Падения у пациентов пожилого и старческого возраста клинические рекомендации

Введение

Падения в пожилом и старческом возрасте представляют собой серьезную медико-социальную проблему, являясь одним из ключевых гериатрических синдромов. Падение определяется как непреднамеренное перемещение тела в положение лежа на полу или иной низкой поверхности, не связанное с внешним воздействием, потерей сознания, судорогами или параличом. Этот синдром оказывает значительное влияние на качество жизни пожилых людей, приводя к травмам, ограничению мобильности, снижению функциональной независимости и увеличению риска смертности. Профилактика и своевременная диагностика падений являются приоритетными задачами в гериатрической практике.

Этиология и патогенез

Падения в пожилом возрасте являются мультифакторным состоянием, обусловленным сложным взаимодействием биологических, поведенческих, средовых и социально-экономических факторов. Внутренние факторы риска включают возрастные физиологические изменения, такие как снижение остроты зрения и слуха, нарушения проприоцепции и вестибулярного аппарата, уменьшение мышечной силы и замедление реакций. Хронические заболевания, в частности неврологические (деменция, болезнь Паркинсона, инсульт), сердечно-сосудистые (ортостатическая гипотензия, аритмии), эндокринные (гипогликемия, гипотиреоз), а также заболевания опорно-двигательного аппарата (остеопороз, саркопения, артриты) значительно повышают риск падений. Полипрагмазия и прием определенных лекарственных препаратов (бензодиазепины, антидепрессанты, антипсихотики, гипотензивные средства) также относятся к ятрогенным факторам риска.

Поведенческие факторы, такие как недостаточная физическая активность, злоупотребление алкоголем и курение, усугубляют риск падений. Внешние факторы связаны с окружающей средой и включают небезопасные условия проживания: скользкие полы, пороги, плохое освещение, неустойчивую мебель и отсутствие поручней. Социально-экономические факторы, такие как социальная изоляция и одинокое проживание, также вносят вклад в повышение риска падений. Патогенез падений сложен и включает взаимодействие вышеуказанных факторов, приводящих к нарушению равновесия, координации движений и способности адекватно реагировать на внешние условия.

Эпидемиология

Падения являются распространенной проблемой среди пожилых людей. Согласно оценкам, около трети лиц старше 65 лет имеют в анамнезе падения, причем половина из них падает повторно в течение года. Распространенность падений значительно выше среди лиц, проживающих в учреждениях долговременного ухода, по сравнению с проживающими дома. Падения являются ведущей причиной травм и смертности от травм в пожилом возрасте. Смертность, связанная с падениями, возрастает с увеличением возраста. Несмертельные травмы, такие как переломы бедра, предплечья и другие, существенно ухудшают качество жизни и прогноз для пожилых людей.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) падения кодируются в рубрике W00-W19 "Падения". Конкретные коды включают:

• W00 Падение на поверхности одного уровня, покрытой льдом или снегом.
• W01 Падение на поверхности одного уровня в результате поскальзывания, ложного шага или спотыкания.
• W02 Падение при катании на коньках, лыжах, роликовых коньках или роликовой доске.
• W03 Другое падение на поверхности одного уровня в результате столкновения с другим лицом или толчка.
• W04 Падение лица при переносе его другими лицами или при оказании ему поддержки другим лицом.
• W05 Падение, связанное с инвалидной коляской.
• W06 Падение, связанное с кроватью.
• W07 Падение, связанное со стулом.
• W08 Падение, связанное с другими предметами обстановки.
• W10 Падение на лестнице и ступенях или с лестницы и ступеней.
• W11 Падение на приставной лестнице и с нее.
• W17 Другое падение с одного уровня на другой.
• W18 Другие случаи падения на поверхности одного уровня.
• W19 Падение неуточненное.
• R29.6 Склонность к падению, не классифицированная в других рубриках (включая склонность к падению из-за старости или других неясных проблем со здоровьем).

Классификация заболевания или состояния

Падения классифицируются по различным критериям, включая факторы, спровоцировавшие падение, и наличие травм. В зависимости от причин выделяют:

• Случайные падения: связаны с внешними факторами, такими как неровности поверхности, препятствия или недооценка окружающей обстановки.
• Прогнозируемые падения: обусловлены известными факторами риска, которые могут быть выявлены при скрининговой оценке, например, нарушения равновесия, походки, зрения, слуха или когнитивных функций.
• Непрогнозируемые падения: вызваны неожиданными событиями, такими как синкопальные состояния, гипогликемия, острые сердечно-сосудистые или неврологические катастрофы, которые не могли быть предсказаны рутинными методами оценки риска.

По наличию и тяжести травм падения подразделяются на:

• Падения без травм: не сопровождаются какими-либо повреждениями.
• Падения с травмой: любое повреждение, вне зависимости от степени тяжести.
  • Падения с легким повреждением: требуют минимальной медицинской помощи (например, обработка ран, примочки).
  • Падения с повреждением средней степени тяжести: требуют более значительных вмешательств (например, наложение швов, бинтование).
  • Падения с тяжелой травмой: приводят к серьезным повреждениям, таким как переломы, черепно-мозговые травмы, повреждения внутренних органов, требующие хирургического вмешательства или интенсивной терапии. Смерть, связанная с падением, также относится к этой категории.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина падений может варьироваться в зависимости от причины и наличия травм. В некоторых случаях паттерн падения может указывать на возможную этиологию. Например:

• Падения по типу "обрушения" или коллапса: могут быть связаны с атоническими захватами, негативным миоклонусом, катаплексией или синкопальными состояниями (ортостатическая гипотензия, нарушения сердечного ритма).
• Падения тонического типа ("падать, как бревно"): могут указывать на прогрессирующий супрануклеарный паралич или таламические нарушения.
• Падения при изменении позы: характерны для болезни Паркинсона.
• Падения по типу спотыкания: могут быть связаны со слабостью разгибателей стопы или спастичностью.
• Падения после "замирания": наблюдаются при болезни Паркинсона или заболеваниях лобной доли.
• Падения без четкого паттерна: могут быть обусловлены дефицитом внимания или деменцией.

Помимо этого, клиническая картина определяется характером и тяжестью травм, полученных в результате падения (ссадины, ушибы, растяжения, переломы, гематомы).

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз "падение" устанавливается на основании анамнеза падения (независимо от наличия травмы) при исключении внешнего воздействия, потери сознания или эпилептического припадка как непосредственной причины. Диагностический процесс направлен на выявление факторов риска падений и причин, их вызвавших, для разработки индивидуального плана профилактики.

Этапы диагностики:

1. Скрининг риска падений: Проводится у всех пациентов пожилого и старческого возраста при обращении за медицинской помощью, как амбулаторно, так и стационарно. Используются простые опросники, например, вопрос об анамнезе падений за последний год, ощущение неустойчивости и страх падений. Положительный ответ на любой из этих вопросов требует углубленной оценки. Шкала Морсе используется для оценки риска падений у госпитализированных пациентов.
2. Сбор жалоб и анамнеза: Детализируется анамнез падений (количество, обстоятельства, место, время, симптомы до, во время и после падения, наличие травм, страх падений). Оценивается анамнез физической активности, питания, сопутствующих заболеваний, принимаемых лекарственных препаратов.
3. Физикальное обследование: Оценка состояния опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной системы, зрения и слуха. Обязательным является тест "Встань и иди" для оценки походки и равновесия. Измерение ортостатической реакции артериального давления для исключения ортостатической гипотензии.
4. Многофакторная оценка риска падений: Проводится у пациентов с высоким риском падений, особенно врачом-гериатром в рамках комплексной гериатрической оценки. Включает детализацию анамнеза, физическое обследование, оценку физического функционирования, когнитивных функций, питания, страха падений, концентрации витамина D, анализ медикаментов и оценку домашней обстановки.
5. Лабораторные и инструментальные исследования: Назначаются для выявления модифицируемых факторов риска и дифференциальной диагностики причин падений. Включают общий анализ крови (анемия), биохимический анализ крови (креатинин, СКФ, общий белок, альбумин, витамин D, электролиты, функция щитовидной железы), ЭКГ, при подозрении на синкопальные состояния – холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сонных артерий, при необходимости – нейровизуализация, консультации профильных специалистов (невролог, кардиолог, эндокринолог и др.).

Лечение заболевания

Лечение падений подразумевает комплексный подход, направленный на устранение модифицируемых факторов риска и предотвращение повторных падений. Индивидуальный план профилактики падений разрабатывается мультидисциплинарной командой и включает:

1. Немедикаментозные мероприятия:

   • Физическая активность: Регулярные физические упражнения, включающие силовые тренировки, аэробные нагрузки и упражнения на равновесие, не менее 150 минут в неделю.
   • Рациональное питание: Достаточное потребление белка и жидкости для профилактики мальнутриции, саркопении и дегидратации. При необходимости – нутритивная поддержка.
   • Организация безопасного быта: Устранение факторов риска в домашней обстановке (порогов, скользких поверхностей, плохого освещения), установка поручней, подбор устойчивой мебели, использование нескользящих напольных покрытий.
   • Подбор обуви: Использование устойчивой обуви на плоской подошве, избегание обуви на высоком каблуке, без задника или с изношенной подошвой. В ряде случаев – индивидуальные ортопедические стельки или ортопедическая обувь.
   • Коррекция сенсорных дефицитов: Обеспечение адекватной коррекции зрения и слуха (очки, слуховые аппараты).
   • Когнитивный тренинг: Для пациентов с когнитивными нарушениями.
   • Психологическая помощь: Для пациентов со страхом падений.
   • Использование средств защиты: Защита бедра (для проживающих в учреждениях долговременного ухода), ортопедические корсеты (при компрессионных переломах позвонков).

2. Медикаментозная коррекция:

   • Ревизия лекарственной терапии: Уменьшение полипрагмазии, отмена или замена препаратов, повышающих риск падений (бензодиазепины, антидепрессанты, антипсихотики, гипотензивные средства).
   • Коррекция дефицита витамина D: Назначение колекальциферола и препаратов кальция при выявленном дефиците витамина D.

3. Лечение сопутствующих заболеваний: Адекватная терапия сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмии), сахарного диабета, анемии, заболеваний щитовидной железы, болевого синдрома и других состояний, являющихся факторами риска падений. При артериальной гипертензии – контроль артериального давления с учетом риска ортостатической гипотензии, особенно у пациентов со старческой астенией. При сахарном диабете – избегать гипогликемии. При хроническом болевом синдроме – предпочтение нефармакологическим методам лечения, использование наименее инвазивных анальгетиков, ограничение НПВП и парацетамола.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация показана пациентам с анамнезом падений для восстановления функциональных возможностей, повышения уровня физической активности и снижения риска повторных падений. Реабилитационные мероприятия могут проводиться в условиях реабилитационных центров, гериатрических отделений и включают:

• Физическую терапию, направленную на восстановление силы, равновесия и координации.
• Эрготерапию для адаптации окружающей среды к потребностям пациента.
• Психологическую помощь для преодоления страха падений и повышения мотивации к реабилитации.
• Социальную адаптацию и обучение навыкам самообслуживания.
• Обеспечение вспомогательными средствами реабилитации.

Профилактика Падений у пациентов пожилого и старческого возраста

Профилактика падений является приоритетным направлением в гериатрии. Первичная профилактика направлена на предотвращение первых падений, вторичная – на предотвращение повторных падений у лиц с анамнезом падений. Меры профилактики включают:

• Образовательные программы: Индивидуальные и групповые занятия для пожилых людей и их родственников по вопросам профилактики падений, организации безопасного быта, физической активности и рационального питания.
• Регулярная физическая активность: Рекомендации по поддержанию достаточного уровня физической активности, включающей силовые тренировки, упражнения на равновесие и аэробные нагрузки.
• Организация безопасного быта: Рекомендации по созданию безопасной домашней среды.
• Коррекция факторов риска: Своевременное выявление и коррекция модифицируемых факторов риска падений (сенсорные дефициты, полипрагмазия, сопутствующие заболевания).
• Диспансерное наблюдение: Регулярное наблюдение за пациентами с высоким риском падений врачом-гериатром или терапевтом участковым для оценки динамики факторов риска и эффективности профилактических мероприятий.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с падениями и высоким риском падений включает:

• Внедрение регламентов по профилактике падений в медицинских организациях.
• Обеспечение безопасной среды в медицинских учреждениях.
• Информирование пациентов и посетителей о рисках падений и мерах профилактики.
• Своевременная консультация врача-травматолога-ортопеда при подозрении на перелом вследствие падения.
• Организация специализированной помощи пациентам с переломами проксимального отдела бедра, включая хирургическое лечение в течение 48 часов при отсутствии противопоказаний.
• Создание Служб профилактики повторных переломов для наблюдения за пациентами с низкоэнергетическими переломами и реализации мер по профилактике падений.
• Активное участие среднего медицинского персонала в профилактике падений и информировании пациентов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с падениями включают:

1. Опрос всех пациентов 60 лет и старше об анамнезе падений, неустойчивости при ходьбе и страхе падений.
2. Направление пациентов с выявленными гериатрическими синдромами, повышающими риск падений, к соответствующим специалистам.
3. Оценка ортостатической реакции артериального давления у пациентов 60 лет и старше.
4. Ежегодная оценка зрения и слуха у пациентов 60 лет и старше.
5. Оценка риска падений по шкале Морсе у госпитализированных пациентов 60 лет и старше.
6. Ежедневная оценка делирия по Шкале оценки спутанности сознания у госпитализированных пациентов 60 лет и старше в гериатрических отделениях и отделениях интенсивной терапии.
7. Предоставление всем пациентам 60 лет и старше рекомендаций по немедикаментозной профилактике падений.
8. Проведение общего анализа крови и оценка наличия анемии у всех пациентов 60 лет и старше с назначением лечения при выявлении анемии.
9. Проведение многофакторной оценки риска падений врачом-гериатром при комплексной гериатрической оценке.
10. Исследование концентрации витамина 25(ОН) D в сыворотке крови у пациентов 60 лет и старше с высоким риском падений.
11. Назначение колекальциферола пациентам 60 лет и старше с высоким риском падений и дефицитом витамина D.
12. Коррекция выявленных гериатрических синдромов – модифицируемых факторов риска падений.
13. Оценка риска падений в Службах профилактики повторных переломов.
14. Проведение обучения по профилактике падений в виде групповых и индивидуальных образовательных программ в Службах профилактики повторных переломов.
15. Предоставление рекомендаций по снижению риска падений пациентам с высоким риском падений в Службах профилактики повторных переломов.