Острый пиелонефрит клинические рекомендации

Введение

Острый пиелонефрит – это острое неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание, поражающее чашечно-лоханочную систему и паренхиму почек, преимущественно интерстициальную ткань. Это распространенное заболевание, требующее своевременной диагностики и адекватного лечения для предотвращения осложнений и хронизации процесса.

Этиология и патогенез

В этиологии острого пиелонефрита ведущая роль принадлежит бактериальной инфекции. В большинстве случаев, особенно при неосложненном течении, возбудителями выступают Escherichia coli (до 95%), Staphylococcus saprophyticus, а также другие представители семейства Enterobacteriaceae, Proteus mirabilis и Klebsiella pneumoniae. Осложненные формы заболевания могут быть вызваны более широким спектром микроорганизмов, включая P. aeruginosa, Serratia spp., Providencia spp., стафилококки и грибки.

Инфицирование почки происходит преимущественно восходящим путем из нижних мочевыводящих путей. Гематогенный путь распространения инфекции встречается реже и обычно связан с обструкцией мочевыводящих путей или иммунокомпрометированными состояниями пациента.

Патогенез острого пиелонефрита включает проникновение возбудителя в почечную ткань, развитие воспалительной реакции с инфильтрацией интерстиция, повреждением канальцев и клубочков. В тяжелых случаях воспаление может привести к формированию абсцессов и некрозу почечной ткани.

Эпидемиология

Острый пиелонефрит является значимой проблемой здравоохранения. Заболеваемость варьируется от 15 до 39 случаев на 10 000 населения в год. В США ежегодно регистрируется около 250 000 случаев. Частота госпитализаций составляет примерно 11,7 на 10 000 женщин и 2,4 на 10 000 мужчин.

Осложненный острый пиелонефрит встречается приблизительно в 35% случаев. Заболеваемость выше у молодых женщин, что связано с анатомическими особенностями мочеиспускательного канала и беременностью. Однако, у мужчин старше 65 лет заболеваемость приближается к показателям женщин старшего возраста, что связано с заболеваниями предстательной железы и другими факторами. Риск рецидива острого пиелонефрита у женщин достигает 10% в год после первого эпизода, у мужчин – около 6%.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), острый пиелонефрит кодируется следующим образом:

• N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит
• N13.6 - Пионефроз (как осложнение)
• N15.1 - Абсцесс почки и околопочечной клетчатки (как осложнение)
• N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (в случаях, когда локализация пиелонефрита не уточнена)

Классификация заболевания

Острый пиелонефрит классифицируют на:

• Первичный (неосложненный): развивается в ранее здоровых почках, без анатомических аномалий и нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей.
• Вторичный (осложненный): возникает на фоне предрасполагающих факторов, нарушающих отток мочи. К таким факторам относятся:
  • Аномалии развития почек и мочевыводящих путей
  • Мочекаменная болезнь
  • Стриктуры мочеточников
  • Болезнь Ормонда
  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия
  • Аденома и склероз простаты
  • Склероз шейки мочевого пузыря
  • Нейрогенный мочевой пузырь
  • Опухоли мочевыводящих путей

По локализации процесс может быть односторонним или двусторонним.

Также выделяют стадии острого пиелонефрита, отражающие морфологические изменения в почке:

• Серозное воспаление
• Гнойное воспаление
• Апостематозный пиелонефрит
• Карбункул почки
• Абсцесс почки

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием местных и общих симптомов. Основными проявлениями являются:

• Боли в поясничной области, часто односторонние, в проекции пораженной почки.
• Симптомы системного воспаления: лихорадка (температура тела выше 38°C, иногда гектическая), озноб, общая слабость, недомогание, тошнота, рвота.
• Дизурические явления (при сопутствующем цистите): учащенное мочеиспускание, ургентные позывы, дискомфорт или боль при мочеиспускании.

Важно отметить, что дизурические симптомы могут отсутствовать у значительной части пациентов (до 20%). Тяжесть заболевания варьирует от легкой до крайне тяжелой, вплоть до развития септического шока. Бактериемия при остром пиелонефрите может наблюдаться в 10-50% случаев и зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, иммунного статуса и наличия обструкции мочевыводящих путей.

Диагностика заболевания

Диагностика острого пиелонефрита основывается на комплексной оценке клинических данных, лабораторных и инструментальных исследований.

Ключевые диагностические критерии:

• Клиническая картина: Боли в поясничной области, лихорадка, дизурия, болезненность при пальпации поясничной области и положительный симптом Пастернацкого.
• Лабораторные данные:
  • Общий анализ мочи: Лейкоцитурия (пиурия), бактериурия. При обструктивном пиелонефрите изменения в анализе мочи могут быть менее выражены или отсутствовать.
  • Микробиологическое исследование мочи (посев): Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Бактериурия >10⁴ КОЕ/мл считается клинически значимой.
  • Общий анализ крови: Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ.
  • Биохимический анализ крови: Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), креатинина (при нарушении функции почек).
• Инструментальные методы:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Оценка структуры почек, исключение обструкции мочевыводящих путей, выявление конкрементов, отека паренхимы, очаговых изменений. Допплерография позволяет оценить кровоток в почках.
  • Компьютерная томография (КТ) почек и мочевыводящих путей с контрастированием: Назначается при подозрении на мочекаменную болезнь, выраженных симптомах системного воспаления, снижении диуреза, для детальной визуализации анатомических особенностей, выявления абсцессов, инфаркта почки, уролитиаза.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек: Применяется у беременных и пациентов с противопоказаниями к КТ (например, высоким уровнем креатинина), для выявления деструктивных процессов в почке, особенно при неясных результатах УЗИ и экскреторной урографии.
  • Сцинтиграфия почек и мочевыводящих путей: Может быть использована при аллергии на рентгеноконтрастные вещества, для радионуклидной визуализации поражения почек, особенно для ранней диагностики и оценки степени повреждения.

Лечение заболевания

Лечение острого пиелонефрита направлено на эрадикацию инфекции, купирование воспалительного процесса и восстановление нормального оттока мочи.

Основные принципы лечения:

• Антибактериальная терапия: Является основой лечения острого пиелонефрита. Эмпирическая антибиотикотерапия назначается до получения результатов посева мочи. Выбор препарата зависит от предполагаемого возбудителя, локальной резистентности микроорганизмов, тяжести состояния пациента, сопутствующих заболеваний и лекарственной аллергии. После получения результатов посева мочи проводится коррекция антибиотикотерапии с учетом чувствительности возбудителя.
• Устранение обструкции мочевыводящих путей: Крайне важно при вторичном (обструктивном) пиелонефрите. Для восстановления оттока мочи применяются различные методы, включая установку внутреннего стента или чрескожную пункционную нефростомию (ЧПНС).
• Немедикаментозная терапия:
  • Обильное питье: Для поддержания адекватного диуреза (2000-2500 мл/сут) и улучшения уродинамики.
  • Мочегонные сборы и отвары: Могут использоваться в составе комплексной терапии для усиления диуреза и противовоспалительного эффекта.

Антибактериальные препараты:

• Неосложненный пиелонефрит (легкое и среднетяжелое течение):
  • Фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин): Препараты выбора при низкой резистентности E. coli (<10%). Назначаются перорально на 7-10 дней.
  • Цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен): Альтернатива при непереносимости фторхинолонов или резистентности к ним.
  • Аминогликозиды (гентамицин, амикацин): Могут применяться парентерально, особенно в регионах с высокой резистентностью к фторхинолонам.
• Осложненный пиелонефрит (тяжелое течение), госпитальная инфекция, полирезистентные штаммы:
  • Карбапенемы (меропенем, имипенем, дорипенем): Препараты резерва при неэффективности другой терапии или при выявлении резистентных возбудителей.
  • Цефалоспорины IV поколения (цефепим): Эффективны против широкого спектра возбудителей, включая P. aeruginosa.
  • Цефтазидим/авибактам, пиперациллин/тазобактам: Применяются при инфекциях, вызванных БЛРС-продуцирующими энтеробактериями.
  • Комбинации антибиотиков: В тяжелых случаях, особенно при сепсисе и нейтропении, могут применяться комбинации антибиотиков, например, карбапенем или цефтазидим с ванкомицином (при подозрении на Enterococcus spp.).

Хирургическое лечение:

• Дренирование почки (стентом или ЧПНС): Необходимо при обструктивном пиелонефрите для восстановления оттока мочи и снижения внутрипочечного давления.
• Открытые операции (люмботомия, ревизия почки, декапсуляция, вскрытие абсцессов, нефротомия, нефростомия): Применяются в случаях гнойного пиелонефрита, неэффективности дренирования малоинвазивными методами, отрицательной динамике на фоне антибиотикотерапии.
• Нефрэктомия: Удаление почки показано при обширном гнойном разрушении почечной паренхимы (более 2/3), тромбозе почечных сосудов, множественных карбункулах, гнойном пиелонефрите нефункционирующей почки, эмфизематозном пиелонефрите, а также в крайне тяжелом состоянии пациента.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая при остром пиелонефрите обычно не требуется после купирования острого процесса и выздоровления. Важно соблюдать рекомендации по обильному питью и избегать переохлаждений в дальнейшем для профилактики рецидивов.

Профилактика Острого пиелонефрита

Профилактика острого пиелонефрита включает:

• Лечение бессимптомной бактериурии у групп риска (беременные, пациенты с сахарным диабетом, перед эндоурологическими вмешательствами, при наличии дренажей и стентов).
• Своевременное лечение заболеваний мочевыводящих путей, приводящих к нарушению оттока мочи (мочекаменная болезнь, стриктуры и т.д.).
• Соблюдение правил личной гигиены.
• Адекватный питьевой режим.
• Избегание переохлаждений.
• Ограничение применения нефротоксичных препаратов, особенно у пациентов с коморбидными состояниями.
• Рациональное применение антибиотиков для предотвращения развития резистентности микроорганизмов.

Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

• Коррекция анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей,
• Удаление дренажей и катетеров из мочевыводящих путей,
• Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность).

Показания для экстренной госпитализации:

• Наличие осложняющих факторов (мочекаменная болезнь, сахарный диабет, нарушения уродинамики, дренажи и катетеры),
• Тяжелое состояние пациента (лихорадка с ознобом, рвота, тахикардия, одышка).

Критерии выписки из стационара:

• Нормализация температуры тела,
• Нормализация показателей общего анализа крови,
• Уменьшение лейкоцитурии в общем анализе мочи,
• Отсутствие нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при остром пиелонефрите включают:

1. Выполнение общего (клинического) анализа крови при первичной диагностике.
2. Выполнение общего (клинического) анализа мочи на этапе первичной диагностики.
3. Выполнение микробиологического (культурального) исследования мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
4. Выполнение ультразвукового исследования почек пациентам с осложненным течением.
5. Выполнение биохимического анализа крови (креатинин, глюкоза, СРБ).
6. Проведение антибактериальной терапии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.