Открытая рана запястья и кисти клинические рекомендации

Введение

Открытая рана запястья и кисти представляет собой нарушение целостности кожного покрова и подлежащих тканей, расположенное в области запястья или кисти. Данное повреждение возникает в результате механического воздействия, приводящего к нарушению анатомической непрерывности кожи и подкожной клетчатки на всю глубину. В рамках данной статьи рассматриваются изолированные или множественные механические повреждения, не сопровождающиеся значимыми повреждениями более глубоких структур, таких как мышцы, сухожилия, нервы и сосуды. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой травм кисти, составляющих значительную долю в общей структуре повреждений опорно-двигательного аппарата, особенно среди трудоспособного населения. Своевременная и адекватная медицинская помощь при открытых ранах запястья и кисти играет ключевую роль в предотвращении осложнений, таких как инфекция и ограничение функции, и способствует скорейшему восстановлению пациента.

Этиология и патогенез

Открытые раны запястья и кисти, как правило, возникают в результате воздействия различных механических факторов. Взрослые чаще всего получают такие травмы в быту и на производстве, при контакте с режущими, колющими инструментами и механизмами. Среди детей преобладают бытовые травмы, в частности, прищемление дверью, а также повреждения, полученные во время игр и занятий спортом.

Патогенез раневого процесса при открытых ранах запястья и кисти аналогичен течению заживления ран любой локализации и включает три последовательные фазы:

1. Фаза воспаления (1-5 сутки): Начинается с сосудистых изменений, характеризующихся нарушением микроциркуляции, отеком, экссудацией и лейкоцитарной инфильтрацией. В дальнейшем наступает период очищения раны от некротических тканей, обусловленный фагоцитозом и действием протеолитических ферментов.
2. Фаза регенерации (6-14 сутки): Характеризуется интенсивным ростом сосудов и грануляционной ткани. Улучшается кровоснабжение, уменьшается гипоксия, стихает воспалительная реакция, происходит заполнение раневого дефекта грануляциями.
3. Фаза рубцевания и эпителизации (с 15 суток до 6 месяцев и более): Начинается с краев раны и постепенно приводит к закрытию дефекта эпителием. Одновременно происходит созревание соединительной ткани и формирование рубца. Продолжительность этой фазы зависит от глубины и характера повреждения, а также индивидуальных особенностей организма.

Заживление ран может происходить тремя путями:

• Первичное натяжение: Характерно для асептических, операционных ран или поверхностных ран с ровными краями. Заживление происходит быстро, с минимальным рубцеванием и без осложнений.
• Вторичное натяжение: Наблюдается при инфицированных ранах, значительном дефекте тканей, зиянии краев. Процесс заживления более длительный, с образованием грануляционной ткани и выраженным рубцом.
• Под струпом: Возникает при незначительных поверхностных повреждениях, таких как ссадины и царапины. На поверхности раны образуется защитная корка (струп), под которой происходит регенерация эпидермиса.

Эпидемиология

Открытые раны запястья и кисти являются распространенной травмой, особенно в практике хирургов кисти. Статистические данные указывают, что среди пациентов, обращающихся за специализированной помощью по поводу травм кисти, открытые раны составляют значительную долю. Чаще травмируются мужчины трудоспособного возраста. Дети, хотя и подвержены травмам, реже страдают от открытых ран запястья и кисти по сравнению со взрослыми. Систематизированные эпидемиологические исследования по данной проблеме ограничены, что затрудняет обобщение данных и оценку распространенности в различных популяциях.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) открытые раны запястья и кисти кодируются следующим образом:

• S61.0 Открытая рана пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки
• S61.1 Открытая рана пальца(ев) кисти с повреждением ногтевой пластинки
• S61.7 Множественные открытые раны запястья и кисти
• S61.8 Открытая рана других частей запястья и кисти
• S61.9 Открытая рана неуточненной части запястья и кисти
• T01.2 Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности(ей)
• T92.0 Последствия открытого ранения верхней конечности

Важно отметить, что данная классификация не включает нетравматические поражения запястья и кисти, последствия открытых ранений, ятрогенные раны и другие специфические травмы, требующие отдельного кодирования.

Классификация заболевания или состояния

Классификация открытых ран запястья и кисти основывается на различных критериях, позволяющих определить характер и тяжесть повреждения:

По механизму и энергии ранения:

• Низкоэнергетические ранения:

  • Резаные раны: Наносятся острыми предметами (нож, стекло).
  • Колотые раны: Наносятся узкими колющими предметами (шило, игла).
  • Ушибленные раны: Возникают при ударе тупым предметом, характеризуются размозжением тканей.
  • Размозженные раны: Аналогичны ушибленным, но с более выраженным повреждением тканей.
  • Рваные раны: Возникают при воздействии тупого предмета под углом, или при повреждении кожи изнутри костными отломками.
  • Рубленые раны: Наносятся острыми тяжелыми предметами (топор, сабля), сочетают признаки резаных и ушибленных ран.
  • Укушенные раны: Наносятся животными или человеком, отличаются высокой степенью бактериального загрязнения и риском заражения.

• Высокоэнергетические повреждения:

  • Огнестрельные раны: Возникают при огнестрельном ранении, характеризуются обширной зоной повреждения и высоким риском инфицирования.
  • Смешанные раны: Сочетают признаки нескольких видов ран (колото-резаные, рвано-ушибленные и т.д.).

По степени инфицированности:

• Асептические (операционные) раны: Наносятся в стерильных условиях операционной.
• Бактериально-загрязненные раны: Получены вне операционной, без признаков инфекции (обычно до 3 суток с момента травмы).
• Инфицированные раны: Имеют клинические признаки воспаления (отек, гиперемия, повышение температуры), но без выраженного гнойного экссудата.
• Гнойные раны: Характеризуются выраженным инфекционно-воспалительным процессом, некрозом тканей и гнойным отделяемым.

По степени сложности:

• Простые раны: Повреждают только кожу, подкожную клетчатку и незначительно мышцы.
• Сложные раны: Сопровождаются повреждением внутренних органов, сосудов, нервов, костей, суставов, сухожилий или функционально значимым повреждением мышц.

Другие классификации:

• По количеству ран: Одиночные или множественные.
• По характеру раневого канала: Слепые, касательные, сквозные.
• По виду поврежденной ткани: С повреждением мягких тканей, костей, нервов, сосудов и т.д.
• По зоне повреждения: С малой или большой зоной повреждения.
• По форме раны: Линейные, округлые, овальные и т.д.

Также используется классификация Н.П. Демичева (1979 г.), которая учитывает количество и тип поврежденных структур кисти: изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные травмы.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина открытых ран запястья и кисти характеризуется следующими симптомами:

• Наличие раны: Визуально определяется дефект кожи и подлежащих тканей различной глубины и формы.
• Кровотечение: Интенсивность кровотечения зависит от характера ранения и повреждения сосудов. Резаные раны обычно сопровождаются более обильным кровотечением, чем размозженные.
• Болевой синдром: Боль различной интенсивности в области раны.
• Вынужденное положение конечности: Пациент может стараться иммобилизировать поврежденную конечность для уменьшения боли.
• Отек: Развивается в области раны и близлежащих суставов.
• Дефекты кожных покровов: Видимые повреждения кожи травматического происхождения.

Жалобы пациентов могут включать наличие ран, боль и кровотечение в области запястья и кисти. Особое внимание следует уделять травмам ногтевого ложа, которые могут включать рваные раны, раздавливание или отрыв ногтя.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз открытой раны запястья и кисти устанавливается на основании следующих критериев: наличие дефекта кожи, проникающего на всю глубину, локализация в области запястья или кисти, травматический анамнез и исключение других состояний, требующих иного кодирования по МКБ-10.

Дифференциальная диагностика проводится с:

• Открытыми переломами костей запястья и кисти.
• Ранами с повреждением нервов, сосудов, сухожилий и мышц.
• Закрытыми повреждениями запястья и кисти (при первичном осмотре без видимого дефекта кожи).
• Нетравматическими поражениями запястья и кисти.

Диагностический процесс включает:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выяснение обстоятельств травмы, механизма повреждения, времени получения раны, наличия сопутствующих заболеваний и аллергических реакций.

• Физикальное обследование:

  • Визуальный осмотр: Оценка характера раны, ее локализации, размеров, глубины, наличия инородных тел, признаков кровотечения и инфекции.
  • Пальпация: Определение болезненности, отека, наличия костных отломков, инородных тел.

• Лабораторные исследования (при поступлении в стационар):

  • Общий анализ мочи (при подготовке к операции).
  • Определение группы крови и резус-фактора (при подготовке к операции).
  • Коагулограмма (при обширных повреждениях и риске кровотечения).
  • Биохимический анализ крови (при хронических ранах, обширных повреждениях, сопутствующих заболеваниях).
  • Исследование на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис.
  • При укушенных ранах и подозрении на инфекцию: Общий анализ крови, С-реактивный белок, микробиологическое исследование раневого отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам.

• Инструментальные исследования:

  • Рентгенография запястья и кисти: Обязательна при подозрении на перелом костей. Повторная рентгенография может быть показана при неясных результатах первичного исследования.
  • Рентгенография с целью обнаружения рентгеноконтрастных инородных тел: При ранах, содержащих или потенциально содержащих инородные тела (металл, стекло, камень, кости, зубы).
  • Ультразвуковое исследование мягких тканей: Для выявления нерентгеноконтрастных инородных тел (дерево, пластик, стекло).
  • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ): Используются для визуализации мелких инородных тел (<0,5 мм) или очагов инфекции неясной этиологии. МРТ противопоказана при подозрении на металлические инородные тела из-за риска их смещения и повреждения тканей.

Лечение заболевания

Цель лечения открытых ран запястья и кисти - достижение гемостаза, закрытия раны с оптимальным косметическим результатом, минимизация риска инфекции и других осложнений.

Консервативное лечение:

• Наложение повязки: Для защиты раны от загрязнения и инфицирования. В качестве альтернативы швам может использоваться кожный клей для небольших ран с ровными краями.
• Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК): При подозрении на гиповолемический шок вследствие кровопотери (инфузия кристаллоидов, коллоидов, кровезаменителей по показаниям).

Профилактическое применение антибиотиков:

• Неосложненные раны (не загрязненные, не укушенные): Системная антибиотикопрофилактика не требуется. Основные меры профилактики - адекватное промывание раны, удаление инородных тел и первичное закрытие раны.
• Осложненные раны и пациенты с высоким риском инфицирования (не загрязненные, не укушенные): Системная антибиотикотерапия на срок до 24 часов. Препараты выбора: цефалоспорины первого поколения (цефазолин) или клиндамицин (при аллергии на бета-лактамы).
• Раны высокого риска инфицирования (иммунодефицит, аспления, тяжелые заболевания печени, отек, тяжелая травма, повреждение суставов или надкостницы), контаминированные раны: Системная антибиотикотерапия на 3-5 дней с учетом факторов контаминации. Выбор антибиотика зависит от типа загрязнения (соленая вода - тетрациклины, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны; пресная вода - фторхинолоны, цефалоспорины III-IV поколений; почва - пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам; укусы млекопитающих - комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз или линкозамиды в сочетании с сульфаниламидами/триметопримом при аллергии на бета-лактамы).

Хирургическое лечение:

• Первичное ушивание раны: Показано для свежих (менее 24 часов), неукушенных, клинически неинфицированных ран, если повязка не обеспечивает адекватного сопоставления краев. Промывание раны может производиться водопроводной водой или стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.
• Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны: Показана для ран, полученных более 24 часов назад, или клинически инфицированных ран (включая укушенные). Включает иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и последующее ушивание раны или отсроченное закрытие.

Обезболивание:

• Ненаркотические анальгетики: Назначаются всем пациентам с болевым синдромом (парацетамол, ибупрофен и др.).
• Местные анестетики: Используются для обезболивания в периоперационном периоде (лидокаин, бупивакаин). Возможно добавление эпинефрина для улучшения гемостаза и продления анестезии (с осторожностью, учитывая противопоказания). Регионарная блокада может быть применена при обширных ранах для снижения дозы местных анестетиков.

Диетотерапия: Не требуется специфической диетотерапии. Рекомендуется полноценное сбалансированное питание для обеспечения процессов регенерации.

Медицинская реабилитация

Реабилитация при открытых ранах запястья и кисти направлена на профилактику осложнений, восстановление функции и улучшение качества жизни пациента.

• Физиотерапия: Показана при обширных ранах для профилактики инфекции, уменьшения отека и формирования рубца.
  • Асептические раны: Низкоинтенсивное лазерное облучение, импульсное электромагнитное поле, КВЧ-терапия, УВЧ-терапия с первых дней после травмы.
  • Инфицированные раны (после хирургической обработки): УФ-облучение, УВЧ-терапия, электрофорез с антибиотиками и новокаином.
• Реабилитация при вторичном заживлении ран с контрактурами: Индивидуальная программа ЛФК и физиотерапии (парафин, электрофорез, ультразвук, магнитотерапия, мануальная терапия, механотерапия, эрготерапия).
• Профилактика и лечение патологического рубцевания: Терапевтические, физиотерапевтические, рентгенологические, хирургические и косметические методы.
  • Консервативные методы: Силиконовые пластины/гели, ультрафонофорез с лонгидазой/имоферазой, прессотерапия.
  • Косметологические методы (при сформированных келоидных рубцах): Лазерная шлифовка, криотерапия, хирургическое иссечение с введением глюкокортикоидов (проводятся дерматологом-косметологом).

Профилактика Открытой раны запястья и кисти

• Профилактика столбняка: Введение столбнячного анатоксина при любых ранах с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и инструкцией по применению препаратов. Выбор препарата (анатоксин, противостолбнячная сыворотка, противостолбнячный иммуноглобулин) зависит от прививочного анамнеза пациента.
• Профилактика бешенства: Вакцинация против бешенства после укусов животными при отсутствии противопоказаний, в соответствии с действующими нормативными документами.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при открытых ранах запястья и кисти оказывается на различных уровнях:

• Первичная доврачебная и врачебная медико-санитарная помощь (фельдшерские пункты, поликлиники).
• Первичная специализированная медико-санитарная помощь (хирурги, травматологи-ортопеды).
• Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.
• Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь (стационары травматологического, хирургического профиля).

Показания к плановой госпитализации: Длительно не заживающие раны.

Показания к экстренной госпитализации:

• Острое повреждение с продолжающимся кровотечением.
• Глубокие, обширные раны с повреждением мышц, сухожилий, сосудов, суставов.
• Наличие инородного тела, которое невозможно удалить амбулаторно.

Критерии выписки: Клиническое улучшение.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи	Оценка выполнения (да/нет)
Выполнена хирургическая обработка раны или инфицированной ткани	Да/Нет
Выполнено введение анатоксина столбнячного или антитоксина столбнячного, или иммуноглобулина человека противостолбнячного (по показаниям)	Да/Нет
Выполнена вакцинация от бешенства (при укушенных ранах, по показаниям)	Да/Нет
Выполнено наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов	Да/Нет
Выполнено обезболивание анальгетиками и/или местными анестетиками (по показаниям)	Да/Нет
Выполнено лечение антибактериальными препаратами системного действия (по показаниям)	Да/Нет