Острый гепатит В у взрослых клинические рекомендации

Введение

Острый гепатит B (ОГВ) – это вирусное инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита B (ВГВ). Характеризуется преимущественно парентеральным путем передачи и проявляется целым спектром клинических форм – от бессимптомных до тяжелых, фульминантных, с возможными исходами от полного выздоровления до хронизации процесса, развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. ОГВ остается значимой проблемой здравоохранения, несмотря на успехи в вакцинопрофилактике.

Этиология и патогенез

Возбудителем ОГВ является вирус гепатита B (HBV), ДНК-содержащий вирус семейства Hepadnaviridae. Вирион HBV имеет сложное строение, включающее сердцевину (нуклеокапсид) и внешнюю оболочку. Важнейшими антигенами вируса являются поверхностный антиген HBsAg, сердцевинный антиген HBcAg и антиген «е» HBeAg, каждый из которых играет свою роль в диагностике и патогенезе инфекции.

Патогенез ОГВ обусловлен как прямым цитопатическим действием вируса на гепатоциты, так и иммунным ответом организма. Иммунный ответ, направленный на элиминацию вируса, может приводить к повреждению печеночной ткани. Различные генотипы HBV, распространенные по всему миру, могут влиять на течение заболевания и ответ на терапию. Мутации в геноме вируса, особенно в pre-S и pre-core областях, могут изменять клиническое течение и исходы ОГВ, включая риск хронизации и развития осложнений.

Проникновение HBV в гепатоцит инициирует инфекционный процесс. Вирусная ДНК может интегрироваться в геном клетки хозяина, что потенциально ведет к генетическим изменениям и канцерогенезу.

Эпидемиология

ОГВ является антропонозной инфекцией. Источником инфекции служат больные острыми и хроническими формами гепатита B, а также бессимптомные носители вируса. Основной механизм передачи – гемоконтактный, реализуемый парентеральным путем.

Пути передачи включают:

• Искусственные: медицинские манипуляции (инъекции, переливание крови и ее компонентов, гемодиализ, трансплантация органов), немедицинские манипуляции (наркомания, татуировки, пирсинг, косметические процедуры с использованием нестерильного инструментария).
• Естественные: половой путь, вертикальный путь (от матери к ребенку во время беременности и родов), бытовой путь (редко, при тесном контакте в семье).

В группах высокого риска инфицирования HBV находятся медицинские работники, пациенты, получающие гемодиализ или переливание крови, наркопотребители, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, и новорожденные от инфицированных матерей. Вакцинация против гепатита B, введенная в национальные календари прививок многих стран, существенно снизила заболеваемость ОГВ.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острый гепатит B кодируется как:

• B16 - Острый гепатит B
  • B16.0 Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой
  • B16.1 Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы
  • B16.2 Острый гепатит B без дельта-агента с печеночной комой
  • B16.9 Острый гепатит B без дельта-агента и без печеночной комы

Классификация заболевания или состояния

Острый гепатит B классифицируется по нескольким критериям:

• По клинической форме:
  • Типичная (манифестная, желтушная)
  • Атипичные (безжелтушная, стертая, субклиническая, бессимптомная)
• По тяжести:
  • Легкая
  • Средней тяжести
  • Тяжелая
  • Фульминантная (молниеносная)
• По длительности течения:
  • Острое циклическое (до 3 месяцев)
  • Затяжное прогредиентное (до 6 месяцев)
• По характеру течения:
  • Гладкое
  • Негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний)

Тяжесть ОГВ определяется выраженностью синдрома интоксикации, желтухи и степенью нарушения синтетической функции печени.

Клиническая картина заболевания или состояния

Инкубационный период ОГВ варьирует от 1 до 6 месяцев, в среднем составляя около 80 дней. Манифестные формы ОГВ протекают циклически и включают несколько периодов:

• Преджелтушный период (8-12 дней и более): характеризуется постепенным началом, астеновегетативным и диспепсическим синдромами, головной болью, нарушениями сна. Возможны боли в суставах, уртикарная сыпь. К концу периода увеличивается печень, темнеет моча, обесцвечивается кал. Лабораторно – повышение активности АЛТ и АСТ, появление маркеров HBV-инфекции. В некоторых случаях преджелтушный период отсутствует, и первыми симптомами становятся потемнение мочи и желтушность склер.
• Желтушный период: характеризуется появлением желтухи, нарастанием слабости, снижением аппетита, тошнотой, увеличением печени. Желтуха достигает максимума на 2-3 неделе. Моча темная, кал ахоличный. Продолжительность желтушного периода от нескольких дней до нескольких недель (обычно 2-6 недель). Активность АЛТ остается высокой. При тяжелом течении нарушается белково-синтетическая функция печени.
• Фаза угасания желтухи: постепенное улучшение состояния, восстановление показателей функции печени. Возможны обострения.
• Период реконвалесценции: может длиться до 6 месяцев. Клинико-биохимические показатели нормализуются медленно.

Клинические варианты ОГВ включают желтушный, холестатический, безжелтушный, стертый и инаппарантный (субклинический). Безжелтушные формы встречаются значительно чаще желтушных. Холестатический вариант характеризуется выраженной желтухой, зудом кожи, увеличенной плотной печенью, ахоличным калом и темной мочой при относительно невысокой активности АЛТ. Затяжные формы ОГВ характеризуются длительными клинико-биохимическими проявлениями.

Осложнения ОГВ включают острую печеночную недостаточность (ОПН), массивный геморрагический синдром, обострения и рецидивы, поражение желчных путей, вторичные бактериальные инфекции.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ОГВ основывается на комплексе данных:

• Анамнез: выявление факторов риска (парентеральные вмешательства, половые контакты, контакт с носителями HBsAg).
• Клиническая картина: наличие преджелтушного периода, желтухи, характерных симптомов.
• Лабораторные исследования:
  • Неспецифические: общий анализ крови (лимфоцитоз, лейкопения), общий анализ мочи (уробилиноген, желчные пигменты), биохимический анализ крови (повышение билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, при тяжелом течении – снижение альбумина, протромбинового индекса). Коагулограмма при геморрагическом синдроме.
  • Специфические: выявление маркеров HBV-инфекции методом ИФА (HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HBc IgG, HBeAg), определение ДНК HBV методом ПЦР (качественное и количественное). Дифференциальная диагностика с другими вирусными гепатитами (HAV, HCV, HDV, HEV) проводится путем определения соответствующих серологических и молекулярно-биологических маркеров.
• Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости (гепатомегалия, исключение сопутствующей патологии), в отдельных случаях КТ или МРТ. ЭКГ при необходимости. ФГДС при подозрении на патологию ЖКТ.

Дифференциальная диагностика ОГВ проводится с другими вирусными гепатитами, токсическими и лекарственными поражениями печени, механической желтухой, гемолитическими анемиями и другими заболеваниями, протекающими с желтухой.

Лечение заболевания

Лечение ОГВ направлено на:

• Предупреждение прогрессирования патологического процесса.
• Профилактику осложнений и хронизации.
• Достижение полного выздоровления.

Основные принципы лечения:

• Госпитализация: больных ОГВ и с подозрением на ОГВ госпитализируют в инфекционное отделение.
• Режим и диета: щадящий режим, диета №5 (ограничение жирной, жареной, копченой пищи, исключение алкоголя).
• Консервативное лечение:
  • Этиотропная терапия: противовирусная терапия нуклеозидными/нуклеотидными аналогами (энтекавир, тенофовир) показана пациентам с тяжелым и фульминантным течением ОГВ для предотвращения осложнений и хронизации. Терапия проводится до сероконверсии по HBsAg и элиминации вируса.
  • Патогенетическая и симптоматическая терапия:
    • Дезинтоксикационная терапия (пероральная или инфузионная) для купирования синдрома интоксикации. Объем инфузионной терапии зависит от тяжести состояния.
    • Глюкокортикостероиды (преднизолон) показаны при фульминантных и тяжелых формах ОГВ с признаками печеночной недостаточности и выраженной интоксикацией.
    • Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ) при тяжелых формах ОГВ при неэффективности стандартной терапии.
    • Гепатопротекторы (адеметионин, глицирризиновая кислота+фосфолипиды, инозин) для улучшения функции печени.
    • Спазмолитики (дротаверин, папаверин) при болях в правом подреберье и холестазе.
    • Препараты урсодезоксихолевой кислоты при холестазе.
    • Витаминотерапия.
    • Нормализация функции ЖКТ (слабительные, кишечные адсорбенты, ферментные препараты при поражении поджелудочной железы).
    • Антибактериальная терапия при присоединении бактериальных осложнений.
    • Жаропонижающие (ибупрофен) при лихорадочном синдроме.
• Хирургическое лечение: трансплантация печени является методом спасения жизни при фульминантном ОГВ.

Медицинская реабилитация

Реабилитация пациентов после ОГВ начинается уже в периоде разгара или ранней реконвалесценции и включает:

• Социально-психологическую поддержку.
• Комплексный подход с участием различных специалистов.
• Последовательность и преемственность мероприятий на различных этапах.
• Адекватность реабилитационных мероприятий адаптационным возможностям пациента.
• Постоянный контроль эффективности реабилитации.

Важны постепенное увеличение физических и умственных нагрузок, дифференцированное применение различных методов воздействия для достижения полного восстановления.

Профилактика Острого гепатита В у взрослых

Профилактика ОГВ включает специфические и неспецифические меры:

• Специфическая профилактика:

  • Плановая вакцинация: вакцинация против гепатита B в рамках национального календаря прививок. Стандартная схема: 0-1-6 месяцев. Для групп риска применяются другие схемы.
  • Экстренная профилактика: иммуноглобулин против гепатита B и вакцинация после контакта с вирусом для новорожденных от инфицированных матерей, лиц, не привитых ранее или с низким уровнем антител, лиц из групп высокого риска.

• Неспецифическая профилактика:

  • Активное выявление источников инфекции и обследование групп риска.
  • Профилактика искусственного механизма передачи: переливание крови только по показаниям, обоснованность инвазивных процедур, использование одноразового инструментария, соблюдение режимов стерилизации, использование средств защиты медицинским персоналом.

• Диспансерное наблюдение: в течение 6 месяцев после перенесенного ОГВ. Клинический осмотр, биохимические, иммунологические и вирусологические исследования через 1, 3, 6 месяцев после выписки. Ограничение физической нагрузки, отказ от профилактических прививок (кроме столбняка и бешенства), плановых операций, гепатотоксичных препаратов и алкоголя в течение 6 месяцев. Женщинам рекомендуется избегать беременности в течение 12 месяцев.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при ОГВ оказывается в форме экстренной, неотложной и плановой медицинской помощи в амбулаторных, стационарных и условиях дневного стационара. Госпитализация в инфекционное отделение показана всем больным и подозрительным на ОГВ. Осмотр врачом-инфекционистом должен быть проведен в кратчайшие сроки после поступления. Выписка из стационара осуществляется по клиническим показаниям, при достижении определенных лабораторных критериев улучшения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при ОГВ включают своевременность осмотра врачом-инфекционистом и анестезиологом-реаниматологом (при тяжелом течении), выполнение необходимых лабораторных и инструментальных исследований в установленные сроки, проведение адекватной терапии (дезинтоксикационной, противовирусной, глюкокортикостероидной, антибактериальной), достижение целевых показателей лабораторных исследований к моменту выписки и отсутствие осложнений. Конкретные критерии качества различаются для пациентов с ОГВ без печеночной комы и с печеночной комой и включают перечень обязательных исследований и лечебных мероприятий, а также целевые значения лабораторных показателей на момент выписки.