Острый гепатит В у детей клинические рекомендации

Введение

Острый гепатит B (ОГВ) у детей – это антропонозное инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита B (ВГВ). Основной путь передачи вируса – парентеральный, хотя возможны и другие пути, такие как перинатальный, половой и бытовой. Острый гепатит B характеризуется циклическим течением, полиморфизмом клинических проявлений, варьирующихся от бессимптомных форм до тяжелых, и риском перехода в хроническую стадию, особенно у детей раннего возраста. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в предотвращении осложнений и хронизации инфекции.

Этиология и патогенез

Возбудителем острого гепатита B является вирус гепатита B (HBV), ДНК-содержащий вирус из семейства Hepadnaviridae. Вирус обладает сложной структурой, включающей поверхностную оболочку (суперкапсид), внутреннюю оболочку (капсид) и нуклеопротеид, содержащий генетический материал – ДНК. Ключевыми антигенами ВГВ являются HBsAg (поверхностный антиген), HBcAg (сердцевинный антиген), HBeAg (антиген «e») и HBxAg (X-антиген). Эти антигены играют важную роль в жизненном цикле вируса и иммунном ответе организма.

Патогенез ОГВ связан с проникновением HBV в гепатоциты, где вирус начинает реплицироваться. Иммунный ответ организма, в частности клеточный иммунитет (Т-лимфоциты), играет решающую роль в элиминации вируса. Однако иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов также является основным механизмом развития гепатита. Тяжесть заболевания и исход зависят от баланса между вирусной репликацией и интенсивностью иммунного ответа. Сам вирус не обладает прямым цитопатическим действием; повреждение печени обусловлено иммунным ответом организма на инфицированные гепатоциты.

Эпидемиология

Острый гепатит B остается значимой проблемой общественного здравоохранения во всем мире, хотя благодаря массовой вакцинации заболеваемость значительно снизилась. Источником инфекции является человек, больной острой или хронической формой гепатита B, а также носитель вируса.

Основные пути передачи ВГВ:

• Парентеральный: через кровь и другие биологические жидкости при медицинских манипуляциях, инъекциях нестерильными инструментами, переливании крови и ее компонентов (в настоящее время встречается редко благодаря скринингу донорской крови).
• Перинатальный: от матери к ребенку во время беременности или родов – наиболее частый путь инфицирования детей. Риск передачи зависит от вирусной нагрузки матери и наличия HBeAg.
• Половой: при незащищенных половых контактах.
• Бытовой (гемоконтактный): при тесном бытовом контакте с инфицированным через микротравмы кожи и слизистых оболочек, использование общих предметов гигиены (бритвы, зубные щетки и т.п.).

Инкубационный период ОГВ варьируется от 30 до 180 дней, в среднем составляя 75 дней. Дети, инфицированные в раннем возрасте, особенно перинатально, имеют высокий риск хронизации инфекции. Вакцинация против гепатита B, включенная в национальные календари прививок многих стран, значительно снизила заболеваемость и распространенность хронического гепатита B.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острому гепатиту B присвоены следующие коды:

• B16 - Острый гепатит B
  • B16.2 - Острый гепатит B с печеночной комой
  • B16.9 - Острый гепатит B без печеночной комы

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация острого гепатита B включает:

По клинической форме:

• Типичная (манифестная):
  • Желтушная цитолитическая
  • Желтушная цитолитическая с холестатическим синдромом
  • Желтушная холестатическая
• Атипичная:
  • Безжелтушная
  • Субклиническая
  • Инаппарантная

По степени тяжести:

• Легкая
• Средняя
• Тяжелая
• Крайне тяжелая (фульминантная/молниеносная)

По длительности течения:

• Острое циклическое (до 3 месяцев)
• Острое затяжное (прогредиентное) (3-6 месяцев)
• Хроническое (более 6 месяцев)

Выбор формы, степени тяжести и длительности течения определяет тактику ведения пациента и прогноз заболевания.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина острого гепатита B у детей может быть разнообразной и зависит от возраста ребенка, формы и тяжести заболевания. Типичное течение ОГВ включает несколько периодов:

• Инкубационный период: Бессимптомный период, продолжительностью от 2 до 6 месяцев.
• Преджелтушный период (продромальный): Длится от 4 до 10 дней. Характеризуется неспецифическими симптомами:
  • Астеновегетативный синдром: слабость, утомляемость, вялость.
  • Диспепсический синдром: снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, дискомфорт в правом подреберье.
  • Редко: артралгии, экзантема, папулезный акродерматит (синдром Джанотти-Крости).
  • К концу периода: потемнение мочи и обесцвечивание кала.
• Желтушный период (период разгара): Продолжительность от 2 до 6 недель.
  • Нарастание желтухи: сначала склеры, слизистые, затем кожа. Моча темная, кал ахоличный.
  • Симптомы интоксикации сохраняются и могут усиливаться: слабость, раздражительность, головная боль, нарушения сна, снижение аппетита.
  • Гепатомегалия (увеличение печени), часто болезненность при пальпации. Возможна спленомегалия.
  • Редко: зуд кожи, носовые кровотечения, экхимозы, брадикардия, гипотензия.
  • В тяжелых случаях: признаки печеночной недостаточности.
• Период реконвалесценции (выздоровления): Продолжительность до 6 месяцев.
  • Постепенное улучшение общего состояния.
  • Уменьшение желтухи, нормализация цвета мочи и кала.
  • Нормализация биохимических показателей функции печени происходит медленно, уровни трансаминаз могут оставаться повышенными в течение нескольких месяцев.
  • Астеновегетативный синдром и дискомфорт в правом подреберье могут сохраняться дольше.

Особые формы:

• Безжелтушная форма: симптомы интоксикации и диспепсии, гепатомегалия, гиперферментемия, но без желтухи.
• Фульминантный гепатит: Крайне тяжелое течение с массивным некрозом печени и острой печеночной недостаточностью. Характеризуется быстрым нарастанием интоксикации, геморрагическим синдромом, энцефалопатией, уменьшением размеров печени. Высокая летальность.

У новорожденных и детей раннего возраста ОГВ часто протекает бессимптомно или в легкой форме, но с высоким риском хронизации.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика острого гепатита B у детей включает комплексный подход, основанный на анамнестических данных, клинической картине, лабораторных и инструментальных методах исследования.

Ключевые методы диагностики:

1. Анамнез и физикальное обследование: Сбор эпидемиологического анамнеза (контакты, медицинские манипуляции, факторы риска), оценка жалоб, осмотр кожных покровов, склер, пальпация печени и селезенки.

2. Лабораторная диагностика:

   • Общий анализ крови и мочи: Оценка общего состояния, выявление признаков воспаления, холестаза.
   • Биохимический анализ крови (печеночные пробы):
     • АЛТ и АСТ (аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза): повышение свидетельствует о цитолизе гепатоцитов.
     • Билирубин (общий, прямой и непрямой): повышение уровня, особенно прямой фракции, при желтухе и холестазе.
     • Щелочная фосфатаза (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП): повышение при холестазе.
     • Общий белок и альбумин: оценка белково-синтетической функции печени.
     • Коагулограмма: оценка свертывающей системы крови.
   • Серологическая диагностика (ИФА, ХЛИА): Выявление маркеров ВГВ:
     • HBsAg (поверхностный антиген): маркер наличия вируса. Появляется первым.
     • Анти-HBs (антитела к HBsAg): маркер иммунитета (после перенесенного гепатита или вакцинации).
     • Анти-HBc IgM (антитела класса IgM к HBcAg): маркер острой инфекции. Наиболее важный для диагностики ОГВ.
     • Анти-HBc IgG (антитела класса IgG к HBcAg): маркер перенесенной инфекции (сохраняются пожизненно).
     • HBeAg (антиген «e»): маркер активной репликации вируса и высокой заразности.
     • Анти-HBe (антитела к HBeAg): маркер снижения репликации вируса.
   • Молекулярно-биологическая диагностика (ПЦР): Обнаружение ДНК HBV в крови – подтверждает наличие вируса и позволяет оценить вирусную нагрузку.

3. Инструментальная диагностика:

   • УЗИ органов брюшной полости: Оценка размеров и структуры печени и селезенки, исключение сопутствующей патологии.
   • ЭКГ: При подозрении на поражение сердечно-сосудистой системы.
   • В сложных диагностических случаях: КТ или МРТ органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика проводится с другими вирусными гепатитами (А, С, D, Е), токсическими и лекарственными поражениями печени, механической желтухой и другими заболеваниями, сопровождающимися желтухой и/или поражением печени.

Лечение заболевания

Лечение острого гепатита B у детей преимущественно консервативное и направлено на поддержание функций организма, снижение интоксикации и предотвращение осложнений. Этиотропная терапия (противовирусные препараты) для острого гепатита B у детей обычно не применяется, за исключением отдельных случаев тяжелого течения.

Основные принципы лечения:

• Режим: Охранительный режим, постельный режим в острый период, особенно при тяжелом течении.
• Диета: Щадящая диета с ограничением жирной, жареной, копченой пищи, исключение алкоголя.
• Дезинтоксикационная терапия:
  • Пероральная регидратация при легких формах.
  • Инфузионная терапия (внутривенное введение растворов глюкозы, солевых растворов, растворов детоксикационной направленности) при средней и тяжелой степени тяжести для уменьшения интоксикации.
• Энтеросорбенты: Для связывания и выведения токсинов из кишечника.
• Гепатопротекторы: Препараты, способствующие восстановлению функции печени (например, препараты на основе глицирризиновой кислоты и фосфолипидов, урсодезоксихолевая кислота при холестазе).
• Глюкокортикостероиды: В тяжелых и фульминантных формах для подавления иммунопатологических реакций и предотвращения отека мозга (при печеночной энцефалопатии).
• Симптоматическая терапия:
  • Ферментные препараты (панкреатин) при диспепсических расстройствах.
  • Слабительные (лактулоза) для нормализации стула и снижения интоксикации.
  • Диуретики при отеках и асците.
  • Плазмаферез, плазмообмен, плазмофильтрация каскадная в тяжелых случаях для детоксикации.

Хирургическое лечение:

• Лапароцентез при напряженном асците.

Важно подчеркнуть, что специфической противовирусной терапии для острого острого гепатита B у детей на данный момент не существует. Лечение направлено на поддержание функций организма и снижение интоксикации.

Медицинская реабилитация

Специализированные программы медицинской реабилитации для детей, перенесших острый гепатит B, не разработаны. Реабилитация заключается в диспансерном наблюдении и общих рекомендациях по режиму и диете в период восстановления. Рекомендуется ограничение физических нагрузок на 6-12 месяцев, в зависимости от тяжести перенесенного заболевания.

Профилактика Острого гепатита В у детей

Профилактика острого гепатита B у детей включает специфические и неспецифические меры.

Неспецифическая профилактика:

• Соблюдение санитарно-гигиенических норм в медицинских учреждениях и быту.
• Использование одноразовых медицинских инструментов.
• Скрининг донорской крови и органов.
• Информирование населения о путях передачи и мерах профилактики гепатита B.

Специфическая профилактика:

• Вакцинация против гепатита B: Основной метод профилактики. Вакцинация проводится в соответствии с национальным календарем прививок. Первая доза вакцины вводится новорожденным в первые 12-24 часа жизни, последующие дозы – по схеме 0-1-6 месяцев или 0-1-2-12 месяцев для групп риска. Вакцинация обеспечивает надежную защиту от гепатита B.
• Пассивная иммунизация: Введение иммуноглобулина против гепатита B новорожденным, родившимся от HBsAg-положительных матерей, и лицам, подвергшимся риску инфицирования (например, после случайного укола инфицированной иглой, незащищенного полового контакта). Пассивную иммунизацию проводят одновременно с началом вакцинации.
• Экстренная профилактика: Проводится лицам, подвергшимся риску инфицирования, как можно раньше после контакта (в первые 24-48 часов). Включает введение иммуноглобулина и начало вакцинации.

Вакцинация является наиболее эффективным и долгосрочным методом профилактики гепатита B у детей и взрослых.

Организация медицинской помощи

Лечение детей с острым гепатитом B рекомендуется проводить в условиях стационара, предпочтительно в инфекционных отделениях, под наблюдением врача-инфекциониста. Госпитализация необходима из-за риска развития тяжелых форм и осложнений, особенно у детей, а также для проведения необходимого обследования и лечения.

Выписка из стационара осуществляется после клинического улучшения, исчезновения симптомов интоксикации и желтухи, уменьшения размеров печени и нормализации лабораторных показателей. Диспансерное наблюдение после выписки осуществляется в течение 12 месяцев врачом-инфекционистом (или педиатром, врачом общей практики) с контрольными осмотрами и лабораторными исследованиями (биохимический анализ крови, серологические маркеры ВГВ) через 1, 3 и 6 месяцев.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при остром гепатите B у детей включают:

• Сбор жалоб и анамнеза заболевания, включая эпидемиологический анамнез.
• Проведение физикального обследования.
• Выполнение общего анализа крови и мочи.
• Проведение биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумин, коагулограмма).
• Серологическое исследование на маркеры вируса гепатита B (HBsAg, анти-HBs, анти-HBc IgM, анти-HBc IgG).
• Молекулярно-биологическое исследование крови (ПЦР на ДНК HBV).
• Динамический контроль лабораторных показателей.
• Проведение УЗИ органов брюшной полости.
• ЭКГ при наличии показаний.
• Консультация невролога при подозрении на энцефалопатию.
• Проведение дезинтоксикационной терапии.
• Назначение энтеросорбентов.
• Назначение глюкокортикостероидов при тяжелом течении.
• Проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ и желчевыводящих путей.
• Использование экстракорпоральных методов детоксикации в тяжелых случаях.