуется лечить в специализированных центрах. Плановая госпитализация показана для неосложненных грыж, экстренная – для ущемленных. Критериями выписки являются активизация пациента и отсутствие послеоперационных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с паховыми и бедренными грыжами включают:

1. Назначение инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) при затруднении клинической диагностики.
2. Проведение профилактики тромбоэмболических осложнений с учетом факторов риска.
3. Выполнение оперативного лечения с использованием сетчатого импланта при отсутствии противопоказаний.
4. Выполнение экстренной операции при ущемлении грыжи.
5. Использование другого, ранее не применявшегося метода герниопластики при рецидивирующей грыже.