Открытая рана голени клинические рекомендации

Введение

Открытая рана голени – это распространенное повреждение, характеризующееся нарушением целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей в области голени. Данная травма возникает в результате воздействия различных механических факторов и сопровождается болевым синдромом, кровотечением и, в зависимости от характера ранения, зиянием раны. Открытые раны голени представляют собой значимую проблему для здравоохранения ввиду их распространенности, потенциальных осложнений, включая инфекции и хронизацию раневого процесса, а также влияния на качество жизни пациентов. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в благоприятном исходе и минимизации последствий.

Этиология и патогенез

Этиология открытых ран голени многообразна и обусловлена различными повреждающими факторами. Среди наиболее частых причин выделяют механические травмы, такие как удары, порезы, уколы, разрывы мягких тканей в результате падений, дорожно-транспортных происшествий, спортивных травм и производственных инцидентов. Термические и химические воздействия также могут приводить к открытым ранам голени, как и трофические нарушения, вызывающие образование хронических язв вследствие венозной или артериальной недостаточности, диабетической ангиопатии или нейропатии.

Патогенез раневого процесса включает каскад сложных биологических реакций, направленных на восстановление целостности тканей. Сразу после травмы возникает воспалительная реакция, характеризующаяся сосудистыми изменениями, инфильтрацией клеток иммунной системы и высвобождением медиаторов воспаления. Эта фаза направлена на очищение раны от нежизнеспособных тканей и микроорганизмов. Затем наступает фаза регенерации, в ходе которой происходит пролиферация фибробластов, синтез коллагена и формирование грануляционной ткани. Завершающая фаза – реорганизация рубца и эпителизация, ведет к закрытию раневого дефекта и восстановлению кожного покрова. Нарушение любого из этапов раневого процесса может привести к замедлению заживления, хронизации раны или развитию осложнений.

Эпидемиология

Эпидемиология открытых ран голени является важным аспектом общественного здравоохранения, однако точные данные о распространенности и заболеваемости, особенно травматических ран, зачастую фрагментарны и неполны. В то же время, трофические язвы голени, как форма хронических ран, представляют собой значимую медико-социальную проблему, особенно в пожилой популяции, лиц с сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Необходимы дальнейшие эпидемиологические исследования для более точной оценки масштаба проблемы и разработки эффективных стратегий профилактики и лечения открытых ран голени.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) открытые раны голени кодируются в рубрике S81 "Открытая рана голени", с детализацией в зависимости от локализации и множественности повреждений:

• S81.7 – Множественные открытые раны голени
• S81.8 – Открытая рана других частей голени
• S81.9 – Открытая рана голени неуточненной локализации
• Т01.3 – Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности(ей) (в случаях, когда поражена не только голень)
• Т93.0 – Последствия открытого ранения нижней конечности (для кодирования отдаленных последствий)

Данная кодировка позволяет стандартизировать учет и статистику открытых ран голени в медицинских учреждениях.

Классификация заболевания или состояния

Классификация открытых ран голени может проводиться по различным критериям, отражающим характер и особенности повреждения, что важно для определения тактики лечения и прогноза. К основным видам классификаций относятся:

• По механизму возникновения: травматические (бытовые, производственные, спортивные, военные), операционные (ятрогенные), трофические.
• По этиологии: механические, термические, химические, трофические, лучевые.
• По характеру ранящего предмета: колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, размозженные, укушенные, огнестрельные.
• По наличию инфекции: асептические, бактериально загрязненные, инфицированные.
• По анатомической локализации: раны верхней, средней, нижней трети голени.
• По характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные.
• По наличию осложнений: неосложненные (повреждение только мягких тканей), осложненные (повреждение сосудов, нервов, костей, суставов).

Также в клинической практике используется классификация ран по фазам раневого процесса (М.И. Кузин):

• I фаза (воспаления): "черная" рана (сухой струп) или "желтая" рана (влажная поверхность с воспалением).
• II фаза (регенерации): "красная" рана (очищенная рана с грануляциями).
• III фаза (реорганизации рубца и эпителизации): "белая" рана (эпителизирующаяся рана).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина открытых ран голени варьирует в зависимости от типа раны, механизма травмы, глубины и площади повреждения, а также наличия осложнений. Общими симптомами являются:

• Боль: интенсивность боли зависит от типа раны и степени повреждения нервных окончаний.
• Кровотечение: может быть капиллярным, венозным или артериальным, в зависимости от поврежденных сосудов.
• Зияние раны: расхождение краев раны, особенно характерно для резаных и рубленых ран.
• Отек и гиперемия: признаки воспалительной реакции в области раны.
• Нарушение функции конечности: ограничение движений в голеностопном суставе и стопе, хромота.

Для различных типов механических ран характерны определенные клинические особенности: колотые раны – глубокие и узкие, с минимальным кровотечением и высоким риском повреждения глубоких структур; резаные раны – ровные края, умеренное кровотечение, хорошее дренирование; рубленые раны – размозжение краев, выраженный болевой синдром; ушибленные и рваные раны – неровные, зазубренные края, значительные повреждения тканей; размозженные раны – раздавленные края, детрит в ране. Укушенные раны всегда инфицированы и характеризуются высоким риском осложнений. Огнестрельные раны отличаются сложным раневым каналом с зонами первичного и вторичного некроза.

Трофические язвы голени имеют хроническое течение и клинически проявляются в зависимости от фазы раневого процесса, как описано в классификации М.И. Кузина.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика открытых ран голени основывается на комплексе клинических и инструментальных методов. Ключевыми этапами диагностики являются:

• Сбор анамнеза: выяснение обстоятельств травмы, механизма повреждения, времени получения раны, наличия сопутствующих заболеваний, аллергического анамнеза.
• Физикальное обследование: визуальная оценка раны (локализация, размер, форма, характер краев и стенок, наличие инородных тел, отделяемого, признаков инфекции), оценка кровоснабжения и чувствительности конечности дистальнее раны, определение объема движений в суставах.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови (для оценки кровопотери и признаков воспаления), общий анализ мочи (при подготовке к операции), биохимический анализ крови (при обширных ранах и сопутствующих заболеваниях), коагулограмма (при риске кровотечений), микробиологическое исследование раневого отделяемого (при наличии инфекции) с определением чувствительности к антибиотикам.
• Инструментальные исследования: рентгенография голени в двух проекциях (для исключения переломов костей голени и наличия рентгеноконтрастных инородных тел), ультразвуковое исследование мягких тканей (для выявления инородных тел, особенно нерентгеноконтрастных), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) (в сложных случаях для визуализации мелких инородных тел или очагов инфекции, исключая металлические инородные тела для МРТ).

Важным аспектом диагностики является исключение осложнений, таких как повреждение магистральных сосудов и нервов, открытый перелом костей голени, инфицирование раны, массивная кровопотеря.

Лечение заболевания

Лечение открытых ран голени направлено на скорейшее заживление раны, предотвращение инфекционных осложнений и восстановление функции конечности. Лечебная тактика определяется типом раны, ее глубиной, загрязнением и фазой раневого процесса.

Консервативное лечение включает:

• Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны: очищение раны от загрязнений, инородных тел, нежизнеспособных тканей, иссечение краев раны, промывание антисептическими растворами. ПХО является ключевым этапом в профилактике раневой инфекции.
• Вакцинация против столбняка и бешенства: экстренная профилактика столбняка анатоксином столбнячным или противостолбнячной сывороткой проводится при всех открытых ранах. Вакцинация против бешенства показана при укушенных ранах животными.
• Местное лечение раны: наложение асептических повязок, использование ранозаживляющих мазей и гелей, применение современных раневых покрытий (губчатые, гидрогелевые, альгинатные, коллагеновые и др.) в зависимости от фазы раневого процесса и характера отделяемого. В ряде случаев, возможно применение кожного клея для герметизации поверхностных ран.
• Антибиотикотерапия: системная антибиотикопрофилактика не показана при неосложненных ранах. Антибиотики системного действия назначаются при осложненных ранах, высоком риске инфицирования, контаминированных ранах и укушенных ранах. Выбор антибиотика определяется вероятным возбудителем и чувствительностью микрофлоры.
• Обезболивание: анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) применяются для купирования болевого синдрома. Местные анестетики используются для обезболивания во время ПХО и перевязок.
• Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК): инфузионная терапия растворами показана при значительной кровопотере и гиповолемическом шоке.
• Терапия ран отрицательным давлением (NPWT): эффективный метод лечения хронических ран и трофических язв, способствующий очищению раны, стимуляции грануляции и уменьшению объема раневого дефекта.

Хирургическое лечение может включать:

• Повторные хирургические обработки (ВХО): при развитии инфекционных осложнений, некрозе тканей.
• Дренирование раны: установка дренажей для оттока раневого отделяемого.
• Ушивание раны: первичное ушивание возможно при чистых, неинфицированных ранах. Вторичные швы накладываются после очищения раны от инфекции и некротических тканей.
• Кожная пластика: при обширных раневых дефектах, скальпированных ранах.
• Хирургическое восстановление кровообращения: при трофических язвах вследствие сосудистой недостаточности (шунтирование, ангиопластика).

Пациентам с трофическими язвами голени необходим комплексный подход, включающий хирургическую обработку, местное лечение, терапию отрицательным давлением, восстановление кровообращения и контроль сопутствующих заболеваний (сахарный диабет).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении функции конечности после открытых ран голени и профилактике осложнений. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально и может включать:

• Лечебная физкультура (ЛФК): упражнения для восстановления объема движений в голеностопном суставе и стопе, укрепление мышц голени и стопы, улучшение координации движений, обучение ходьбе.
• Физиотерапия: лазеротерапия, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, электрофорез, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение (УФО), дарсонвализация, парафино-озокеритовые аппликации, массаж. Физиотерапевтические методы способствуют ускорению заживления ран, уменьшению отека и боли, улучшению микроциркуляции, рассасыванию рубцов и профилактике контрактур.
• Механотерапия: пассивная и активная механотерапия для восстановления подвижности суставов.
• Массаж: ручной и подводный душ-массаж лечебный для улучшения кровообращения и лимфооттока, расслабления мышц и уменьшения рубцовых изменений.

Реабилитация начинается на стационарном этапе и продолжается амбулаторно до полного восстановления функции конечности.

Профилактика Открытой раны голени

Профилактика открытых ран голени направлена на снижение травматизма и предотвращение факторов, приводящих к образованию трофических язв. Общие меры профилактики травматизма включают:

• Соблюдение техники безопасности в быту, на производстве, при занятиях спортом.
• Соблюдение правил дорожного движения.
• Использование средств индивидуальной защиты (специальная обувь, наколенники и др.) при работе в условиях повышенного риска травм.
• Создание безопасной среды (устранение скользких поверхностей, освещение, ограждения и др.).
• Информационно-разъяснительная работа о мерах профилактики травматизма.

Профилактика трофических язв включает:

• Своевременное лечение заболеваний, приводящих к сосудистой недостаточности (варикозная болезнь, атеросклероз, сахарный диабет).
• Ношение компрессионного трикотажа при венозной недостаточности.
• Правильный уход за кожей голеней, профилактика микротравм и потертостей.
• Контроль уровня глюкозы крови при сахарном диабете.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при открытых ранах голени предусматривает оказание своевременной и квалифицированной помощи на различных этапах. Пациенты с открытыми ранами должны быть экстренно доставлены в медицинское учреждение (травмпункт или стационар) в зависимости от тяжести повреждения. Трофические язвы могут лечиться как амбулаторно, так и стационарно, в зависимости от тяжести состояния и наличия осложнений.

Показания к госпитализации включают:

• Шок вследствие кровопотери.
• Повреждение магистральных сосудов и нервов.
• Открытые переломы костей голени.
• Инфицированные раны, требующие хирургического лечения.
• Кровотечение, не останавливающееся в амбулаторных условиях.
• Повреждение сухожилий.
• Обширные и сложные раны, требующие специализированной помощи.

Выписка из стационара осуществляется при остановке кровотечения, купировании инфекционного процесса, начале эпителизации раны, восстановлении функции конечности до уровня, позволяющего продолжить лечение амбулаторно.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при открытых ранах голени включают:

• Своевременность обращения за медицинской помощью.
• Адекватность первичной хирургической обработки раны.
• Проведение экстренной профилактики столбняка и бешенства при показаниях.
• Адекватность обезболивания.
• Рациональное применение антибиотиков (по показаниям).
• Своевременное выявление и лечение осложнений.
• Проведение мероприятий медицинской реабилитации.
• Достижение заживления раны и восстановления функции конечности.
• Отсутствие или минимизация осложнений и рецидивов.

Оценка качества медицинской помощи проводится на основе анализа медицинской документации, результатов лечения и удовлетворенности пациентов.