Ожирение у детей клинические рекомендации

Введение

Детское ожирение представляет собой актуальную медико-социальную проблему, характеризующуюся избыточным накоплением жировой ткани в организме ребенка. Это гетерогенное состояние, в основе которого лежат как наследственные, так и приобретенные факторы. В современном мире детское ожирение приобретает характер неинфекционной эпидемии, требующей комплексного подхода к диагностике, лечению и профилактике для предотвращения серьезных последствий для здоровья в детском и взрослом возрасте.

Этиология и патогенез

Этиология детского ожирения многофакторна и включает сложное взаимодействие генетических и негенетических факторов. Конституционально-экзогенное или простое ожирение, наиболее распространенная форма, развивается на фоне наследственной предрасположенности в сочетании с избыточным потреблением калорий и недостаточной физической активностью. Генетические исследования выявили множество генов, ассоциированных с риском развития ожирения, однако вклад каждого отдельного гена, как правило, невелик.

Среди негенетических факторов ключевую роль играют образ жизни и пищевые привычки. Несбалансированное питание с преобладанием высококалорийной пищи, дефицит физической активности, нарушение режима сна и питания, а также психоэмоциональные факторы, такие как стресс и эмоциональное переедание, существенно повышают риск развития ожирения у детей. Вклад социальных факторов, таких как агрессивная реклама нездоровой пищи, также нельзя недооценивать.

Реже ожирение у детей может быть обусловлено моногенными мутациями, синдромальными заболеваниями, ятрогенным воздействием лекарственных препаратов (например, глюкокортикостероидов) или органическими поражениями центральной нервной системы, в частности гипоталамуса.

Эпидемиология

Эпидемиология детского ожирения демонстрирует неуклонный рост распространенности заболевания во всем мире. За последние десятилетия наблюдается значительное увеличение числа детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением, что свидетельствует об эпидемическом характере проблемы. Особую тревогу вызывает рост заболеваемости среди детей младшего возраста, включая дошкольников.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество детей с ожирением в мире достигло миллионов, и эта цифра продолжает расти. Национальные исследования в Российской Федерации также подтверждают тенденцию к увеличению распространенности детского ожирения, при этом отмечается рост доли детей раннего и дошкольного возраста среди заболевших. Исследования, проведенные в Москве в рамках инициативы ВОЗ COSI, выявили высокую распространенность избыточной массы тела и ожирения среди детей младшего школьного возраста. Эти данные подчеркивают актуальность проблемы детского ожирения в России и необходимость принятия комплексных мер для борьбы с ней.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ожирение у детей кодируется следующими рубриками:

• E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
• E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
• E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождающаяся альвеолярной гиповентиляцией
• E66.8 Другие формы ожирения
• E66.9 Ожирение неуточненное
• E67.8 Другие уточненные формы избыточности питания

Примеры кодирования:

• (Е66.0) Конституционально-экзогенное ожирение III степени. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе.
• (Е89.3) Краниофарингиома, состояние после удаления. Гипоталамическое морбидное ожирение. Гипопитуитаризм.
• (Е66.8) Моногенное ожирение, обусловленное дефицитом проопиомеланокортина II степени. Вторичная надпочечниковая недостаточность.
• (Е67.8) Синдром Прадера-Вилли: ожирение III степени, задержка психомоторного развития. Дислипидемия.

Классификация заболевания

Классификация детского ожирения может быть проведена по различным критериям, включая этиологию, наличие осложнений и степень выраженности.

По этиологии выделяют:

1. Простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) ожирение: обусловлено избыточным поступлением калорий на фоне гиподинамии и наследственной предрасположенности.
2. Гипоталамическое ожирение: связано с поражением гипоталамуса (опухоли, травмы, лучевая терапия).
3. Эндокринное ожирение: развивается при нейроэндокринных заболеваниях (гипотиреоз, гиперкортицизм).
4. Ятрогенное ожирение: вызвано длительным приемом лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, антидепрессанты).
5. Моногенное ожирение: обусловлено мутациями в генах, регулирующих аппетит и энергетический обмен (лептин, рецептор лептина, меланокортиновые рецепторы).
6. Синдромальное ожирение: является компонентом генетических синдромов (Прадера-Вилли, Барде-Бидля, синдром хрупкой Х-хромосомы).

По наличию осложнений и коморбидных состояний:

• Нарушения углеводного обмена (инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа).
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).
• Дислипидемия.
• Артериальная гипертензия.
• Нарушения полового развития (задержка или преждевременное половое созревание).
• Синдром гиперандрогении у девочек.
• Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).
• Заболевания опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит).
• Желчнокаменная болезнь.

По степени ожирения, оцениваемой по SDS ИМТ (Standard Deviation Score Индекса Массы Тела):

• I степень: SDS ИМТ 2.0 – 2.5
• II степень: SDS ИМТ 2.6 – 3.0
• III степень: SDS ИМТ 3.1 – 3.9
• Морбидное ожирение: SDS ИМТ ≥ 4.0

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина детского ожирения варьирует в зависимости от этиопатогенетической формы.

Простое ожирение характеризуется постепенным началом, чаще после 5 лет или в пубертатном периоде. Темпы роста обычно хорошие или ускоренные. Стрии, фолликулярный кератоз, acanthosis nigricans, артериальная гипертензия и другие симптомы могут присутствовать, но не всегда коррелируют со степенью ожирения. Часто отмечается семейный анамнез ожирения.

Гипоталамическое ожирение отличается быстрым прогрессированием, часто развивается после оперативного вмешательства или лучевой терапии. Могут наблюдаться неврологические симптомы, нарушения сна и поведения.

Моногенные формы ожирения дебютируют в первые месяцы или годы жизни, характеризуются выраженной полифагией.

Синдромальные формы ожирения также начинаются рано и быстро прогрессируют. Для большинства синдромов характерна задержка психомоторного развития, дисморфические признаки и органоспецифические аномалии. Примерами являются синдром Прадера-Вилли (СПВ) и синдром Барде-Бидля (СББ), каждый из которых имеет свои специфические клинические проявления. СПВ, например, характеризуется неонатальной гипотонией, гипофагией в младенчестве с последующей гиперфагией и морбидным ожирением с 2 лет, задержкой развития и характерными фенотипическими признаками. СББ включает ожирение, пигментный ретинит, полидактилию, умственную отсталость, гипогонадизм и почечную патологию.

Диагностика заболевания

Диагностика детского ожирения включает комплексный подход, направленный на установление диагноза, определение степени ожирения, выявление этиологических факторов и оценку осложнений.

Основным диагностическим критерием является определение SDS ИМТ. Ожирение диагностируется при SDS ИМТ ≥ +2.0, избыточная масса тела при SDS ИМТ от +1.0 до +2.0. Нормальная масса тела соответствует SDS ИМТ в пределах ± 1.0. Для оценки используются росто-весовые таблицы и программные средства ВОЗ (Anthro, AnthroPlus).

Ключевые этапы диагностики:

1. Сбор анамнеза: вес при рождении, возраст дебюта ожирения, психомоторное развитие, семейный анамнез ожирения, сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, динамика роста и веса, наличие неврологических жалоб, храпа, остановок дыхания во сне.
2. Физикальное обследование:
   • Измерение роста, веса, окружности талии, расчет SDS ИМТ.
   • Оценка характера распределения жировой клетчатки.
   • Измерение артериального давления с оценкой по перцентильным таблицам.
   • Оценка наличия стрий, фолликулярного кератоза, acanthosis nigricans, андрогензависимой дермопатии.
   • Оценка стадии полового развития по Таннеру.
   • Выявление фенотипических особенностей, характерных для генетических синдромов.
3. Лабораторные исследования:
   • Биохимический анализ крови (липидный профиль, АЛТ, АСТ) для скрининга дислипидемии и НАЖБП.
   • Глюкозотолерантный тест (ОГТТ) для детей старше 10 лет (или младше при факторах риска) для выявления нарушений углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет).
4. Инструментальные исследования:
   • УЗИ органов брюшной полости для скрининга НАЖБП и желчнокаменной болезни.
   • Ночная полисомнография или кардиореспираторное мониторирование при подозрении на СОАС (храп, дневная сонливость, остановки дыхания во сне).
5. Дополнительные исследования (по показаниям):
   • Оценка фактического питания (24-часовое воспроизведение питания, пищевой дневник).
   • Гормональные исследования (ТТГ, СТ4, кортизол, АКТГ, лептин, паратгормон, инсулин, половые гормоны) при подозрении на эндокринные, моногенные или синдромальные формы ожирения.
   • МРТ головного мозга при подозрении на гипоталамическое ожирение.
   • Молекулярно-генетические и цитогенетические исследования при подозрении на моногенные и синдромальные формы ожирения.
   • Биоимпедансометрия для оценки композиционного состава тела.
   • Непрямая респираторная калориметрия для определения основного обмена.
   • Консультации узких специалистов (кардиолог, гинеколог, офтальмолог, психолог, сомнолог, диетолог и др.) при наличии сопутствующих заболеваний.
   • Оценка инсулинорезистентности (по индексу Matsuda) по строгим показаниям.

Лечение заболевания

Лечение детского ожирения является комплексным и длительным процессом, направленным на изменение образа жизни, снижение веса и предотвращение осложнений. В основе терапии лежат немедикаментозные методы, включая диетотерапию, повышение физической активности и коррекцию пищевого поведения. Медикаментозное и хирургическое лечение применяются по строгим показаниям при неэффективности консервативных мер.

1. Диетотерапия:

• Формирование и поддержание норм рационального питания с учетом возраста и индивидуальных потребностей.
• Нормокалорийный рацион по возрасту с достаточным количеством белка, углеводов, витаминов и микроэлементов.
• Ограничение потребления сладких напитков (газированные напитки, соки, компоты).
• Ограничение сладких фруктов до 1 порции в день.
• Регулярное питание (не менее 4 раз в день), обязательный завтрак.
• Исключение сладких молочных продуктов.
• Контроль размера порций. Использование "тарелки питания" для визуализации размера порции.
• Обогащение рациона овощами (300-400 г в день), пищевыми волокнами, цельнозерновыми продуктами.
• Медленное питание, исключение приема пищи перед экраном телевизора или компьютера.

2. Физические нагрузки и профилактика гиподинамии:

• Ежедневная физическая активность умеренной и высокой интенсивности не менее 60 минут для детей 6-17 лет.
• Включение физических нагрузок высокой интенсивности не менее 3 раз в неделю.
• Для детей 1-4 лет – не менее 180 минут двигательной активности любой интенсивности в день.
• Сокращение времени, проводимого перед экраном телевизора, компьютера до 2 часов в день или менее.
• Нормализация режима сна (9-11 часов для младших школьников, 8-10 часов для подростков).

3. Медикаментозная терапия (с 12 лет при неэффективности изменения образа жизни в течение года):

• Лираглутид: аналог глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), способствует снижению аппетита и массы тела. Вводится подкожно 1 раз в сутки.
• Орлистат: ингибитор желудочной и панкреатической липаз, уменьшает всасывание жиров в кишечнике. Принимается перед основными приемами пищи.
• Метформин: не рекомендован для лечения ожирения без осложнений, но может быть использован при синдроме поликистозных яичников (СПЯ) у девочек-подростков с ожирением.
• Соматропин: рекомендован для лечения детей с синдромом Прадера-Вилли для улучшения состава тела.

4. Хирургическое лечение (бариатрическая хирургия):

• Рассматривается для подростков с морбидным ожирением (ИМТ > 35 кг/м² с осложнениями или ИМТ > 40 кг/м²).
• При неэффективности консервативных методов лечения в течение 6 месяцев в специализированных центрах.
• При завершенном или близком к завершению физическом развитии.
• При отсутствии психических заболеваний, препятствующих послеоперационному соблюдению рекомендаций.
• Типы операций: продольная резекция желудка (ПРЖ), гастрошунтирование (ГШ). ПРЖ является предпочтительной операцией в подростковом возрасте.
• Требует долгосрочного диспансерного наблюдения и мониторинга витаминов и микроэлементов.

Медицинская реабилитация

Специфические методы медицинской реабилитации при детском ожирении не разработаны. Основным направлением является долгосрочная поддержка изменения образа жизни, включая диетотерапию, физическую активность и психологическую помощь для поддержания мотивации и приверженности лечению. Санаторно-курортное лечение может быть рассмотрено для общеукрепляющего воздействия и улучшения общего состояния здоровья, но не является специфическим методом реабилитации ожирения у детей.

Профилактика Ожирения у детей

Профилактика детского ожирения начинается с раннего возраста и включает комплекс мер, направленных на формирование здорового образа жизни.

Основные направления профилактики:

• Пропаганда грудного вскармливания.
• Рациональное питание детей с раннего возраста, ограничение потребления сахара и сладких напитков.
• Достаточная физическая активность с первых лет жизни.
• Ограничение времени, проводимого перед экранами гаджетов.
• Нормализация режима сна.
• Активное выявление детей с избыточной массой тела в возрасте от 2 до 9 лет.
• Организация "школ для пациентов" с избыточной массой тела и ожирением, а также для их родителей.
• Диспансерное наблюдение детей с избыточной массой тела и ожирением врачом-педиатром или детским эндокринологом с контролем антропометрических показателей, ИМТ и фактического питания.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Плановая госпитализация:
  • Комплексный скрининг осложнений, когда амбулаторное обследование затруднено.
  • Комплексное лечение с проведением "школы для пациентов" в условиях дневного стационара, если амбулаторное лечение невозможно.
  • Планирование хирургического лечения ожирения.
• Экстренная госпитализация: не предусмотрена для самого ожирения, но может потребоваться при неотложных состояниях, связанных с осложнениями (гипертонический криз, острый живот при ЖКБ, апноэ).

Показания к выписке:

• Завершение запланированного обследования или лечения.
• Купирование жизнеугрожающего состояния (при экстренной госпитализации по поводу осложнений).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при детском ожирении включают:

1. Назначение первичного приема (осмотра, консультации) врача – детского эндокринолога.
2. Назначение исследования уровня глюкозы в крови и/или проведение глюкозотолерантного теста.
3. Выполнение биохимического анализа крови (липидный профиль, АЛТ, АСТ).
4. Выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное).
5. Назначение лечения орлистатом или лираглутидом (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).