Острый синусит клинические рекомендации

Введение

Острый синусит – распространенное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, характеризующееся внезапным началом и продолжительностью менее 12 недель. Это заболевание является одной из наиболее частых причин обращения за амбулаторной медицинской помощью, существенно влияя на качество жизни пациентов и приводя к значительным экономическим потерям из-за снижения трудоспособности. Понимание современных подходов к диагностике и лечению острого синусита критически важно для медицинских работников, стремящихся к оказанию эффективной и своевременной помощи.

Этиология и патогенез

Острый синусит в подавляющем большинстве случаев имеет инфекционную природу. Вирусная инфекция является наиболее распространенным этиологическим фактором, составляя до 90-98% всех случаев. Риновирусы, коронавирусы и вирусы гриппа часто выступают первичными возбудителями, запускающими каскад воспалительных реакций в слизистой оболочке носа и пазух.

Вторичная бактериальная инфекция развивается в 0,5-2% случаев у взрослых и до 5% у детей, обычно на фоне предшествующей вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Ключевыми бактериальными патогенами являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, на долю которых приходится большая часть бактериальных синуситов. Реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus.

Патогенез острого синусита связан с нарушением мукоцилиарного клиренса, ключевого механизма самоочищения околоносовых пазух. Вирусная или бактериальная инвазия вызывает воспалительный отек слизистой оболочки в области соустий пазух. Этот отек приводит к обструкции соустий, нарушению вентиляции и дренажа пазух, застою секрета и снижению парциального давления кислорода. В создавшихся анаэробных условиях происходит активация условно-патогенной микрофлоры, что способствует развитию бактериального воспаления. Факторы, такие как аллергены и раздражители окружающей среды, также могут играть роль в развитии острого синусита, вызывая воспаление и отек слизистой.

Эпидемиология

Острый синусит является глобальной проблемой здравоохранения. По различным оценкам, до 15% взрослого населения в разных странах страдают от острых синуситов. У детей заболеваемость еще выше, что связано с особенностями строения детской носоглотки и более частыми респираторными инфекциями. В России ежегодно регистрируется около 10 миллионов случаев острого синусита, однако реальная заболеваемость может быть значительно выше, так как многие пациенты с легкими формами заболевания не обращаются за медицинской помощью. Острый синусит занимает лидирующие позиции среди заболеваний, по поводу которых назначаются антибиотики в амбулаторной практике, что подчеркивает важность рациональной антибиотикотерапии и поиска альтернативных подходов к лечению.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острый синусит кодируется в рубрике J01 "Острый синусит". Внутри этой рубрики выделяют следующие коды в зависимости от локализации воспалительного процесса:

• J01.0 – Острый верхнечелюстной синусит (гайморит)
• J01.1 – Острый фронтальный синусит (фронтит)
• J01.2 – Острый этмоидальный синусит (этмоидит)
• J01.3 – Острый сфеноидальный синусит (сфеноидит)
• J01.4 – Острый пансинусит (воспаление всех пазух)
• J01.8 – Другой острый синусит (например, множественный синусит)
• J01.9 – Острый синусит неуточненный

Корректное кодирование острого синусита в соответствии с МКБ-10 важно для статистического учета, эпидемиологического анализа и стандартизации медицинской помощи.

Классификация заболевания или состояния

Острый синусит классифицируется по нескольким критериям, что позволяет более точно определить тактику ведения пациента:

1. По этиологическому фактору:

• Вирусный острый синусит: Наиболее распространенная форма, часто связанная с ОРВИ.
• Бактериальный острый синусит: Развивается как осложнение вирусной инфекции или первично, реже встречается.
• Травматический острый синусит: Возникает вследствие механического повреждения слизистой оболочки пазух.
• Грибковый острый синусит: Редкая форма, преимущественно у пациентов с иммунодефицитами.
• Смешанный острый синусит: Сочетание нескольких этиологических факторов, например, вирусно-бактериальный.

2. По анатомической локализации:

• Верхнечелюстной синусит (гайморит): Поражение верхнечелюстной пазухи.
• Фронтальный синусит (фронтит): Поражение лобной пазухи.
• Этмоидальный синусит (этмоидит): Поражение решетчатого лабиринта.
• Сфеноидальный синусит (сфеноидит): Поражение клиновидной пазухи.
• Гемисинусит: Воспаление пазух с одной стороны носа.
• Пансинусит: Воспаление всех околоносовых пазух.

3. По степени тяжести течения:

• Легкий острый синусит: Симптомы умеренно выражены, не влияют или незначительно влияют на качество жизни, осложнения отсутствуют.
• Среднетяжелый острый синусит: Выраженные симптомы, умеренное или значительное влияние на качество жизни, возможно развитие осложнений со стороны среднего уха (острый средний отит), внутричерепные и орбитальные осложнения отсутствуют.
• Тяжелый острый синусит: Мучительные симптомы, значительное влияние на качество жизни, возможно развитие внутричерепных и орбитальных осложнений.

Определение степени тяжести острого синусита базируется на оценке выраженности симптомов, их влияния на качество жизни пациента, наличия лихорадки, головной боли и осложнений.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина острого синусита складывается из комплекса симптомов, отражающих воспалительный процесс в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух. К основным проявлениям относятся:

• Затруднение носового дыхания (заложенность носа): Может быть одно- или двусторонним, обусловлено отеком слизистой оболочки и скоплением секрета в носовых ходах.
• Выделения из носа: Характер выделений может варьировать от слизистых до слизисто-гнойных и гнойных. Выделения могут быть как передними (ринорея), так и задними (постназальный затек).
• Боль или чувство давления в области лица: Локализация боли зависит от пораженной пазухи. При гайморите боль чаще в проекции верхнечелюстной пазухи, может иррадиировать в зубы верхней челюсти. При фронтите – в области лба. Сфеноидит может проявляться головной болью в затылке или центре головы.
• Снижение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия): Обусловлено отеком слизистой оболочки в обонятельной зоне и нарушением проходимости носовых ходов.
• Головная боль: Может быть различной интенсивности и локализации, часто усиливается при наклоне головы.
• Кашель: Чаще встречается у детей и обусловлен постназальным затеком слизи.
• Повышение температуры тела и общее недомогание: Могут наблюдаться при более тяжелом течении заболевания, особенно бактериальной этиологии.

У детей острый синусит может протекать атипично, с преобладанием неспецифических симптомов, таких как упорный кашель и выраженное затруднение носового дыхания. Важно учитывать, что симптомы острого синусита должны полностью разрешаться в течение 12 недель.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика острого синусита основывается на комплексном анализе анамнестических данных, клинической картины и результатов инструментальных методов исследования. Ключевыми этапами диагностики являются:

1. Сбор анамнеза и оценка жалоб: Выяснение продолжительности симптомов, их характера, наличия факторов риска (например, ОРВИ в анамнезе, аллергия).

2. Физикальное обследование:

• Общий осмотр: Оценка общего состояния пациента, наличия лихорадки.
• Передняя и задняя риноскопия: Визуализация слизистой оболочки носа, выявление отека, гиперемии, наличия патологического отделяемого в носовых ходах. Обнаружение гнойного отделяемого в среднем носовом ходе указывает на возможное поражение верхнечелюстной, лобной пазух и передних клеток решетчатого лабиринта. Отделяемое в верхнем носовом ходе может свидетельствовать о поражении задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.

3. Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: Рекомендован при среднетяжелом и тяжелом течении для оценки лейкоцитоза и других признаков воспаления. Лейкоцитоз с нейтрофилезом может косвенно указывать на бактериальную инфекцию.
• Микробиологическое исследование отделяемого из пазухи: Культуральное исследование гнойного отделяемого с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Рекомендовано при тяжелом и затяжном течении, неэффективности эмпирической антибиотикотерапии, а также в стационарных условиях. Материалом для исследования служит пунктат из пазухи, полученный при пункции. Забор материала из носового хода для бактериологического исследования нецелесообразен из-за высокой вероятности контаминации.

4. Инструментальные методы исследования:

• Эндоскопическая риноскопия: Более детальная визуализация полости носа и носоглотки, особенно важна для дифференциальной диагностики и выявления локализации источника гнойного отделяемого, например, при сфеноидите.
• Компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух: «Золотой стандарт» диагностики острого синусита, особенно при подозрении на осложнения, затяжном течении или в сложных диагностических случаях. КТ позволяет оценить характер и распространенность воспалительных изменений, анатомические особенности строения пазух, выявить осложнения.
• Рентгенография околоносовых пазух: Может быть использована при среднетяжелом и тяжелом течении, а также в сложных ситуациях, когда КТ недоступна. Выявляет утолщение слизистой оболочки, уровень жидкости или снижение пневматизации пазух. Интерпретация рентгенограмм может быть затруднена из-за наложения костных структур.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) околоносовых пазух: Может быть использовано при подозрении на гайморит или фронтит, особенно в педиатрической практике и при невозможности проведения рентгенографии или КТ.

5. Дифференциальная диагностика:

Острый синусит необходимо дифференцировать от ряда заболеваний, имеющих схожие симптомы:

• Обострение хронического риносинусита: Хронический риносинусит характеризуется длительностью симптомов более 12 недель, в отличие от острого синусита.
• Аллергический ринит: Для аллергического ринита характерны зуд в носу, чихание, глазные симптомы, связь с аллергенами.
• Аденоидит: У детей аденоидит может проявляться схожими назальными симптомами, дифференциальная диагностика может быть затруднена, особенно у детей раннего возраста.
• Инородное тело в полости носа: Следует исключить при одностороннем процессе, особенно у детей.

Дифференциальная диагностика основывается на анамнезе, клинической картине и результатах дополнительных методов исследования.

Лечение заболевания

Лечение острого синусита направлено на эрадикацию возбудителя, устранение воспаления и отека слизистой оболочки, восстановление дренажной функции пазух и купирование симптомов. В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно. Госпитализация показана при тяжелом течении, развитии осложнений или неэффективности амбулаторного лечения.

1. Консервативное лечение:

• Системная антибактериальная терапия: Назначается при бактериальном остром синусите, среднетяжелом и тяжелом течении, а также при легком течении в случаях рецидивирующего процесса, наличии сопутствующей тяжелой соматической патологии или иммунодефицита. Препаратами выбора являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты – цефалоспорины, макролиды (при аллергии на бета-лактамы), фторхинолоны (ограниченно, у взрослых). Длительность курса антибиотикотерапии составляет 7-10 дней при неосложненном течении и 10-14 дней при осложненном или рецидивирующем.
• Местная антибактериальная терапия: Интраназальные спреи, содержащие антибиотики (фрамицетин, комбинированные препараты с неомицином, полимиксином B и дексаметазоном), могут использоваться в комплексной терапии, а также в качестве монотерапии при легком течении с признаками бактериального воспаления.
• Элиминационно-ирригационная терапия: Промывание полости носа изотоническими и гипертоническими растворами морской воды для удаления слизи, вирусов и бактерий, улучшения дренажа пазух.
• Назальные деконгестанты (альфа-адреномиметики): Применяются для устранения отека слизистой оболочки носа и улучшения носового дыхания. Использование ограничено 5-7 днями из-за риска развития медикаментозного ринита. Выбор препарата и дозировки зависит от возраста пациента.
• Топические глюкокортикостероиды (ТГКС): Назальные спреи с ТГКС (мометазон, флутиказон, будесонид, беклометазон) применяются для достижения местного противовоспалительного эффекта, особенно при затяжном течении или в комбинации с антибиотиками. Мометазон зарегистрирован для монотерапии острого синусита без признаков бактериальной инфекции.
• Мукоактивная терапия: Препараты, разжижающие слизь и улучшающие мукоцилиарный клиренс (ацетилцистеин, карбоцистеин).
• Средства растительного происхождения: Комбинированные растительные препараты с противовоспалительным и муколитическим действием (препараты на основе корня горечавки, цветков первоцвета, шалфея, цветков бузины, вербены, миртола, экстракта пеларгонии сидовидной) могут использоваться для ускорения разрешения симптомов.
• Системные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Применяются для купирования лихорадки и болевого синдрома (парацетамол, ибупрофен, кетопрофен).
• Комбинированные препараты для симптоматического лечения: Содержат деконгестанты, антигистаминные препараты и анальгетики, могут использоваться для симптоматического лечения у пациентов старше 12 лет.
• Противовирусные препараты: Могут применяться в комплексном лечении вирусного острого синусита, включая препараты природного происхождения с противовирусной активностью.
• Гомеопатические препараты: Комплексные гомеопатические препараты могут применяться при легком течении острого синусита на амбулаторном этапе.
• Бактериофаги: Могут применяться местно в комплексной терапии при антибиотикорезистентности или непереносимости антибиотиков.

2. Хирургическое лечение:

• Пункция верхнечелюстной пазухи: Лечебная пункция с промыванием пазухи антисептическим раствором, удалением патологического секрета и введением лекарственных препаратов. Показания: рентгенологическое подтверждение наличия содержимого в пазухе, тяжелое или среднетяжелое течение при неэффективности консервативной терапии.
• Дренирование околоносовых пазух: Активное опорожнение пазух и введение лекарственных препаратов методом перемещения или с использованием синус-катетера. Показано при затяжном течении экссудативных форм острого синусита.
• Хирургическое лечение осложнений: Вскрытие пазухи, дренирование абсцесса и другие хирургические вмешательства при развитии орбитальных или внутричерепных осложнений.

Выбор метода лечения зависит от этиологии, тяжести течения, локализации процесса и индивидуальных особенностей пациента.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая не является основным компонентом лечения острого синусита. Однако, в период выздоровления могут быть рекомендованы общеукрепляющие мероприятия, такие как витаминотерапия, сбалансированное питание и умеренная физическая активность. Санаторно-курортное лечение может быть рассмотрено в периоде реконвалесценции для укрепления общего иммунитета и восстановления функций верхних дыхательных путей, особенно у пациентов с рецидивирующим течением заболевания.

Профилактика Острого синусита

Профилактика острого синусита включает в себя ряд мероприятий, направленных на снижение риска развития заболевания:

• Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции: Снижает вероятность развития вирусных и бактериальных инфекций, которые часто являются триггерами острого синусита.
• Своевременное лечение ОРВИ и других инфекций верхних дыхательных путей: Предотвращает развитие осложнений, включая острый синусит.
• Укрепление иммунитета: Здоровый образ жизни, сбалансированное питание, достаточный сон, регулярная физическая активность, закаливание.
• Избегание переохлаждений и перегреваний.
• Санация очагов хронической инфекции в носоглотке и полости рта.
• Устранение факторов риска: Отказ от курения, ограничение контакта с аллергенами и раздражителями.
• Для детей из групп риска по респираторным заболеваниям: Может быть рекомендовано назначение топических и системных препаратов лизатов бактерий для повышения неспецифической резистентности организма.
• Для пациентов с рецидивирующим острым синуситом при выявлении анатомических аномалий носа: Плановое хирургическое лечение для коррекции анатомических нарушений.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с острым синуситом оказывается на амбулаторном и стационарном этапах. На первичном этапе (поликлиника, кабинет врача общей практики) осуществляется диагностика и лечение легких и среднетяжелых форм острого синусита. При необходимости, пациент направляется к врачу-оториноларингологу для специализированной помощи.

Показания к госпитализации:

• Тяжелое течение острого синусита.
• Развитие орбитальных или внутричерепных осложнений.
• Отсутствие положительной динамики на фоне адекватной амбулаторной терапии в течение 3-5 дней.
• Прогрессивное ухудшение состояния в любой срок.

В стационаре проводится углубленное обследование, интенсивная консервативная терапия, хирургическое лечение при необходимости. Выписка из стационара осуществляется при достижении стабильного удовлетворительного состояния на протяжении не менее 3 последних дней.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при остром синусите включают в себя:

Первичная медико-санитарная помощь:

1. Выполнение первичного приема (осмотра, консультации) врача-оториноларинголога.
2. Назначение антибактериальных препаратов системного действия при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний.

Специализированная медицинская помощь:

1. Выполнение ежедневного осмотра врачом-оториноларингологом в стационаре.
2. Выполнение рентгенографии или компьютерной томографии околоносовых пазух при необходимости и отсутствии противопоказаний.
3. Проведение лечения антибактериальными препаратами системного действия и/или хирургического лечения в соответствии с медицинскими показаниями и при отсутствии противопоказаний.