Острый обструктивный ларингит, эпиглоттит, постинтубационный отек гортани клинические рекомендации

Введение

Острый обструктивный ларингит, широко известный как круп, представляет собой воспалительное заболевание гортани и подскладочного пространства, характеризующееся сужением просвета дыхательных путей. Это состояние, также ранее обозначаемое как стенозирующий ларинготрахеит или ложный круп, требует своевременной диагностики и лечения, особенно в педиатрической практике, где оно является распространенной причиной острой обструкции верхних дыхательных путей. Эпиглоттит, напротив, является острым бактериальным воспалением надгортанника и окружающих тканей, представляющим серьезную угрозу из-за быстрого развития жизнеугрожающей обструкции дыхательных путей. Постинтубационный отек гортани – это осложнение, возникающее после эндотрахеальной интубации, также приводящее к сужению дыхательных путей и требующее внимательного ведения. Все эти состояния, хотя и различаются по этиологии и патогенезу, объединяет общая проблема – обструкция верхних дыхательных путей, требующая от медицинских работников оперативной диагностики и эффективного лечения.

Этиология и патогенез

Острый обструктивный ларингит (круп) в большинстве случаев имеет вирусную этиологию. Основным возбудителем является вирус парагриппа, на долю которого приходится до 80% случаев. Другие вирусы, такие как вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирусы, энтеровирусы, бокавирус и коронавирус, также могут вызывать круп. Бактериальные возбудители встречаются крайне редко, за исключением Mycoplasma pneumoniae. Патогенез крупа связан с воспалительным процессом в гортани, который приводит к отеку слизистой оболочки и подскладочного пространства, вызывая сужение просвета дыхательных путей и характерные симптомы.

Эпиглоттит в подавляющем большинстве случаев вызывается бактерией Haemophilus influenzae типа b (Hib). В странах, где проводится массовая вакцинация против Hib-инфекции, заболеваемость значительно снизилась, и этиологическая структура эпиглоттита изменилась. В настоящее время эпиглоттит может быть вызван и другими бактериальными агентами, такими как Streptococcus pneumoniae, стрептококки групп А и С, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и другие. Патогенез эпиглоттита заключается в остром воспалении надгортанника и прилегающих тканей, приводящем к выраженному отеку и потенциально полной обструкции дыхательных путей.

Постинтубационный отек гортани возникает как осложнение эндотрахеальной интубации. Давление эндотрахеальной трубки на слизистую оболочку гортани может вызвать повреждение, проявляющееся отеком, изъязвлениями, грануляциями и ограничением подвижности голосовых связок. Эти изменения приводят к сужению просвета гортани в первые 24 часа после экстубации. Патогенез включает механическое повреждение тканей и последующую воспалительную реакцию, приводящую к отеку и обструкции.

Эпидемиология

Круп является наиболее распространенной причиной острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. До 6% обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи связаны с крупом. Хотя в большинстве случаев это самоограничивающееся заболевание, около 5% детей с крупом нуждаются в госпитализации, а 1-3% госпитализированных могут потребовать искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Эпиглоттит – редкое заболевание, преимущественно детского возраста, но встречающееся и у взрослых, особенно пожилых. Заболеваемость эпиглоттитом значительно снизилась в странах с массовой иммунизацией против Haemophilus influenzae типа b. До вакцинации ежегодная заболеваемость составляла 3-5 случаев на 100 000 детей до 5 лет.

Постинтубационный отек гортани встречается с вариабельной частотой. Взрослые популяции демонстрируют частоту от 5% до 54%, а развитие стридора отмечается в 1,5-26,3% случаев, потребность в реинтубации варьирует от 1,8% до 31,4%. В детской популяции частота постэкстубационного стридора колеблется от 1,6% до 42%, с пиком заболеваемости в возрасте 1-4 года. Различия в частоте обусловлены разными диагностическими критериями и методами выявления.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острый обструктивный ларингит [круп], эпиглоттит и постинтубационный отек гортани кодируются следующим образом:

• J05.0 - Острый обструктивный ларингит [круп]
• J05.1 - Острый эпиглоттит
• J38.4 - Отек гортани
• J38.6 - Стеноз гортани

Классификация заболевания или состояния

Острый обструктивный ларингит (круп) в России классифицируется по степени стеноза гортани согласно классификации В.Ф. Ундрица (1969 г.):

• I степень (компенсации): Осиплость голоса, грубый кашель, умеренная одышка.
• II степень (неполной компенсации): Осиплость голоса, грубый кашель, выраженная одышка, возбуждение, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, втяжение податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия.
• III степень (декомпенсации): Осиплость голоса, грубый кашель, беспокойство или апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность, акроцианоз.
• IV степень (терминальная стадия, асфиксия): Отсутствие сознания, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, частое поверхностное дыхание, артериальная гипотензия, нитевидный пульс.

В международной практике также используется классификация крупа по степеням тяжести:

Степень тяжести	Лающий кашель	Стридор	Втяжение над- и межреберных промежутков	Дистресс, возбуждение или сонливость	Цианоз
Легкая	Редко	Отсутствует или минимальный при беспокойстве	Отсутствует или незначительно	Отсутствует	Нет
Среднетяжелая	Часто	Легко слышен в покое	Заметно в покое	Отсутствует или незначительно	Нет
Тяжелая	Часто	Постоянно слышен на вдохе и периодически на выдохе	Выраженное	Может быть выраженная сонливость	Нет
Терминальная	Редко (из-за апатии)	Слышен в покое, но может быть тихим или незаметным	Может быть незаметно	Выраженная сонливость или нарушение сознания	Бледность и синюшность без кислорода

Для более точной оценки тяжести крупа и степени стеноза гортани применяется шкала Westley и ее модификации.

Клиническая картина заболевания или состояния

Острый обструктивный ларингит (круп) обычно начинается с неспецифических симптомов ОРВИ: ринорея, першение в горле, кашель. Температура тела чаще субфебрильная, реже фебрильная. Ключевые симптомы стеноза гортани развиваются на фоне ларингита, проявляясь осиплостью голоса и сухим грубым кашлем. По мере прогрессирования воспаления кашель становится лающим, появляется шумное дыхание или стридор. Инспираторная одышка проявляется втяжением яремной ямки на вдохе. Симптомы крупа часто усиливаются вечером или ночью. Тяжесть клинической картины варьирует от легкой осиплости и лающего кашля до выраженной дыхательной недостаточности и асфиксии в тяжелых стадиях.

Постинтубационный отек гортани проявляется симптомами после удаления интубационной трубки. Пациенты могут жаловаться на боль в горле, дисфонию, затруднение глотания. Клинически значимая обструкция дыхательных путей проявляется стридорозным дыханием и дыхательной недостаточностью. Симптомы могут возникнуть в первые минуты или часы после экстубации, реже – спустя 48-72 часа. Клиническая картина схожа с крупом: втяжение податливых мест грудной клетки, инспираторная одышка, шумное стридорозное дыхание.

Эпиглоттит начинается остро с высокой температуры и нарушения общего состояния. Характерны сильная боль в горле, тризм, слюнотечение, вынужденное положение тела "треножник" с приоткрытым ртом. Быстро развивается стридор и западение надгортанника в положении лежа на спине. Типичный для крупа лающий кашель отсутствует. Эпиглоттит требует немедленной медицинской помощи из-за риска быстрой обструкции дыхательных путей.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз острого обструктивного ларингита (крупа) является клиническим и основывается на анамнезе и характерных симптомах: осиплости голоса, лающем кашле и инспираторном стридоре. Физикальное обследование включает оценку признаков дыхательного дистресса: цианоз, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки и межреберных промежутков, частота дыхания, сатурация кислорода. Аускультативно оценивают характер одышки.

Диагностика эпиглоттита также клиническая, основывается на остром начале заболевания, высокой температуре, сильной боли в горле, слюнотечении, позе "треножника" и быстром развитии стридора. Важно помнить, что осмотр ротоглотки при подозрении на эпиглоттит должен проводиться только в условиях операционной с готовностью к интубации трахеи из-за риска ларингоспазма и асфиксии.

Постинтубационный отек гортани диагностируется на основании анамнеза интубации и симптомов: боли в горле, дисфонии, затруднения глотания и, при клинически значимой обструкции, стридорозного дыхания. Диагностика преимущественно клиническая. Инструментальные методы, такие как ультразвуковое исследование гортани у интубированных пациентов и тест на герметичность манжеты у взрослых, могут быть использованы в дополнение к клинической оценке.

Лабораторная диагностика при крупе обычно не требуется из-за вирусной этиологии, но может быть назначена при высокой лихорадке для исключения бактериальной инфекции. При эпиглоттите общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и С-реактивный белок (СРБ) необходимы для оценки воспалительной реакции, поскольку это бактериальная инфекция. Посев с надгортанника и/или посев крови могут быть выполнены для этиологической диагностики эпиглоттита после стабилизации дыхательных путей.

Инструментальная диагностика включает пульсоксиметрию для оценки дыхательной недостаточности при крупе и эпиглоттите. Рентгенография мягких тканей шеи в боковой проекции может быть селективно проведена при подозрении на эпиглоттит для подтверждения диагноза, особенно при нетипичной клинической картине. Ультразвуковое исследование гортани может быть использовано у интубированных пациентов для оценки проходимости дыхательных путей перед экстубацией. Фиброларингоскопия может быть рассмотрена у пациентов с факторами риска постэкстубационного стридора для оценки состояния гортани перед экстубацией. Перед экстубацией у взрослых может быть проведен тест на герметичность манжеты для оценки риска постэкстубационного отека.

Дифференциальная диагностика крупа и эпиглоттита важна для выбора адекватной терапии. Необходимо исключить другие заболевания, вызывающие стеноз или обструкцию верхних дыхательных путей, такие как инородное тело дыхательных путей, ангионевротический отек, ларингоспазм, трахеит, бактериальный трахеит, врожденные аномалии гортани и трахеи. Для постинтубационного стридора дифференциальный диагноз включает ларингоспазм, ангионевротический отек, инородное тело дыхательных путей, послеоперационные гематомы, парез голосовых связок и апноэ сна.

Лечение заболевания

Лечение острого обструктивного ларингита (крупа) является преимущественно консервативным. Антибактериальная терапия не показана при вирусном крупе. При крупе гриппозной этиологии могут быть использованы ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир). Паровые ингаляции не рекомендуются из-за низкой эффективности.

Основу лечения крупа составляют глюкокортикоиды (ГКС). Ингаляционные ГКС (будесонид) и/или системные ГКС (дексаметазон, преднизолон) рекомендуются всем пациентам. В большинстве случаев достаточно однократного введения системных ГКС. Для детей старше 3 лет предпочтителен пероральный прием системных ГКС. Ингаляционное введение будесонида эффективно, особенно при легкой и среднетяжелой формах крупа. В тяжелых случаях крупа или при отсутствии эффекта от ГКС может быть использована ингаляция эпинефрина. При снижении сатурации ниже 92% показана оксигенотерапия. При стенозе гортани IV степени необходима неотложная интубация. При стенозе III степени также следует рассмотреть интубацию.

Лечение эпиглоттита требует неотложной госпитализации и, как правило, интубации трахеи для обеспечения проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться в сидячем положении, в том числе при транспортировке. Ингаляции, снотворные и седативные препараты противопоказаны из-за риска ларингоспазма. Обязательно назначение системных антибиотиков для эрадикации возбудителя (например, цефтриаксон, цефотаксим, при неэффективности – клиндамицин или ванкомицин). Длительность антибиотикотерапии составляет 7-10 дней. При снижении сатурации ниже 92% показана оксигенотерапия. В редких случаях нетяжелого течения эпиглоттита интубация может быть не показана.

Лечение постинтубационного отека гортани включает введение системных ГКС (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон). Ингаляции эпинефрина и небулизированного будесонида могут быть использованы в дополнение к системным ГКС. При отсутствии улучшения в течение часа на фоне консервативной терапии показана реинтубация. Профилактическое введение системных ГКС может быть рассмотрено у пациентов с риском развития постинтубационного отека.

Лечение стеноза гортани вследствие отека включает консервативную дестенозирующую терапию: парентеральное введение ГКС и петлевых диуретиков.

Хирургическое лечение (трахеотомия, коникотомия) показано только при асфиксии и невозможности интубации у детей с крупом и пациентов с эпиглоттитом.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после неосложненного крупа и эпиглоттита обычно не требуется.

Профилактика Острого обструктивного ларингита крупа

Профилактика острого обструктивного ларингита (крупа) неспецифическая и направлена на предотвращение распространения респираторных вирусов: тщательное мытье рук, ношение масок, дезинфекция поверхностей, соблюдение санитарно-эпидемического режима в медицинских учреждениях, изоляция заболевших детей в детских учреждениях, проветривание помещений. Рекомендована вакцинация против сезонного гриппа для профилактики гриппа и его осложнений, включая круп, вызванный вирусами гриппа.

Профилактика эпиглоттита заключается в вакцинации против Haemophilus influenzae типа b (Hib) для предотвращения заболевания и его тяжелого течения.

Профилактика постинтубационного отека гортани включает профилактическое введение системных ГКС пациентам с риском развития отека, особенно перед плановой экстубацией. Наиболее эффективным считается введение ГКС за 12-24 часа до экстубации.

Организация медицинской помощи

Пациенты с крупом в легкой степени тяжести (1-2 балла по шкале Westley) могут лечиться амбулаторно. Госпитализация показана при стенозе гортани 2-3 степени, невозможности проведения адекватной терапии на дому или прогрессирующем ухудшении состояния. Госпитализация осуществляется в инфекционный стационар или боксированное отделение. Стационарную помощь оказывают педиатр, инфекционист, при необходимости – оториноларинголог и анестезиолог-реаниматолог. Критерии выписки: купирование стеноза, нормализация температуры тела и сатурации. Родителей детей с рецидивирующим крупом необходимо обучить действиям при появлении симптомов и составить индивидуальный план действий.

Пациенты с эпиглоттитом подлежат обязательной экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимации. Стационарную помощь оказывают педиатр/терапевт, инфекционист, при необходимости – оториноларинголог и анестезиолог-реаниматолог. Важно избегать манипуляций, провоцирующих беспокойство пациента, из-за риска асфиксии. Критерии выписки: купирование стеноза, нормализация температуры тела и сатурации, восстановление приема пищи и жидкости, аппетита.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи при остром обструктивном ларингите [крупе] и эпиглоттите включают:

1. Выполнение пульсоксиметрии.
2. Выполнение оксигенотерапии при сатурации менее 92% (при отсутствии противопоказаний).
3. Проведение лечения глюкокортикоидами и/или системными кортикостероидами и/или системными антибактериальными препаратами в зависимости от показаний и при отсутствии противопоказаний.