Отит средний острый клинические рекомендации

Введение

Острый средний отит (ОСО) представляет собой воспалительное заболевание, поражающее все структуры среднего уха, включая барабанную полость, сосцевидный отросток и слуховую трубу. Клинически ОСО характеризуется внезапным началом и проявляется рядом симптомов, таких как боль в ухе (оталгия), повышение температуры тела и снижение слуха. В некоторых случаях может наблюдаться гноетечение из уха (оторея). Острый средний отит является распространенной патологией как в педиатрической, так и во взрослой практике и требует своевременной диагностики и адекватного лечения для предотвращения осложнений и хронизации процесса.

Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором развития острого среднего отита является инфекция, преимущественно бактериальной или вирусной природы. Наиболее часто встречающимися бактериальными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, а также Moraxella catarrhalis и Streptococcus pyogenes. Вирусные инфекции, такие как респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирус и вирус гриппа, также могут играть роль в развитии ОСО, особенно в начале заболевания, создавая предпосылки для бактериальной суперинфекции.

Патогенез ОСО тесно связан с дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы приводит к снижению давления в барабанной полости, что способствует транссудации жидкости из слизистой оболочки. Эта жидкость, изначально стерильная, становится благоприятной средой для размножения микроорганизмов, попадающих из носоглотки, чаще всего тубогенным путем. Реже инфекция может проникать гематогенным, травматическим или менингогенным путем.

Воспалительный процесс в среднем ухе характеризуется накоплением экссудата, который может варьироваться от серозного до гнойного. В случае вирулентной инфекции и отсутствия адекватного лечения, воспаление может привести к перфорации барабанной перепонки и гноетечению. Нерациональная антибиотикотерапия и нарушения иммунитета могут способствовать затяжному течению ОСО и переходу в хроническую форму, включая хронический секреторный средний отит. Особое внимание следует уделять анатомо-физиологическим особенностям строения среднего уха в различных возрастных группах, которые могут предрасполагать к развитию и особенностям течения ОСО.

Эпидемиология

Острый средний отит – одно из самых распространенных заболеваний, особенно в детском возрасте. Значительная часть респираторных инфекций у детей и взрослых осложняется развитием ОСО. Большинство детей переносят хотя бы один эпизод ОСО к трем годам жизни, а у значительной части заболевание приобретает рецидивирующий характер. Факторы риска развития ОСО включают ранний детский возраст, посещение детских дошкольных учреждений, искусственное вскармливание, пассивное курение, а также наличие сопутствующих заболеваний, таких как аллергический ринит и иммунодефицитные состояния. Перенесенный острый или хронический гнойный средний отит может являться причиной сенсоневральной тугоухости у взрослых в значительном проценте случаев, подчеркивая важность своевременной диагностики и лечения.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острый средний отит кодируется следующим образом:

• H65.0 – Острый серозный средний отит
• H65.1 – Другие острые негнойные средние отиты
• H66.0 – Острый гнойный средний отит

Классификация заболевания

Острый средний отит классифицируется по нескольким критериям, включая характер воспаления и стадию течения. Согласно стадийности течения выделяют:

• Стадия острого евстахеита: Начальная стадия, характеризуется нарушением функции слуховой трубы.
• Стадия катарального воспаления: Развитие серозного воспаления в барабанной полости.
• Доперфоративная стадия гнойного воспаления: Накопление гнойного экссудата в барабанной полости перед перфорацией барабанной перепонки.
• Постперфоративная стадия гнойного воспаления: Стадия, наступающая после спонтанной или хирургической перфорации барабанной перепонки и гноетечения.
• Репаративная стадия: Стадия выздоровления и восстановления тканей среднего уха.

По тяжести течения ОСО подразделяют на:

• Легкое течение: Характеризуется отсутствием осложнений, умеренной болью, которая купируется анальгетиками, и общим удовлетворительным состоянием пациента.
• Тяжелое течение: Сопровождается выраженной болью, высокой температурой, интоксикацией и риском развития интратемпоральных или внутричерепных осложнений.

Клиническая картина

Клиническая картина острого среднего отита варьирует в зависимости от стадии заболевания и возраста пациента. Ключевыми симптомами являются:

• Оталгия (боль в ухе): Характерный симптом, особенно у детей старшего возраста и взрослых. У маленьких детей боль может проявляться беспокойством, плачем, отказом от еды, трением уха.
• Снижение слуха: Обычно носит кондуктивный характер, обусловленное наличием жидкости в барабанной полости.
• Лихорадка: Повышение температуры тела может быть различной степени выраженности, особенно в гнойной стадии.
• Оторея (гноетечение из уха): Наблюдается в постперфоративной стадии.
• Общие симптомы интоксикации: Слабость, недомогание, снижение аппетита, раздражительность, особенно выражены при тяжелом течении.

Отоскопические признаки являются основой для диагностики ОСО и включают:

• Гиперемия барабанной перепонки: Покраснение, варьирующее от легкого до выраженного.
• Утолщение барабанной перепонки: Утрата прозрачности и опознавательных знаков.
• Выбухание барабанной перепонки: Признак накопления жидкости в барабанной полости, особенно выражен в гнойной стадии.
• Снижение или отсутствие подвижности барабанной перепонки: Оценивается при пневматической отоскопии.
• Перфорация барабанной перепонки: Визуализируется в постперфоративной стадии.

Диагностика

Диагностика острого среднего отита основывается на совокупности анамнестических данных, клинической картины и результатах отоскопии. Критерии диагностики ОСО включают:

• Внезапное начало симптомов.
• Признаки воспаления барабанной перепонки (гиперемия, инфильтрация).
• Признаки наличия выпота в барабанной полости (выбухание, снижение подвижности барабанной перепонки при отоскопии/тимпанометрии) или внезапная оторея, при исключении наружного отита.

Методы диагностики:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: Оценка жалоб, анамнеза заболевания, проведение общего осмотра и оториноларингологического осмотра.
• Отоскопия (включая пневматическую отоскопию): Основной метод визуализации барабанной перепонки и оценки ее подвижности.
• Тимпанометрия: Инструментальный метод оценки функции среднего уха, выявляющий наличие жидкости в барабанной полости и функцию слуховой трубы.
• Аудиометрия: Исследование слуха, показано при затяжном и рецидивирующем течении ОСО, а также для исключения сенсоневральной тугоухости.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови, исследование уровня прокальцитонина (при подозрении на тяжелое течение или для дифференциальной диагностики), микробиологическое исследование гнойного отделяемого (при оторее, тяжелом и рецидивирующем течении).
• Инструментальные методы визуализации: Компьютерная томография (КТ) височных костей (при затяжном течении, подозрении на мастоидит и внутричерепные осложнения), рентгенография височных костей (при невозможности проведения КТ).

Лечение

Лечение острого среднего отита направлено на купирование болевого синдрома, эрадикацию возбудителя (при бактериальной этиологии), восстановление дренажной функции слуховой трубы и предотвращение осложнений. Лечебная тактика может быть консервативной и хирургической.

Консервативное лечение:

• Обезболивание: Применение системных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (ибупрофен, парацетамол) или препаратов анилидов для купирования боли и лихорадки. Местная анальгезирующая терапия ушными каплями, содержащими лидокаин и феназон (при отсутствии перфорации барабанной перепонки).
• Системная антибиотикотерапия: Назначается по показаниям, таким как возраст пациента младше 2 лет, гнойная форма ОСО, рецидивирующее течение, сохранение симптомов более 72 часов, наличие сопутствующей патологии, невозможность динамического наблюдения. Препаратом первого выбора является амоксициллин. При неэффективности амоксициллина, препаратами второй линии являются амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины 3-го поколения. При аллергии на бета-лактамные антибиотики могут применяться макролиды (как препараты третьей линии). Длительность антибиотикотерапии составляет 7-10 дней, в зависимости от возраста пациента, тяжести течения и наличия отореи.
• Местное лечение в постперфоративной стадии: Применение ушных капель на основе фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) или дексаметазона в комбинации с противомикробными препаратами для ускорения разрешения отореи. Следует избегать применения ототоксичных препаратов (аминогликозиды) и спиртосодержащих капель при перфорации барабанной перепонки.
• Деконгестанты: Назальные формы альфа-адреномиметиков (ксилометазолин, оксиметазолин, фенилэфрин) для восстановления носового дыхания и улучшения функции слуховой трубы. Применение ограничено 5-7 днями из-за риска развития медикаментозного ринита.
• Элиминационно-ирригационная терапия: Промывание полости носа изотоническими растворами морской воды для туалета полости носа, особенно у детей.
• Муколитические препараты: Могут быть назначены пациентам старше 2 лет для улучшения мукоцилиарного транспорта и дренажной функции слуховой трубы (ацетилцистеин, карбоцистеин).

Хирургическое лечение:

• Парацентез (миринготомия): Хирургическое вскрытие барабанной перепонки. Показания: выраженный болевой синдром, не купирующийся анальгетиками, отсутствие эффекта от антибиотикотерапии, выраженное выбухание барабанной перепонки, подозрение на осложнения.
• Антромастоидотомия: Экстренное хирургическое вмешательство при интратемпоральных или внутричерепных осложнениях ОСО для дренирования очага гнойной инфекции.

Медицинская реабилитация

На репаративной стадии ОСО может потребоваться медицинская реабилитация, направленная на восстановление функции слуховой трубы и слуха. Методы реабилитации включают:

• Повторная отоскопия и тимпанометрия: Для оценки состояния барабанной перепонки и функции среднего уха через 3-4 недели после перенесенного ОСО.
• Консультация сурдолога-оториноларинголога: При жалобах на снижение слуха для определения характера и степени тугоухости.
• Оториноларингологические процедуры: Продувание слуховой трубы, пневматический массаж барабанной перепонки для восстановления аэрации и газообмена барабанной полости (при отсутствии противопоказаний).
• Физиотерапия: По назначению врача-физиотерапевта, при отсутствии противопоказаний.

Профилактика Отита среднего острого

Профилактика острого среднего отита включает медикаментозные и немедикаментозные методы.

Медикаментозная профилактика:

• Вакцинация против пневмококковой инфекции: Вакцинация пневмококковыми конъюгированными вакцинами (7-, 10- или 13-валентными) в соответствии с национальным календарем прививок для снижения риска ОСО, вызванного Streptococcus pneumoniae.

Немедикаментозная профилактика:

• Тимпаностомия (шунтирование и дренирование барабанной полости): Плановое проведение тимпаностомии у пациентов с рецидивирующим острым средним отитом для снижения частоты рецидивов.

Общие профилактические меры:

• Грудное вскармливание младенцев.
• Избегание пассивного курения.
• Своевременное лечение заболеваний носоглотки.
• Санация очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при остром среднем отите организуется в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи. Госпитализация показана пациентам с тяжелым течением ОСО, а также при отсутствии положительной динамики на фоне амбулаторного лечения или при развитии осложнений. Выписка из стационара возможна при достижении стабильного удовлетворительного состояния пациента.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при остром среднем отите включают:

Первичная медико-санитарная помощь:

1. Выполнение первичного приема (осмотра, консультации) врача-оториноларинголога.
2. Назначение системных антибактериальных препаратов (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).
3. Назначение деконгестантов и других препаратов для местного применения (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).

Специализированная медицинская помощь:

1. Ежедневный осмотр врачом-оториноларингологом в стационаре.
2. Проведение лечения системными антибактериальными препаратами и/или хирургического лечения (в зависимости от показаний и противопоказаний).
3. Проведение лечения деконгестантами и другими препаратами для местного применения (при отсутствии противопоказаний).