Острый тонзиллит и фарингит клинические рекомендации

Введение

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – распространенное инфекционное заболевание верхних дыхательных путей, характеризующееся воспалением слизистой оболочки и лимфоидной ткани ротоглотки, включая небные миндалины и лимфоидные фолликулы задней стенки глотки. Термин ОТФ объединяет острый тонзиллит (воспаление миндалин) и острый фарингит (воспаление глотки), хотя в большинстве случаев, особенно вирусной этиологии, наблюдается сочетанное поражение. Своевременная диагностика и адекватное лечение ОТФ критически важны для предотвращения осложнений и снижения заболеваемости.

Этиология и патогенез

Основными возбудителями острого тонзиллофарингита являются респираторные вирусы, такие как аденовирусы, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирусы, бокавирусы и метапневмовирусы. Энтеровирусы, включая вирус Коксаки В, также могут играть роль. В последние годы COVID-19, вызванный SARS-CoV-2, стал значимым фактором, часто проявляясь симптомами ОТФ.

Среди бактериальных агентов ведущую роль играет бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Важно отметить, что все штаммы пиогенного стрептококка сохраняют чувствительность к пенициллину и другим бета-лактамным антибиотикам. Однако, в некоторых регионах отмечается резистентность к макролидам и тетрациклинам. Линкозамиды, в частности клиндамицин, демонстрируют высокую активность против БГСА.

В редких случаях ОТФ могут быть вызваны стрептококками групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum и другими бактериями. Обнаружение Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и других микроорганизмов в ротоглотке при ОТФ часто расценивается как колонизация, не требующая антимикробной терапии. Еще более редкими бактериальными возбудителями являются спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана) и анаэробы. Необходимо помнить, что ОТФ может быть симптомом дифтерии (Corynebacterium diphtheriae) или гонореи (Neisseria gonorrhoeae).

Патогенез ОТФ включает проникновение возбудителя в слизистую оболочку ротоглотки, вызывая воспалительную реакцию. При вирусных инфекциях воспаление обычно носит диффузный характер. При стрептококковом ОТФ бактерии адгезируются к эпителию, выделяя токсины и вызывая интенсивное воспаление, которое может привести к гнойным осложнениям. Иммунный ответ организма играет ключевую роль в течении и исходе заболевания.

Эпидемиология

Острый тонзиллофарингит является одним из самых распространенных заболеваний в амбулаторной практике как у детей, так и у взрослых. Стрептококковая этиология составляет от 5% до 15% случаев ОТФ у взрослых и от 15% до 37% у детей. У детей младше 3 лет ОТФ чаще всего имеет вирусную природу, а вероятность стрептококкового тонзиллита в этом возрасте минимальна (около 3%). Пик заболеваемости стрептококковым ОТФ приходится на возраст 5-15 лет. У пациентов старше 45 лет стрептококковая этиология встречается значительно реже. Для стрептококкового ОТФ характерна сезонность с пиком в конце зимы и начале весны.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острый тонзиллофарингит кодируется следующим образом:

• J02 - Острый фарингит
  • J02.0 - Стрептококковый фарингит
  • J02.8 - Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
  • J02.9 - Острый фарингит неуточненный
• J03 - Острый тонзиллит
  • J03.0 - Стрептококковый тонзиллит
  • J03.8 - Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
  • J03.9 - Острый тонзиллит неуточненный

Классификация заболевания

Острый тонзиллофарингит классифицируется по нескольким критериям:

По локализации:

• Острый тонзиллит
• Острый фарингит
• Острый тонзиллофарингит (с указанием преобладающей локализации воспаления)

По этиологии:

• Стрептококковый ОТФ
• Нестрептококковый ОТФ (чаще вирусный)

Этиологическая диагностика имеет первостепенное значение для определения тактики лечения.

Клиническая картина заболевания

Для острого тонзиллофарингита любой этиологии характерны следующие общие симптомы:

• Острое начало заболевания.
• Лихорадка (обычно выше 38°C, но может быть субфебрильной или нормальной).
• Боль в горле, усиливающаяся при глотании, возможна иррадиация в ухо.
• Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов (чаще двустороннее).
• У детей раннего возраста возможен отказ от еды и питья.
• Общее состояние может варьироваться от удовлетворительного до средней тяжести.

Клиническая картина может незначительно различаться в зависимости от этиологии. Стрептококковый ОТФ часто характеризуется более выраженной лихорадкой, интенсивной болью в горле, яркой гиперемией глотки ("пылающий зев"), наличием экссудата на миндалинах и отсутствием катаральных симптомов (насморк, кашель, конъюнктивит). Вирусный ОТФ, напротив, часто сопровождается катаральными явлениями. При ВЭБ-инфекции возможна генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия и спленомегалия.

Диагностика заболевания

Диагностика острого тонзиллофарингита основывается на комплексе данных, включающих:

• Жалобы и анамнез: Характерные жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, лихорадку. Важно учитывать эпидемиологический анамнез, хотя вспышки стрептококковой инфекции в настоящее время встречаются реже.
• Физикальное обследование: Фарингоскопия позволяет выявить гиперемию, инфильтрацию и отечность небных миндалин, наличие экссудата (налетов), гиперемию задней стенки глотки, отечность язычка. Увеличение миндалин при ОТФ обычно симметричное. Клинически дифференцировать вирусный и бактериальный ОТФ не всегда возможно. Для стрептококкового ОТФ более характерно увеличение подчелюстных и переднешейных лимфоузлов.
• Лабораторная диагностика: Ключевым моментом является дифференциальная диагностика между стрептококковой и вирусной этиологией.
  • Экспресс-тест на БГСА: Рекомендуется для пациентов старше 3 лет. Положительный результат подтверждает стрептококковую этиологию. Отрицательный результат у детей и подростков требует подтверждения культуральным исследованием. У взрослых с отрицательным экспресс-тестом культуральное исследование обычно не требуется из-за низкой вероятности стрептококкового ОТФ и риска ревматической лихорадки. Не рекомендуется рутинное проведение экспресс-теста детям до 3 лет, за исключением наличия факторов риска.
  • Культуральное исследование (бакпосев из зева): Проводится при отрицательном экспресс-тесте у детей и подростков, а также у пациентов старше 3 лет, которым экспресс-тест не проводился. Является "золотым стандартом" диагностики стрептококкового ОТФ.
  • Другие лабораторные исследования: Рутинное исследование маркеров воспаления (СРБ, прокальцитонин), общего анализа крови и антистрептолизина-О (АСЛ-О) не рекомендуется для амбулаторных пациентов с ОТФ. Определение СРБ может быть показано при госпитализации. АСЛ-О используется для ретроспективной диагностики и при подозрении на осложнения.
• Дифференциальная диагностика: Важно дифференцировать ОТФ от других заболеваний, таких как инфекционный мононуклеоз, энтеровирусный везикулярный стоматит, ангина Симановского-Плаута-Венсана, дифтерия зева и синдром Маршалла (PFAPA). У детей старше 3 лет наличие катаральных явлений более характерно для вирусной инфекции. Для дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ могут использоваться шкалы Центора, МакАйзека или FeverPAIN, хотя они не обладают абсолютной точностью.

Лечение заболевания

Лечение острого тонзиллофарингита зависит от этиологии заболевания.

Консервативное лечение:

• Вирусный ОТФ: Системная антибактериальная терапия не показана. Лечение симптоматическое, направленное на облегчение симптомов (жаропонижающие, обезболивающие препараты, местные антисептики и анестетики).
• Стрептококковый ОТФ: Основу лечения составляет системная антибактериальная терапия.
  • Препараты выбора: Амоксициллин является препаратом первого ряда из-за 100% чувствительности S. pyogenes к бета-лактамным антибиотикам. Курс лечения 10 дней.
  • Альтернативные препараты: При рецидивирующем течении или неэффективности амоксициллина могут быть назначены амоксициллин/клавуланат или клиндамицин. При аллергии на пенициллины применяются цефалоспорины (цефуроксим, цефиксим, цефдиторен, цефподоксим). При тяжелой аллергии на бета-лактамы используются макролиды (кларитромицин, джозамицин, азитромицин, мидекамицин, спирамицин) или линкозамиды. Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10 дней, за исключением азитромицина (3 дня).
  • Бензатин бензилпенициллин: Может применяться однократно внутримышечно при сомнениях в комплаентности пациента.
  • Симптоматическая терапия: Для купирования лихорадки и боли используются нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол, ацетилсалициловая кислота - с осторожностью у детей). Рутинное использование кортикостероидов системного действия не рекомендуется, за исключением особых ситуаций (выраженный отек, угроза асфиксии).
  • Местное лечение: Топические препараты (антисептики, анестетики, НПВП) в виде спреев, растворов для полоскания или таблеток для рассасывания могут использоваться для облегчения боли в горле. У детей предпочтительны спреи. Местное лечение не заменяет системную антибиотикотерапию при стрептококковом ОТФ.
  • Фитотерапия: Препараты растительного происхождения, обладающие противовоспалительным, иммуномодулирующим и антимикробным действием, могут использоваться в качестве дополнительного лечения, особенно при рецидивирующем ОТФ.
  • Диетотерапия: Рекомендуется исключение раздражающей пищи (острое, кислое, горячее, холодное, соленое) и употребление мягкой пищи.

Хирургическое лечение: Хирургическое лечение при неосложненном течении ОТФ не показано.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при неосложненном ОТФ обычно не требуется.

Профилактика Острого тонзиллита и фарингита

Профилактика неспецифическая:

• Ограничение контактов с больными ОТФ для предотвращения воздушно-капельного распространения инфекции.
• Изоляция больных стрептококковым ОТФ от организованных коллективов.
• Профилактическое назначение антибиотиков системного действия определенным категориям лиц, находящихся в тесном бытовом контакте с больным БГСА-инфекцией (беременные ≥37 недель, новорожденные и женщины в течение 28 дней после родов, пожилые ≥75 лет).
• Применение биологически активных добавок, содержащих индигенные бактерии слизистой ротоглотки (например, S. salivarius K12), для профилактики рецидивов ОТФ.
• Назначение иммуностимуляторов (лизатов бактерий) для профилактики рецидивов ОТФ.

Специфическая профилактика: Специфической профилактики стрептококкового ОТФ не существует.

Организация медицинской помощи

Лечение ОТФ в большинстве случаев проводится амбулаторно врачом-педиатром, врачом общей практики, врачом-терапевтом или врачом-инфекционистом. Госпитализация показана в тяжелых случаях, при необходимости инфузионной терапии, подозрении на гнойные осложнения, атипичной картине, необходимости хирургического вмешательства. Улучшение состояния при стрептококковом ОТФ на фоне антибиотикотерапии обычно наступает через 12-24 часа. Допуск в детские учреждения возможен после полного клинического выздоровления.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при остром тонзиллите и фарингите включают:

1. Выполнение первичного приема (осмотра, консультации) врачом соответствующей специальности (оториноларингологом, педиатром, врачом общей практики, терапевтом).
2. Назначение системных антибактериальных препаратов при подтвержденной или высоковероятной стрептококковой этиологии ОТФ (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).