Отморожение и гипотермия клинические рекомендации

Введение

Холодовая травма представляет собой повреждение тканей и органов, вызванное воздействием низких температур. Она охватывает широкий спектр состояний, от общего переохлаждения организма, известного как гипотермия, до локальных повреждений, таких как отморожение. В медицинской практике крайне важно различать и своевременно диагностировать эти состояния, поскольку они требуют различных подходов к лечению и реабилитации. Данный материал предназначен для медицинских работников и призван предоставить исчерпывающую информацию о холодовой травме, включая определение, этиологию, патогенез, эпидемиологию, классификацию, клиническую картину, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию и профилактику. Эффективное оказание медицинской помощи при отморожении и гипотермии напрямую зависит от своевременной диагностики и адекватного лечения, что подчеркивает актуальность представленной информации.

Этиология и патогенез

Гипотермия, или общее переохлаждение, развивается в результате воздействия низких температур на всю поверхность тела, приводя к снижению температуры внутренних органов ниже +35°C. Этиология гипотермии разнообразна и включает как случайное воздействие холода в неблагоприятных условиях окружающей среды (первичная гипотермия), так и осложнения других патологических процессов (вторичная гипотермия). К контролируемым причинам гипотермии относится терапевтическая гипотермия, используемая в медицинских целях для защиты органов от ишемического повреждения. Патогенез гипотермии заключается в нарушении механизмов терморегуляции организма, приводящем к снижению метаболических процессов, дисфункции центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Отморожение, или локальное холодовое поражение, возникает в результате местного воздействия низких температур. Этиология отморожений зависит от условий охлаждения и может быть вызвано сухим холодным воздухом, контактом с охлажденными предметами, длительным периодическим охлаждением во влажной среде (траншейная стопа) или погружением в холодную воду (иммерсионная стопа). Патогенез отморожений сложен и включает как прямое повреждающее действие холода на клетки, так и ишемию тканей, вызванную спазмом сосудов, нарушением микроциркуляции, тромбозом и реперфузионным синдромом при согревании. Важную роль играют нарушения реологических свойств крови и водно-солевого обмена.

Эпидемиология

Холодовая травма является значимой медицинской проблемой как в военное, так и в мирное время. В периоды военных конфликтов эпидемиология отморожений характеризуется массовым характером, особенно в условиях сырой и ветреной погоды. В мирное время, несмотря на меньшие масштабы, холодовая травма остается актуальной из-за природных катаклизмов, техногенных катастроф и распространения экстремального туризма. Эпидемиология гипотермии показывает, что первичная гипотермия чаще поражает молодых мужчин и детей, в то время как вторичная гипотермия более распространена среди пожилых людей. В Российской Федерации, особенно в Сибири, на Дальнем Востоке и в Северных регионах, частота отморожений значительно выше, чем в среднем по стране. Статистика Росстата свидетельствует о ежегодном обращении за медицинской помощью десятков тысяч пострадавших с отморожениями, включая значительное число детей. Летальность при тяжелой гипотермии остается высокой и может достигать 80%, завися от различных факторов, включая возраст и своевременность лечения. Характерной особенностью эпидемиологии отморожений является их частое сочетание со злоупотреблением алкоголем и асоциальным образом жизни пострадавших.

МКБ

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), холодовая травма кодируется следующим образом:

• T33-T35 Отморожение
  • T33 Поверхностное отморожение (с указанием локализации: голова, шея, грудная клетка, живот, спина, таз, рука, запястье и кисть, бедро, колено и голень, голеностопный сустав и стопа, другая и неуточненная локализация)
  • T34 Отморожение с некрозом тканей (с указанием локализации: голова, шея, грудная клетка, живот, спина, таз, рука, запястье и кисть, бедро, колено и голень, голеностопный сустав и стопа, другая и неуточненная локализация)
  • T35 Отморожение, захватывающее несколько областей тела, и неуточненное отморожение (поверхностное, с некрозом тканей, неуточненное)
• T68 Гипотермия (Исключает отморожение, гипотермию, сопровождающую анестезию или новорожденных)
• T69 Другие эффекты воздействия низкой температуры
  • T69.0 Траншейная рука и стопа/ Иммерсионная рука и нога
  • T69.1 Ознобление
  • T69.8 Другие уточненные эффекты воздействия низкой температуры
  • T69.9 Эффект воздействия низкой температуры неуточненный
• T95 Последствия термических, химических ожогов и отморожений
  • T95.0-T95.9 Последствия термического и химического ожога и отморожения (с указанием локализации: голова и шея, туловище, верхняя конечность, нижняя конечность, другие уточненные, неуточненные)

Классификация заболевания

Классификация холодовой травмы учитывает различные аспекты течения заболевания:

• По времени возникновения патологических процессов:

  • Сверхострый (замерзание/первичный крионекроз)
  • Острый (общее охлаждение/обычные отморожения)
  • Подострый (общее охлаждение при защите тела/траншейная стопа, иммерсионная стопа)
  • Хронический (незначительное снижение температуры тела/ознобление, нейроваскулит)

• По периодам течения общей гипотермии:

  • Период компенсации (адаптации)
  • Период декомпенсации (дезадаптации)
  • Ближайший, постгипотермический (астенический, энцефалопатический)
  • Восстановительный
  • Период отдаленных последствий

• По периодам течения местной холодовой травмы (отморожений):

  • Дореактивный (скрытый, гипотермии)
  • Ранний реактивный
  • Поздний реактивный
  • Восстановительный (гранулирования, эпителизации и рубцевания)
  • Период отдаленных последствий

• По степени тяжести общей гипотермии:

  • I степень – легкая (адинамическая)
  • II степень – средней тяжести (сопорозная или ступорозная)
  • III степень – тяжелая (судорожная или коматозная)
  • IV степень – крайне тяжелая (клиническая смерть)

• По степени тяжести местной холодовой травмы (глубине поражения тканей):

  • I степень – поражение эпидермиса
  • II степень – некроз всех слоев эпителия до сосочкового слоя дермы
  • III степень – некроз всех слоев кожи до подкожной клетчатки
  • IV степень – некроз всех тканей, включая кость (субфасциальное поражение)

• По площади поражения: в процентах от общей поверхности тела или в квадратных сантиметрах.

• По тяжести с учетом сроков восстановления трудоспособности: легкие, средней тяжести, тяжелые.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина отморожений варьируется в зависимости от глубины поражения и периода течения. В дореактивном периоде преобладают субъективные ощущения холода, покалывания, жжения, сменяющиеся потерей чувствительности и побледнением кожи. В реактивном периоде, после согревания, развивается клиническая картина некроза и реактивного воспаления. Различают степени отморожения по выраженности гиперемии, отека, наличию и характеру пузырей и некроза тканей.

Клиническая картина общего переохлаждения характеризуется стадийностью. Сначала возникает дрожь, затем сонливость, спутанность сознания, раздражительность, вплоть до комы. Наблюдается замедление дыхания и сердечного ритма, снижение артериального давления. Клиническая симптоматика зависит от степени тяжести гипотермии и требует тщательной оценки для определения тактики лечения.

Диагностика заболевания

Диагностика холодовой травмы основывается на анамнезе, жалобах пациента и данных физикального обследования. Для уточнения тяжести состояния, глубины поражения и выявления осложнений используются лабораторные и инструментальные методы исследования. Диагностика гипотермии включает измерение внутренней температуры тела, оценку степени тяжести по клиническим признакам. Диагностика отморожений основывается на визуальном осмотре и оценке глубины поражения, а также на дополнительных клинических пробах.

Методы диагностики холодовой травмы:

• Сбор анамнеза и жалоб: выявление факторов риска, обстоятельств травмы, субъективных ощущений. Оценка болевого синдрома по ВАШ и шкалам боли для детей.
• Физикальное обследование:
  • Оценка общего состояния и сопутствующей патологии.
  • Измерение внутренней температуры тела (ректально, в слуховом проходе, пищеводе, мочевом пузыре).
  • Определение степени тяжести гипотермии и глубины отморожения по клиническим признакам.
  • Дополнительные клинические пробы (спиртовая проба, проба Бильрота) для оценки глубины отморожений.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови и мочи.
  • Биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, калий, КФК, АЛТ, АСТ).
  • Кислотно-основное состояние и газы крови.
  • Коагулограмма.
  • Микробиологическое исследование раневого отделяемого и крови (при подозрении на инфекцию).
  • Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала (после ампутации).
• Инструментальные исследования:
  • Электрокардиограмма (ЭКГ).
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Мониторинг жизненных функций и параметров (температура, ЧСС, АД, ЧД, SpO2, диурез).
  • Электроэнцефалография (ЭЭГ) для определения смерти мозга (при гипотермии выше 32°С).
  • Дополнительные методы (при возможности): рентгенография мягких тканей/костей, тепловизорное определение глубины отморожений, сцинтиграфия костей, дуплексное сканирование сосудов, ОФЭКТ/КТ.
• Консультации смежных специалистов при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Лечение заболевания

Лечение холодовой травмы комплексное и определяется периодом, тяжестью травмы, общим состоянием пациента, распространенностью и глубиной повреждения тканей. Лечение гипотермии включает согревание пациента и поддержание жизненно важных функций. Лечение отморожений направлено на восстановление кровообращения, предотвращение некроза тканей и инфекционных осложнений, а также на заживление ран и реабилитацию.

Основные принципы лечения холодовой травмы:

• Устранение гипотермии и нормализация функций жизненно важных систем.
• Согревание пациента (пассивное и активное наружное, активное внутреннее, экстракорпоральное согревание крови в тяжелых случаях).
• Восстановление кровообращения в пораженных областях.
• Профилактика и лечение местных и общих осложнений.
• Обезболивание и противовоспалительная терапия (анальгетики, НПВП, регионарные блокады).
• Антитромботическая терапия (гепарины, антиагреганты).
• Антибактериальная терапия (при инфекционных осложнениях).
• Местное лечение отморожений (туалет раны, повязки с антисептиками и ранозаживляющими средствами, физиотерапия, хирургическое лечение: некротомия, некрэктомия, ампутация, пластические операции).
• Инфузионная терапия (теплые растворы, восполнение ОЦК и электролитного баланса).
• Нутритивная поддержка.
• Симптоматическая терапия и органопротекция.
• Профилактика столбняка.

Не рекомендуется рутинное применение: декстрана, простагландинов, внутриартериального введения препаратов, тромболитической терапии, симпатэктомии, кортикостероидов, СВЧ-нагрева, гипербарической оксигенации.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при холодовой травме является неотъемлемой частью комплексного лечения и направлена на максимальное восстановление функций и социальной адаптации пациента. Реабилитация включает несколько этапов:

• Ранняя реабилитация (в стационаре): лечение осложнений, обезболивание, психологическая поддержка, статическая и кинезиотерапия, физиотерапия.
• Поздняя реабилитация (амбулаторно, санаторно-курортное лечение): продолжение лечения последствий холодовой травмы, психологическая реабилитация, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, профилактика и лечение рубцов, протезирование и ортезирование (при необходимости).
• Хирургическая реабилитация: реконструктивно-пластические операции для улучшения функции конечностей и устранения косметических дефектов.

Профилактика Отморожения Гипотермии

Профилактика холодовой травмы является наиболее эффективным способом предотвращения заболевания. Основные меры профилактики включают:

• Избегание длительного пребывания на холоде, особенно в ветреную и влажную погоду.
• Адекватное утепление (многослойная одежда, теплая обувь, варежки, шапка, шарф).
• Исключение употребления алкоголя и курения на холоде.
• Поддержание нормального питания и водного баланса.
• Избегание переутомления и переохлаждения.
• Использование защитных кремов для кожи.
• Своевременное обращение за медицинской помощью при первых признаках переохлаждения или отморожения.
• Информирование населения о мерах профилактики холодовой травмы.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при холодовой травме осуществляется на различных уровнях, от первичной медико-санитарной помощи до специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. Первичная помощь оказывается фельдшерами, врачами общей практики и специалистами в амбулаторных условиях. Специализированная помощь оказывается в хирургических, травматологических или ожоговых отделениях медицинских организаций, а также в отделениях реанимации и интенсивной терапии в тяжелых случаях. Скорая медицинская помощь обеспечивает эвакуацию пострадавших в медицинские организации. Маршрутизация пациентов осуществляется в соответствии с утвержденными порядками оказания медицинской помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при холодовой травме включают:

• Наложение теплоизолирующих повязок в дореактивном периоде отморожения.
• Измерение базальной температуры тела при подозрении на гипотермию.
• Проведение согревания пострадавшего с гипотермией.
• Выполнение хирургической обработки раны при отморожениях.
• Проведение хирургического вмешательства при отморожениях (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).
• Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов после обработки раны.

Соблюдение указанных критериев позволяет обеспечить качественное и своевременное оказание медицинской помощи пострадавшим от холодовой травмы, снизить риск осложнений и улучшить прогноз заболевания.