Острый ларингит клинические рекомендации

Введение

Острый ларингит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани, характеризующееся внезапным началом и продолжительностью до трех недель. В медицинской практике острый ларингит является распространенной патологией, особенно в осенне-зимний период, и требует своевременной диагностики и адекватного лечения для предотвращения осложнений и хронизации процесса. Данный обзор предназначен для врачей и медицинских работников, предоставляя актуальную информацию о различных аспектах острого ларингита.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев острый ларингит имеет инфекционную природу. Основными возбудителями являются вирусы, такие как риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, составляющие значительную долю этиологических факторов. Бактериальные возбудители, включая Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, также играют роль, особенно при осложненных формах или вторичном бактериальном инфицировании. Реже встречаются грибковые и специфические возбудители.

Патогенез острого ларингита включает воспалительную реакцию слизистой оболочки гортани в ответ на воздействие инфекционного агента или раздражающих факторов. Анатомические особенности гортани, такие как рыхлая подслизистая основа, способствуют развитию отека. Нарушение лимфооттока и микроциркуляции усугубляют отек и воспаление.

Помимо инфекций, к развитию острого ларингита могут приводить неинфекционные факторы, такие как:

• Перенапряжение голосовых связок.
• Вдыхание раздражающих веществ (дым, пыль, химические пары).
• Травмы гортани.
• Аллергические реакции.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
• Хронические заболевания дыхательных путей и общие заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз).

Эпидемиология

Острый ларингит является широко распространенным заболеванием. Наиболее подвержены дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, у которых часто встречается стенозирующий ларинготрахеит (круп). Взрослые также болеют острым ларингитом, особенно в возрасте 18-40 лет, но заболевание может возникнуть в любом возрасте. В детском возрасте острый ларингит часто сопровождает острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ).

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острому ларингиту присвоены следующие коды:

• J04.0 - Острый ларингит
• J04.2 - Острый ларинготрахеит

Классификация заболевания или состояния

Острый ларингит классифицируют по нескольким критериям:

По форме:

• Катаральный ларингит: Наиболее легкая форма, характеризуется поверхностным воспалением слизистой оболочки.
• Отечный ларингит: Преобладает отек слизистой оболочки гортани.
• Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит: Тяжелая форма с гнойным воспалением, включающая:
  • Инфильтративный ларингит.
  • Абсцедирующий ларингит (с формированием абсцесса).
• Острый подскладочный ларингит (круп): Характерен для детей, с преимущественной локализацией воспаления в подскладочном пространстве и развитием стеноза гортани.

По этиологии:

• Вирусный ларингит.
• Бактериальный ларингит.
• Грибковый ларингит.
• Специфический ларингит (например, при туберкулезе, сифилисе).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина острого ларингита варьирует в зависимости от формы и тяжести заболевания. Основные симптомы включают:

• Дисфония (охриплость) или афония (полная потеря голоса): Нарушение голосовой функции различной степени выраженности является ключевым симптомом.
• Боль в горле: Может варьироваться от легкого дискомфорта до интенсивной боли, усиливающейся при глотании.
• Кашель: Вначале сухой, затем может стать влажным с отхождением мокроты.
• Затруднение дыхания: Характерно для стенозирующих форм ларингита, особенно у детей. Проявляется инспираторной одышкой, стридором.
• Общее недомогание: Слабость, утомляемость. Температура тела чаще субфебрильная при катаральном ларингите, но может повышаться до фебрильных значений при флегмонозных формах или присоединении вторичной инфекции.

При флегмонозном ларингите:

• Выраженные боли в горле, затруднение глотания, в том числе жидкости (дисфагия).
• Повышенное слюноотделение.
• Вынужденное положение головы.
• Выраженная интоксикация.
• Симптомы стеноза гортани, нарастающие по мере прогрессирования процесса.

Стеноз гортани (острая дыхательная недостаточность):

• Шумное дыхание (стридор).
• Изменение ритма дыхания.
• Втяжение уступчивых мест грудной клетки (надключичных ямок, межреберных промежутков).
• Вынужденное положение тела (ортопноэ).
• Цианоз.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика острого ларингита основывается на:

• Анамнезе: Внезапное начало заболевания, связь с ОРВИ, наличие факторов риска.
• Жалобах пациента: Охриплость, боль в горле, кашель, затруднение дыхания.
• Физикальном обследовании: Оценка общего состояния, наличия признаков дыхательной недостаточности (одышка, стридор, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании). Пальпация шеи и гортани для выявления болезненности и инфильтрации.
• Ларингоскопии: Основной инструментальный метод диагностики, позволяющий визуализировать гортань и оценить состояние слизистой оболочки. При остром ларингите характерны гиперемия, отек, усиление сосудистого рисунка, наличие слизистого или слизисто-гнойного секрета, возможны кровоизлияния. При подскладочном ларингите – валикоподобное утолщение слизистой под голосовыми складками. При флегмонозном ларингите - инфильтрация, гнойные налеты, абсцесс.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: Может выявить признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ), особенно при бактериальной инфекции или флегмонозном ларингите.
  • Микробиологическое исследование мазка из гортани: Посев отделяемого на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам показан при флегмонозных формах ларингита для выбора адекватной антибактериальной терапии.
• Пульсоксиметрия: Для оценки степени дыхательной недостаточности, особенно у детей.
• Компьютерная томография (КТ) гортани: Применяется в сложных диагностических случаях, при подозрении на гнойные осложнения, для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями гортани. Рентгенография шеи может быть использована в педиатрической практике при невозможности проведения КТ.

Лечение заболевания

Лечение острого ларингита зависит от формы, тяжести и этиологии заболевания.

Консервативное лечение:

• Режим: Ограничение голосовой нагрузки (голосовой покой), исключение раздражающих факторов (курение, алкоголь, острая и горячая пища), обильное теплое питье, увлажнение воздуха.
• Медикаментозная терапия:
  • Противовоспалительные и жаропонижающие препараты: Парацетамол, ибупрофен для снижения температуры и уменьшения воспаления.
  • Местная противовоспалительная терапия: Ингаляции растворов антисептиков, местных антибиотиков, кортикостероидов (будесонид через небулайзер). Вливания лекарственных веществ в гортань (антисептики) для взрослых.
  • Антибактериальная терапия: Системные антибиотики (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, макролиды) назначаются при бактериальной природе ларингита, флегмонозных формах, затяжном течении (более 10 дней) или осложнениях. Эмпирический выбор антибиотика основывается на наиболее вероятных возбудителях.
  • Противогрибковая терапия: Флуконазол, итраконазо назначаются только после подтверждения грибковой этиологии ларингита.
  • Антигистаминные препараты: При аллергической природе ларингита или сопутствующих аллергических заболеваниях.
  • Муколитические препараты: Ацетилцистеин ингаляционно для разжижения вязкой мокроты.
  • Глюкокортикостероиды (ГКС): Системные ГКС (дексаметазон, преднизолон) применяются при стенозирующих формах ларингита для уменьшения отека и воспаления, а также при тяжелых формах флегмонозного ларингита.
  • Дезинтоксикационная терапия и парентеральное питание: При тяжелых формах флегмонозного ларингита с выраженной интоксикацией и дисфагией.

Хирургическое лечение:

• Неотложная интубация трахеи: При декомпенсированном стенозе гортани для восстановления проходимости дыхательных путей.
• Трахеостомия или коникотомия: При невозможности интубации трахеи.
• Хирургическое лечение флегмонозного ларингита: Вскрытие и дренирование абсцессов, санация гнойных очагов.

Физиотерапия:

• УВЧ, электрофорез, фонофорез лекарственных препаратов.

Гомеопатические препараты:

• Комплексные гомеопатические препараты могут применяться в составе комплексной терапии для уменьшения выраженности голосовых расстройств.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после острого ларингита направлена на восстановление голосовой функции, особенно у пациентов голосоречевых профессий. Включает:

• Фонопедические упражнения.
• Физиотерапевтические процедуры.
• Санаторно-курортное лечение (климатиотерапия, бальнеотерапия).
• Контроль врача-оториноларинголога до полного восстановления голоса.

Профилактика Острого ларингита

Профилактика острого ларингита включает:

• Своевременное лечение ОРВИ и других инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей.
• Повышение иммунитета (здоровый образ жизни, закаливание, витаминотерапия).
• Отказ от курения и ограничение воздействия раздражающих веществ.
• Соблюдение голосового режима, особенно при голосовой нагрузке.
• Лечение ГЭРБ и других хронических заболеваний.
• Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.

Организация медицинской помощи

Пациенты с неосложненным острым ларингитом лечатся амбулаторно под наблюдением врача общей практики, педиатра или оториноларинголога. Госпитализация показана при:

• Осложненных формах острого ларингита (флегмонозный, абсцедирующий, хондроперихондрит).
• Стенозе гортани (дыхательной недостаточности II степени и выше).
• Необходимости проведения хирургического лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Первичная медико-санитарная помощь:

1. Выполнен осмотр врачом (оториноларингологом, врачом общей практики, педиатром) – Да/Нет.
2. Выполнена ларингоскопия – Да/Нет.
3. Направлен на госпитализацию при осложненных формах – Да/Нет.

Специализированная медицинская помощь:

1. Выполнен осмотр врачом-оториноларингологом – Да/Нет.
2. Выполнена ларингоскопия – Да/Нет.
3. Проведена дестенозирующая терапия или хирургическое вмешательство при стенозе – Да/Нет.