Острый парапроктит клинические рекомендации

Введение

Острый парапроктит – это острое гнойное воспаление тканей, окружающих прямую кишку, которое возникает в результате проникновения инфекции из анальных крипт и желез в параректальное пространство. Данное заболевание является распространенной проблемой в неотложной проктологии, требующей своевременной диагностики и лечения для предотвращения осложнений. В отличие от анаэробного парапроктита, который характеризуется крайне тяжелым течением и высокой летальностью, в данной статье рассматривается острый аэробный парапроктит, вызванный смешанной кишечной флорой, преимущественно аэробными микроорганизмами.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев (около 90%) острый парапроктит имеет криптогенное происхождение, то есть развивается вследствие инфицирования анальных крипт. Реже заболевание возникает как осложнение других патологий, таких как воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), новообразования, кисты, травмы и лучевые поражения органов малого таза. К факторам, предрасполагающим к развитию острого парапроктита, относятся снижение иммунитета, нарушения микроциркуляции в перианальной области, расстройства пищеварения, а также осложнения геморроя, анальных трещин и криптита. У детей, особенно раннего возраста, острый парапроктит может быть связан с первичными иммунодефицитами. Существует также теория о врожденной предрасположенности, обусловленной гормональным дисбалансом, приводящим к углублению анальных крипт и их повышенной восприимчивости к инфекции.

Эпидемиология

Острый парапроктит занимает лидирующее место среди неотложных состояний в проктологии. Среди пациентов хирургических стационаров около 1% госпитализируются с острым парапроктитом, а среди пациентов с заболеваниями толстой и прямой кишки – около 5%. Взрослое население страдает острым парапроктитом с частотой 16-20 случаев на 100 тысяч человек в год. В детской хирургии острый парапроктит составляет от 2 до 7% всех случаев, требующих стационарного лечения, при этом наиболее часто заболевание встречается у детей первых месяцев жизни (22-60% случаев).

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острый парапроктит классифицируется в Классе XI "Болезни органов пищеварения" в Блоке "Абсцесс заднего прохода и прямой кишки" (K61). В зависимости от локализации абсцесса используются следующие коды:

• K61.0 Анальный [заднепроходный] абсцесс
• K61.1 Ректальный абсцесс
• K61.2 Аноректальный абсцесс
• K61.3 Ишиоректальный абсцесс
• K61.4 Интрасфинктерный абсцесс

Классификация

Острый парапроктит классифицируется по нескольким критериям:

• По локализации относительно анатомических структур:
  • Подкожный
  • Подслизистый
  • Межмышечный
  • Ишиоанальный
  • Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный, ретроректальный)
• По локализации воспалительного очага (по условному циферблату):
  • Задний (4-8 часов)
  • Передний (10-2 часов)
  • Боковой (8-10 или 2-4 часов)
  • Подковообразный (более одной зоны)
• По характеру гнойного хода (интраоперационно):
  • Интрасфинктерный
  • Транссфинктерный
  • Экстрасфинктерный

Клиническая картина

Клинические проявления острого парапроктита варьируют в зависимости от локализации и распространенности воспалительного процесса.

• Подкожный парапроктит: Характеризуется появлением болезненного инфильтрата в перианальной области с покраснением кожи. Боль усиливается при дефекации, сидении и движениях. Симптомы интоксикации обычно отсутствуют.
• Подслизистый парапроктит: Проявляется болью при дефекации, субфебрильной температурой тела. Интоксикация, как правило, не выражена.
• Ишиоанальный парапроктит: Наряду с болью отмечается асимметрия ягодиц, покраснение кожи может появиться позже (на 5-6 сутки). В начале заболевания могут преобладать симптомы интоксикации, затем присоединяются местные признаки.
• Пельвиоректальный парапроктит: Самая тяжелая форма, характеризующаяся выраженной интоксикацией (слабость, лихорадка, озноб, головная боль, потливость). Возможны боли внизу живота, затруднение дефекации и мочеиспускания, боли в ноге на стороне поражения. Симптомы могут быть неспецифичными до 12 дней, затем появляются боли в анальном канале и дискомфорт.

Диагностика

Диагноз острого парапроктита устанавливается на основании клинических данных и, при необходимости, инструментальных методов исследования. Дифференциальная диагностика проводится с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи промежности, бартолинитом, пресакральными кистами, травмами, тератомами, анаэробным парапроктитом, опухолями прямой кишки, осложнениями ВЗК и дивертикулярной болезни, а также лучевыми поражениями.

Методы диагностики:

• Жалобы и анамнез: Выясняются характерные жалобы на боль и дискомфорт в перианальной области, наличие припухлости, затруднение дефекации и мочеиспускания. В анамнезе могут быть указания на факторы риска (снижение иммунитета, переохлаждение, нарушения стула, сопутствующие заболевания аноректальной области).
• Физикальное обследование: Включает осмотр и пальпацию перианальной, крестцово-копчиковой и ягодичной областей, а также пальцевое ректальное исследование. Пальцевое исследование позволяет определить локализацию воспаления, выбухание стенки прямой кишки, наличие инфильтрата и его распространение.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови может выявить лейкоцитоз при выраженном воспалении. Специфические лабораторные тесты отсутствуют.
• Инструментальные исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) прямой кишки (трансректальное) или мягких тканей: Рекомендуется при неясной клинической картине для определения локализации, размеров гнойной полости и вовлечения окружающих тканей. Информативность УЗИ достигает 90%. Трансректальное УЗИ не рекомендуется детям из-за размера датчика.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: Показана при сложной диагностической ситуации, подозрении на обширные затеки или высокое расположение абсцесса. МРТ обеспечивает высокую анатомическую детализацию, но является более дорогостоящим и длительным методом.
• Микробиологическое исследование гнойного отделяемого: Не является обязательным, но может быть полезным для определения возбудителя и выбора антибиотикотерапии, особенно при подозрении на анаэробную или специфическую флору. Материал для исследования берется во время пункции абсцесса.

Лечение

Основным методом лечения острого парапроктита является хирургическое вмешательство, которое должно быть выполнено в экстренном порядке после установления диагноза.

Цели операции:

• Вскрытие и дренирование гнойника.
• Поиск и, по возможности, ликвидация инфицированной анальной крипты и гнойного хода.

Виды хирургических вмешательств:

• Вскрытие и дренирование абсцесса: Применяется при любой локализации парапроктита. Разрез выполняется в области наибольшей болезненности и флюктуации. Обеспечивается адекватное дренирование гнойной полости. При пельвиоректальном парапроктите разрез может быть более сложным с рассечением мышц тазового дна. При подковообразном парапроктите объем операции зависит от расположения абсцесса относительно сфинктера.
• Вскрытие и дренирование абсцесса с иссечением пораженной крипты и проведением эластической дренирующей лигатуры: Рекомендуется при транссфинктерном и экстрасфинктерном расположении гнойного хода. Лигатура обеспечивает лучшее дренирование и заживление, а также служит этапом подготовки к радикальной операции. Лигатура не удаляется до формирования свища.
• Радикальное иссечение свищевого хода в просвет кишки: Показано при интрасфинктерном и транссфинктерном (менее 30% сфинктера) расположении гнойного хода. Выполняется после вскрытия абсцесса и верификации пораженной крипты. Снижает риск рецидива.

Медикаментозная терапия:

• Антибиотикотерапия: Рекомендуется в периоперационном периоде при распространенном воспалении, сепсисе, иммунодефицитных состояниях. При нейтропении антибиотики назначаются эмпирически, предпочтительно активные в отношении грамотрицательной флоры, включая синегнойную палочку, внутривенно.

Лечение острого парапроктита при нейтропении: Требует особого подхода из-за высокого риска сепсиса. Назначается эмпирическая антибиотикотерапия. При наличии абсцесса показано вскрытие и дренирование на фоне антибиотикотерапии. В тяжелых случаях нейтропении без абсцесса антибиотикотерапия может быть основным методом лечения.

Медицинская реабилитация

После хирургического лечения острого парапроктита необходимы регулярные перевязки раны с применением антисептиков и ранозаживляющих мазей до полной эпителизации. Важен контроль заживления раны для предотвращения преждевременного слипания краев при сохранении воспаления в глубине. После выписки из стационара пациент должен находиться под наблюдением колопроктолога или хирурга до полного заживления раны.

Профилактика Острого парапроктита

Специфической профилактики острого парапроктита не существует. Неспецифическая профилактика направлена на устранение факторов риска и общее укрепление организма:

• Лечение и санация очагов хронической инфекции.
• Коррекция хронических заболеваний (сахарный диабет, атеросклероз).
• Нормализация стула (профилактика запоров и диареи).
• Своевременное лечение проктологических заболеваний (геморрой, анальные трещины, криптит).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с острым парапроктитом оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилю "колопроктология" и на основе клинических рекомендаций. Госпитализация осуществляется в экстренном порядке в колопроктологическое или хирургическое отделение. Лечение может проводиться как в круглосуточном, так и в дневном стационаре (при подкожной и подслизистой локализации, отсутствии интоксикации и сопутствующих заболеваний). Медицинскую помощь оказывают врачи-колопроктологи или хирурги, детские хирурги.

Показания к госпитализации: Подтвержденный диагноз острого парапроктита.

Критерии выписки: Стойкое улучшение состояния, отсутствие показаний к стационарному лечению, возможность амбулаторного наблюдения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Первичная медико-санитарная помощь:

1. Выполнен прием врача-колопроктолога/хирурга.
2. Выполнено визуальное исследование прямой кишки.
3. Выполнено трансректальное пальцевое исследование прямой кишки.

Специализированная медицинская помощь:

1. Выполнен прием врача-колопроктолога.
2. Выполнено трансректальное пальцевое исследование.
3. Проведено вскрытие острого парапроктита.
4. Проведено вскрытие и дренирование острого парапроктита (при нейтропении и абсцессе).
5. Проведены перевязки в послеоперационном периоде (не менее 1 раза в день до выписки).