Острый панкреатит клинические рекомендации

Введение

Острый панкреатит (ОП) – это острое асептическое воспаление поджелудочной железы, характеризующееся некрозом ацинарных клеток и ферментативной агрессией. Этот процесс может распространяться на окружающие ткани и отдаленные органы, приводя к развитию дистрофических изменений и вторичной гнойной инфекции. Острый панкреатит представляет собой серьезное заболевание, требующее своевременной диагностики и комплексного лечения для предотвращения тяжелых осложнений и летального исхода.

Этиология и патогенез

Этиология острого панкреатита многофакторна, однако наиболее распространенными причинами являются:

• Алкогольно-алиментарный фактор: Злоупотребление алкоголем и погрешности в диете (обильная, жирная пища) составляют до 55% случаев острого панкреатита.
• Билиарная патология: Желчнокаменная болезнь, особенно холедохолитиаз, является причиной около 35% случаев. Миграция камней через желчные протоки может вызвать обструкцию общего желчного и панкреатического протоков, приводя к билиарной гипертензии и рефлюксу желчи в панкреатические протоки. Другие билиарные причины включают дивертикулы, папиллит и паразитарные инфекции, например, описторхоз.
• Травматический фактор: Травмы поджелудочной железы, включая ятрогенные повреждения после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или операций, составляют 2-4% случаев.
• Другие этиологические факторы: Редкие причины включают аутоиммунные заболевания, васкулиты, сосудистую недостаточность, лекарственные препараты (например, гидрохлортиазид, системные гормональные препараты, меркаптопурин), инфекции (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические реакции, гормональные нарушения во время беременности и менопаузы, а также заболевания соседних органов (гастродуоденит, пенетрирующие язвы, опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны).

У детей острый панкреатит чаще всего связан с врожденными аномалиями (киста общего желчного протока, мальформации панкреатобилиарного соединения), периампулярной обструкцией (холелитиаз, pancreatic divisum, опухоли), травмами, метаболическими нарушениями (гиперлипопротеинемии, гиперкальциемия, сахарный диабет), генетической предрасположенностью (мутации генов CFTR и PRSS1), лекарственными препаратами, инфекциями (эпидемический паротит, корь, вирус Эпштейна-Барр), системными заболеваниями (синдром Рейе, муковисцидоз, сепсис). В ряде случаев этиология остается неустановленной (идиопатический панкреатит).

Патогенез острого панкреатита характеризуется каскадом событий, в котором ключевую роль играют ферменты поджелудочной железы. Нарушение оттока панкреатического сока и внутрипротоковая гипертензия приводят к преждевременной активации панкреатических ферментов (трипсин, липаза, фосфолипаза А2, лизосомные ферменты) внутри поджелудочной железы. Активированные ферменты вызывают аутолиз паренхимы железы, повреждение клеток и высвобождение медиаторов воспаления.

Факторы агрессии в патогенезе ОП:

• Первичные факторы: Ферменты поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин, фосфолипаза А2, липаза, эластаза) вызывают протеолиз, липолиз, повреждение клеточных мембран и некроз тканей.
• Вторичные факторы: Активация калликреин-кининовой системы ферментами поджелудочной железы приводит к образованию брадикинина, гистамина, серотонина и других биологически активных веществ, вызывающих увеличение сосудистой проницаемости, нарушения микроциркуляции, отек и микротромбозы.
• Третичные факторы: На фоне нарушений микроциркуляции и синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), макрофаги, мононуклеарные клетки и нейтрофилы продуцируют цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли), простагландины, тромбоксаны, лейкотриены и оксид азота, усугубляя воспаление и угнетая иммунитет.
• Факторы агрессии четвертого порядка: Цитокины, ферменты и метаболиты увеличивают проницаемость кишечной стенки, способствуя транслокации кишечной флоры и поступлению токсинов в кровоток и лимфатическую систему, поражая отдаленные органы (легкие, почки, печень, сердце, мозг, кишечник и слизистые оболочки ЖКТ).

Взаимодействие факторов агрессии и органных дисфункций формирует синдром "взаимного отягощения", определяющий тяжесть и течение острого панкреатита.

Фазы острого панкреатита:

• Отечный (интерстициальный) панкреатит: Легкая форма, составляющая 80-85% случаев, характеризуется отеком поджелудочной железы без некроза паренхимы, обычно протекает благоприятно без фазового течения.
• Некротический панкреатит (панкреонекроз): Тяжелая форма, встречающаяся в 15-20% случаев, характеризуется некрозом паренхимы поджелудочной железы и окружающих тканей, имеет фазовое течение с высокой летальностью.

Фазы некротического панкреатита:

• I фаза (ранняя):
  • IA фаза (первая неделя): Формирование очагов некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, развитие эндотоксикоза и органной недостаточности.
  • IB фаза (вторая неделя): Реакция организма на некроз, преобладание резорбтивной лихорадки и формирование перипанкреатического инфильтрата.

• II фаза (поздняя, секвестрации): (с 3-й недели и далее) Формирование секвестров, отторжение некротических тканей, образование псевдокист и развитие гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз).

  • Асептическая секвестрация: Стерильный панкреонекроз с образованием изолированных жидкостных скоплений и постнекротических псевдокист поджелудочной железы.
  • Септическая секвестрация: Инфицирование некроза с развитием гнойных осложнений (гнойно-некротический парапанкреатит, абсцессы, флегмоны забрюшинного пространства, перитонит, сепсис, кровотечения, свищи).

Эпидемиология

В Российской Федерации, по данным официальной статистики за 2023 год, острым панкреатитом переболело 169 091 пациент, что на 8,9% больше, чем в предыдущем году. Госпитальная летальность составила 3,3%, что демонстрирует тенденцию к снижению по сравнению с предыдущими годами (4,26% - 4,04% - 3,50%). Показатель послеоперационной летальности (19,30%) и хирургической активности (9,59%) остался на уровне предыдущих лет. Эти данные подчеркивают актуальность проблемы острого панкреатита и необходимость совершенствования диагностики и лечения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острый панкреатит кодируется рубрикой K85:

• K85.0 - Острый идиопатический панкреатит
• K85.1 - Острый билиарный панкреатит
• K85.2 - Острый панкреатит алкогольной этиологии
• K85.3 - Острый панкреатит лекарственной этиологии
• K85.8 - Другой острый панкреатит
• K85.9 - Острый панкреатит неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Классификация острого панкреатита, разработанная Российским Обществом Хирургов (2014 г.), основана на международной классификации Атланта-92 и ее модификациях. Она выделяет три степени тяжести:

• Острый панкреатит легкой степени: Отсутствие панкреонекроза и органной недостаточности. Соответствует отечному панкреатиту.
• Острый панкреатит средней степени: Наличие местных осложнений (острое перипанкреатическое жидкостное скопление, острое некротическое скопление, перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста поджелудочной железы, отграниченный некроз) и/или транзиторная органная недостаточность (менее 48 часов).
• Острый панкреатит тяжелой степени: Наличие инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита) и/или персистирующая органная недостаточность (более 48 часов).

Степень тяжести острого панкреатита устанавливается ретроспективно, по завершении лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления острого панкреатита варьируют в зависимости от морфологической формы, фазы заболевания, выраженности ССВО и развития органной недостаточности.

Основные клинические симптомы:

• Болевой синдром: Интенсивная, постоянная боль в эпигастральной области, часто опоясывающего характера или с иррадиацией в спину. Боль не купируется спазмолитиками и анальгетиками.
• Рвота: Многократная, неукротимая рвота, не приносящая облегчения.
• Вздутие живота: Выраженный метеоризм.

Физикальное обследование может выявить:

• Беспокойство пациента
• Тахикардию
• Субфебрильную или гектическую лихорадку
• Тенденцию к гипотонии
• Бледность кожных покровов, возможна желтуха или иктеричность склер
• Цианоз (лица, конечностей, боковых стенок живота - симптом Грея-Турнера, околопупочной области - симптом Грюнвальда, фиолетовые пятна на лице - симптом Мондора)
• Сухой, обложенный язык
• Болезненность при пальпации в эпигастральной области, реже напряжение мышц передней брюшной стенки
• Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте
• Тимпанит при перкуссии
• Ослабление или отсутствие кишечных шумов при аускультации

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз острого панкреатита устанавливается на основании комплексной оценки клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Критерии диагностики:

• Клинические признаки: Характерный болевой синдром, рвота, вздутие живота, анамнестические данные (употребление алкоголя, острой пищи, наличие ЖКБ).
• Лабораторные данные: Гиперамилаземия или гиперлипаземия, превышающие верхнюю границу нормы в три раза и более.
• Инструментальные данные: Характерные признаки по данным УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в брюшной полости).

Диагностические методы:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выявление триады симптомов (боль, рвота, напряжение мышц живота), анамнестические данные о факторах риска.
• Физикальное обследование: Оценка общего состояния, выявление характерных симптомов и признаков.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: Оценка общего состояния, выявление признаков воспаления, дисфункции органов. Обязательно определение амилазы и липазы крови, билирубина, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка.
  • Коагулограмма, С-реактивный белок (СРБ): Для оценки тяжести состояния при среднетяжелом и тяжелом ОП.
  • Кислотно-основное состояние и электролиты крови: Особенно важно у детей для оценки водно-электролитных нарушений.
• Инструментальные исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Первичное исследование для выявления признаков ОП (увеличение размеров, изменение эхогенности, жидкость), а также для исключения билиарной патологии. У детей - оценка диаметра вирсунгова протока.
  • Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости с контрастированием: При неясном диагнозе, дифференциальной диагностике, для подтверждения тяжести ОП, при неэффективности консервативного лечения, для планирования оперативного вмешательства. КТ и МРТ позволяют оценить наличие и распространенность панкреонекроза, жидкостных скоплений и других осложнений. МРТ может быть предпочтительнее при билиарном панкреатите и противопоказаниях к КТ.
  • Эндоскопическое УЗИ (ЭндоУЗИ): Для поиска билиарной причины ОП, альтернатива РХПГ.
  • Диагностическая лапароскопия или лапароцентез: В сомнительных случаях, для дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями, при перитонеальном синдроме.

Диагностические особенности по фазам ОП:

• IA фаза: Сочетание клинической картины, данных УЗИ и гиперферментемии. Оценка органных дисфункций по шкале SOFA. Экспресс-оценка тяжести ОП для определения тактики лечения.
• IB фаза: Диагностика и мониторинг перипанкреатического инфильтрата с помощью КТ/МРТ. Динамическое наблюдение за клинико-лабораторными показателями и УЗИ.
• II фаза (асептической секвестрации): Мониторинг псевдокист поджелудочной железы с помощью УЗИ.
• II фаза (септической секвестрации): Диагностика инфицирования панкреонекроза на основании клинико-лабораторных данных (прогрессирование воспаления, маркеры воспаления) и данных лучевых методов (КТ, МРТ, УЗИ - нарастание жидкостных образований, газ). Пункция под контролем УЗИ или КТ для бактериологического исследования при подозрении на инфицирование.

Лечение заболевания

Лечение острого панкреатита зависит от фазы и тяжести заболевания.

Консервативное лечение (ранняя фаза – IA):

• Базисная терапия (легкий ОП):
  • Голод в течение суток.
  • Инфузионная терапия (раствор натрия хлорида 0,9%).
  • Антисекреторная терапия (ингибиторы протонной помпы) при сопутствующей патологии ЖКТ.
  • Препараты для лечения функциональных нарушений ЖКТ.
• Мониторинг витальных функций (среднетяжелый/тяжелый ОП) в ОРИТ.
• Ранняя инфузионная терапия (среднетяжелый/тяжелый ОП): Восполнение дефицита жидкости и электролитов, детоксикация. Использование кристаллоидных растворов (раствор натрия хлорида 0,9%, полиионные растворы). Контроль гематокрита, лактата, мочевины, креатинина. У детей – включение растворов декстрозы, при гипопротеинемии - растворы альбумина.
• Обезболивание: Анальгетики, при неэффективности НПВС - опиоиды (трамадол, морфин).
• Респираторная поддержка: Кислородотерапия, высокопоточная назальная оксигенация, неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ), инвазивная вентиляция легких (ИВЛ) при нарастающей дыхательной недостаточности. Протективная вентиляция при ИВЛ.
• Нутритивная поддержка:
  • Назогастральный или назоинтестинальный зонд (тяжелый ОП): Декомпрессия желудка, ранняя энтеральная поддержка. Зондовое питание сбалансированными энтеральными смесями после купирования пареза кишечника и гиперамилаземии. Минимальное энтеральное питание при выраженном парезе кишечника.
  • Парентеральное питание: При невозможности энтерального питания более 3-5 суток.

Хирургическое лечение:

Ранняя фаза (I):

• Диагностическая лапароскопия или чрескожное дренирование брюшной полости: При перитонеальном синдроме, для дифференциальной диагностики. Лапароскопия может быть диагностической, прогностической и лечебной (удаление перитонеального экссудата, дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки при ферментативном целлюлите).
• Эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией (ЭРПСТ): Срочно (6-24 часа) при вклиненном камне большого дуоденального сосочка (БДС).
• Оперативное лечение осложненных форм острых жидкостных/некротических скоплений: Минимально инвазивные технологии (чрескожные, трансгастральные, трансдуоденальные пункции и дренирования под ЭндоУЗИ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия). При неэффективности - открытые доступы, видеоассистированная забрюшинная некрэктомия (VARD-технология).
• Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза у детей: Органосберегающий подход, некрсеквестрэктомия, минимизация кровопотери, удаление детрита и экссудата.

Поздняя фаза (II, секвестрации):

• Оперативное лечение псевдокист поджелудочной железы большого размера (более 5 см) при отсутствии осложнений: Плановое оперативное лечение. Незрелые псевдокисты - наружное дренирование, зрелые - плановое оперативное лечение.
• Хирургическое лечение гнойных осложнений: Санация забрюшинной клетчатки, дренирование, некрсеквестрэктомия. Использование технологии типирования гнойно-деструктивных осложнений для выбора доступа. Минимально инвазивные вмешательства как метод первого выбора. При неэффективности - санационная лапаротомия с секвестрэктомией. При геморрагических осложнениях - рентгенэндоваскулярные методы гемостаза.
• Оперативное лечение стойких панкреатических свищей (более 6 месяцев): Плановое оперативное лечение.

Лечение абдоминального компартмент-синдрома (АКС):

• Консервативные мероприятия: Адекватное обезболивание, устранение гипергидратации.
• Хирургические вмешательства: Назоинтестинальный зонд, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Глубокая седация и миорелаксация при неэффективности других мер.

Противопоказания к специфическому лечению: Отсутствуют абсолютные противопоказания к лечению острого панкреатита. Противопоказания могут быть связаны с конкретными методами лечения (например, противопоказания к КТ с контрастированием, ЭРПСТ).

Не рекомендуется:

• Рутинное применение антибиотикопрофилактики.
• Рутинное применение противогрибковых препаратов системного действия.
• Применение НПВС при остром повреждении почек.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация показана всем пациентам с острым панкреатитом и должна начинаться как можно раньше, одновременно с лечением. Реабилитация проводится мультидисциплинарной бригадой и включает несколько этапов (стационар, реабилитационные отделения стационара и поликлиники, санатории).

Реабилитационные мероприятия направлены на:

• Устранение последствий ПИТ-синдрома и иммобилизационного синдрома.
• Восстановление моторных функций.
• Коррекцию нутритивной недостаточности.
• Улучшение психологического состояния.
• Купирование болевого синдрома.
• Уменьшение стресса.

Методы реабилитации:

• Лечебная физкультура и ранняя активизация.
• Эрготерапия.
• Психологическая помощь.
• Мультимодальный анальгетический режим.
• Физиотерапия (УФО, электрофорез, индуктотермия, парафино-озокеритовые аппликации, грязелечение - как дополнительные методы, эффективность не доказана).

Профилактика Острого панкреатита

Профилактика острого панкреатита включает:

• Своевременное лечение желчнокаменной болезни и других заболеваний билиарного тракта.
• Лечение заболеваний поджелудочной железы.
• Отказ от злоупотребления алкоголем.
• Соблюдение диеты, ограничение жирной и острой пищи.
• Регулярное диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога, терапевта/педиатра, хирурга/детского хирурга.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с острым панкреатитом оказывается в рамках трехуровневой системы:

• Первый уровень: Районные медицинские организации для лечения легкого ОП.
• Второй уровень: Межрайонные медицинские организации для лечения ОП средней степени тяжести.
• Третий уровень: Региональные медицинские организации для лечения тяжелого ОП, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

Показания для госпитализации: Острый панкреатит является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар.

Критерии для эвакуации на более высокий уровень: Тяжесть состояния, наличие осложнений, необходимость в специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи.

Основания для выписки: Удовлетворительное состояние пациента, нормализация температуры тела и лабораторных показателей.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнена оценка органных и полиорганных дисфункций по шкале SOFA	Да/нет
2	Госпитализация пациента в ОРИТ при выявлении органной недостаточности	Да/нет
3	Применение консервативной терапии, как оптимального вида лечения в ранней (1) фазе заболевания	Да/нет
4	Выполнение КТ/МРТ органов брюшной полости для определения локализации патологических очагов и планирования оперативного лечения перед инвазивным вмешательством	Да/нет
5	Применение хирургического вмешательства при развитии гнойных осложнений в поздней (II) фазе заболевания (дренирование забрюшинного пространства, некрсеквестрэктомия)	Да/нет
6	Применение минимально инвазивных вмешательств при первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита (при возможности)	Да/нет
7	Выполнено бактериологическое исследование содержимого, полученного при пункции или после санирующей операции	Да/нет