Ожирение клинические рекомендации

Введение – Определение заболевания

Ожирение представляет собой хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме. Это состояние не только является эстетической проблемой, но и, что более важно, представляет серьезную угрозу для здоровья, значительно повышая риск развития ряда сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания. Ожирение рассматривается как важная медицинская и социальная проблема в современном мире, требующая комплексного подхода к диагностике, лечению и профилактике.

Этиология и патогенез

Ожирение – это многофакторное заболевание, в основе которого лежит дисбаланс между поступлением и расходованием энергии. Однако, помимо простого переедания, в развитии ожирения играют роль сложные нейрогуморальные механизмы и факторы внешней среды. Ключевыми факторами, способствующими развитию ожирения, являются высококалорийное питание и гиподинамия. Генетическая предрасположенность также играет значительную роль, определяя до 40-70% вариабельности индекса массы тела (ИМТ). Идентифицировано множество генов, влияющих на регуляцию аппетита, метаболизма и распределения жировой ткани.

Вместе с тем, стремительный рост распространенности ожирения в последние десятилетия обусловлен в большей степени изменениями в образе жизни и окружающей среде. Увеличение потребления обработанных продуктов с высокой калорийностью, увеличение размеров порций, нерегулярное питание, снижение физической активности, хронический стресс и расстройства пищевого поведения – все это способствует реализации генетической предрасположенности к ожирению.

Патогенез ожирения также включает нарушения в оси "кишечник-головной мозг", гормональные дисбалансы и изменения в кишечной микробиоте. Дисбиоз кишечника может приводить к бактериальной эндотоксемии и хроническому воспалению. В жировой ткани происходят структурные изменения, включая гипертрофию и гиперплазию адипоцитов, а также изменение секреторной функции, в частности, продукции адипокинов. Хроническое воспаление в жировой ткани играет ключевую роль в развитии инсулинорезистентности, которая является важным звеном патогенеза многих метаболических осложнений ожирения.

Эпидемиология

Ожирение является глобальной эпидемией, поражающей миллионы людей по всему миру, включая взрослых и детей. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2016 году более 1,9 миллиарда взрослых имели избыточный вес, из которых более 650 миллионов страдали ожирением. Распространенность ожирения продолжает расти. Прогнозы неутешительны: при сохранении текущих тенденций к 2030 году значительная часть населения мира будет иметь избыточный вес или ожирение.

В Российской Федерации проблема ожирения также весьма актуальна. Значительная доля населения имеет избыточную массу тела или ожирение. Особую тревогу вызывает рост распространенности ожирения среди детей и подростков, что свидетельствует о необходимости усиления профилактических мер с самого раннего возраста. Ожирение является значимым фактором инвалидизации и смертности, увеличивая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, некоторых видов рака и других серьезных патологий.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ожирение кодируется следующим образом:

• E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
• E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
• E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией
• E66.8 Другие формы ожирения
• E66.9 Ожирение неуточненное

Классификация заболевания или состояния

Ожирение классифицируют по различным критериям, включая этиологию, индекс массы тела (ИМТ) и стадию заболевания.

По этиологии выделяют:

1. Первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) ожирение: Наиболее распространенная форма, обусловленная сочетанием генетической предрасположенности и алиментарных факторов (избыточное питание).
2. Вторичное (симптоматическое) ожирение: Развивается как следствие других заболеваний или состояний:
   • Генетическое ожирение: Связано с установленными генетическими дефектами.
   • Церебральное ожирение: Возникает при поражениях головного мозга (опухоли, травмы, инфекции).
   • Эндокринное ожирение: Обусловлено эндокринными нарушениями (гипотиреоз, гипокортицизм и др.).
   • Ятрогенное ожирение: Развивается на фоне приема определенных лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, антидепрессанты и др.).

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997 г.):

Масса тела	ИМТ, кг/м²	Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела	<18,5	Низкий (повышен риск других заболеваний)
Нормальная масса тела	18,5-24,9	Обычный
Избыточная масса тела	25,0-29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30,0-34,9	Высокий
Ожирение II степени	35,0-39,9	Очень высокий
Ожирение III степени	≥40	Чрезвычайно высокий

Классификация ожирения по стадиям:

Диагноз	Антропометрические данные	Клинические данные
Избыточная масса тела	ИМТ ≥ 25,0-29.9 кг/м²	Нет осложнений, связанных с ожирением
Ожирение 0 стадии	ИМТ ≥ 30,0 кг/м²	Нет осложнений, связанных с ожирением
Ожирение 1 стадии	ИМТ ≥ 25,0 кг/м²	Имеется одно или несколько осложнений средней тяжести, связанных с ожирением (например, артериальная гипертензия, дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени).
Ожирение 2 стадии	ИМТ ≥ 25,0 кг/м²	Имеется одно или несколько тяжелых осложнений, связанных с ожирением (например, сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, синдром обструктивного апноэ сна).

Стадия ожирения определяется наличием и тяжестью сопутствующих заболеваний, что влияет на выбор тактики лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ожирения складываются из симптомов, связанных непосредственно с избыточной массой тела, и признаков коморбидных заболеваний. Пациенты могут предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, боли в суставах и спине, отеки нижних конечностей.

Симптомы, обусловленные сопутствующими заболеваниями, могут включать:

• Сердечно-сосудистые заболевания: повышение артериального давления, головные боли, боли в области сердца, отеки.
• Сахарный диабет 2 типа: жажда, учащенное мочеиспускание, слабость, кожный зуд.
• Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС): храп, остановки дыхания во сне, дневная сонливость, утренние головные боли.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта: изжога, отрыжка, боли в животе, дискомфорт в правом подреберье.
• Нарушения репродуктивной функции: нарушения менструального цикла у женщин, эректильная дисфункция у мужчин, бесплодие.

Необходимо отметить, что клиническая картина ожирения может быть разнообразной и зависит от степени ожирения, наличия и тяжести коморбидных заболеваний, а также индивидуальных особенностей пациента.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ожирения основывается на комплексной оценке антропометрических данных, анамнеза, физикального обследования и, при необходимости, дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Основные методы диагностики:

• Измерение индекса массы тела (ИМТ): Рассчитывается как отношение массы тела (в килограммах) к квадрату роста (в метрах). ИМТ ≥ 30 кг/м² является критерием диагностики ожирения. Для диагностики избыточной массы тела и ожирения рекомендуется измерение массы тела, роста и расчет ИМТ.
• Измерение окружности талии (ОТ): ОТ ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин является диагностическим критерием абдоминального ожирения, которое связано с повышенным риском метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендуется совместная оценка ИМТ и ОТ для более точной оценки рисков для здоровья.
• Сбор анамнеза: Важно уточнить длительность ожирения, особенности питания и образа жизни, наличие сопутствующих заболеваний, предыдущие попытки снижения веса, а также семейный анамнез ожирения и сопутствующих заболеваний.
• Физикальное обследование: Включает осмотр кожных покровов (наличие стрий, гиперпигментации, характер оволосения), измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Лабораторные диагностические исследования:

• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови: исследование уровня холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, глюкозы, гликированного гемоглобина, креатинина, мочевой кислоты, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина, общего кальция, альбумина.
• Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ): для исключения гипотиреоза.
• Исследование уровня пролактина: для исключения гиперпролактинемии.
• Тесты для исключения гиперкортицизма: исследование уровня свободного кортизола в моче, ночной подавляющий тест с дексаметазоном, исследование уровня свободного кортизола в слюне.
• Глюкозотолерантный тест (ОГТТ): при необходимости, для диагностики нарушений углеводного обмена.
• Исследование уровня общего и свободного тестостерона, ЛГ, ФСГ, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ): мужчинам при наличии жалоб на гипогонадизм.
• Исследование уровня паратгормона (ПТГ) и 25-OH витамина Д: пациентам с ИМТ > 40 кг/м².

Инструментальные диагностические исследования:

• УЗИ органов брюшной полости: для диагностики неалкогольной жировой болезни печени и желчнокаменной болезни.
• Кардиореспираторный мониторинг в ночные часы: при подозрении на СОАС.
• ЭКГ и/или эхокардиография: пациентам с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью.

Консультации специалистов:

• Врач-диетолог: для разработки индивидуального плана питания.
• Врач физической и реабилитационной медицины: для разработки программы физической активности.
• Врач-гинеколог (для женщин) или врач-уролог (для мужчин): при наличии нарушений репродуктивной функции.
• Врач-кардиолог: при артериальной гипертензии, дислипидемии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности.
• Врач-психиатр или врач-психотерапевт: для исключения расстройств пищевого поведения и психосоматических расстройств.
• Врач-гастроэнтеролог: при подозрении на неалкогольный стеатогепатит и другие заболевания ЖКТ.
• Врач-эндокринолог, врач-терапевт, врач-кардиолог, врач-диетолог, врач-психиатр: перед бариатрической операцией для исключения противопоказаний и подготовки к операции.

Лечение заболевания

Лечение ожирения должно быть комплексным и индивидуализированным, направленным на снижение массы тела, улучшение состояния здоровья и предотвращение развития осложнений.

Консервативное лечение:

1. Немедикаментозная терапия:

   • Диетотерапия: Гипокалорийная диета с дефицитом 500-700 ккал от физиологической потребности, сбалансированная по белкам, жирам и углеводам. На этапе поддержания веса – эукалорийная сбалансированная диета. Рекомендуется использование специализированных продуктов лечебного и диетического профилактического питания.
   • Физическая активность: Регулярные аэробные физические упражнения не менее 150 минут в неделю умеренной интенсивности или 75 минут в неделю высокой интенсивности. Рекомендуются программы физической реабилитации продолжительностью не менее 12 недель.
   • Поведенческая терапия: Индивидуальное или групповое терапевтическое обучение, направленное на изменение образа жизни и пищевых привычек.

2. Медикаментозная терапия: Назначается пациентам с ИМТ ≥ 30 кг/м² или ИМТ ≥ 27 кг/м² при наличии факторов риска или сопутствующих заболеваний, если немедикаментозные методы неэффективны. Оценка эффективности через 3 месяца.

   • Орлистат: Препарат периферического действия, ингибитор желудочно-кишечной липазы, препятствует всасыванию жиров.
   • Сибутрамин: Препарат центрального действия, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, снижает аппетит и увеличивает энергозатраты. Противопоказан при сердечно-сосудистых заболеваниях, неконтролируемой артериальной гипертензии.
   • Лираглутид и Семаглутид: Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), регулируют аппетит, усиливают чувство насыщения, замедляют опорожнение желудка. Семаглутид имеет доказанную эффективность в снижении сердечно-сосудистых рисков.
   • Комбинированный препарат Сибутрамин + Метформин: Комбинация препаратов центрального и периферического действия для лечения ожирения и улучшения углеводного обмена.

Хирургическое лечение (бариатрическая хирургия):

Рекомендуется пациентам с морбидным ожирением (ИМТ > 40 кг/м² или ИМТ > 35 кг/м² с тяжелыми сопутствующими заболеваниями) в возрасте 18-60 лет при неэффективности консервативных методов.

• Типы бариатрических операций:

  • Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка.
  • Лапароскопическая продольная резекция желудка (рукавная гастрэктомия).
  • Лапароскопическое гастрошунтирование.
  • Лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование.

• Противопоказания: Обострение язвенной болезни, беременность, онкологические заболевания, психические расстройства, тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов.

• Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение: Включают комплекс мероприятий по оптимизации состояния пациента, профилактике осложнений и долгосрочному наблюдению. Рекомендуется протокол ускоренного восстановления после хирургического вмешательства (ERAS).

Медицинская реабилитация

Специальные методы медицинской реабилитации для ожирения не предусмотрены. Однако, оптимизация двигательной активности и физическая реабилитация являются неотъемлемой частью комплексного лечения ожирения. Программы физической реабилитации направлены на увеличение расходов энергии и поддержание достигнутого снижения веса.

Профилактика Ожирения

Профилактика ожирения включает в себя поддержание здорового образа жизни, начиная с раннего возраста.

Основные направления профилактики:

• Здоровое питание: Сбалансированное питание с ограничением потребления высококалорийных продуктов, насыщенных жиров и простых углеводов. Увеличение потребления овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов и нежирных источников белка.
• Регулярная физическая активность: Поддержание достаточного уровня физической активности, включая аэробные упражнения, силовые тренировки и общую двигательную активность в повседневной жизни.
• Формирование здоровых пищевых привычек: Регулярное питание, отказ от перекусов между приемами пищи, контроль размера порций, осознанное питание.
• Снижение стресса и нормализация сна.
• Профилактические осмотры и консультации специалистов: Раннее выявление факторов риска ожирения и своевременное принятие мер по его предотвращению.

Диспансерное наблюдение:

Пациентам, достигшим снижения веса, рекомендуется диспансерное наблюдение для поддержания достигнутого результата. Оно включает регулярный контроль массы тела, поддержание физической активности, сбалансированное питание и консультации специалистов (эндокринолог, диетолог, психотерапевт).

После бариатрических операций необходимо постоянное диспансерное наблюдение, включающее консультации хирурга, эндокринолога, диетолога, психотерапевта, а также контроль лабораторных показателей и восполнение дефицита витаминов и микроэлементов.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ожирением может оказываться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Плановая госпитализация показана при прогрессирующем нарастании массы тела, ухудшении течения сопутствующих заболеваний, необходимости проведения бариатрических операций и при декомпенсации метаболических нарушений после бариатрических операций.

Критериями выписки из стационара являются снижение массы тела и улучшение течения сопутствующих заболеваний.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с ожирением включают:

1. Сбор анамнеза и жалоб в эндокринологии.
2. Визуальное исследование в эндокринологии.
3. Измерение антропометрических показателей (масса тела, рост, окружность талии, ИМТ).
4. Расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок.
5. Измерение АД на периферических артериях, ЧСС.
6. Биохимический анализ крови (холестерин, ЛПНП, АСТ, АЛТ, мочевая кислота).
7. Диагностика нарушений углеводного обмена (глюкоза крови, гликированный гемоглобин, ОГТТ при необходимости).
8. Обследование для исключения эндокринного генеза ожирения (ТТГ, пролактин, тесты на гиперкортицизм).
9. УЗИ органов брюшной полости (комплексное).
10. Кардиологическое обследование пациентов с АГ, ИБС, ХСН (ЭКГ и/или эхокардиография).
11. Терапевтическое обучение пациента, направленное на изменение образа жизни.
12. Измерение массы тела в динамике.
13. Назначение лекарственных средств для терапии ожирения или избыточной массы тела при наличии показаний.