Острый гепатит С у взрослых клинические рекомендации

Введение

Острый гепатит C (ОГС) представляет собой антропонозное инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся гемоконтактным путем передачи. Клиническое течение ОГС может варьироваться от легких или субклинических форм до манифестных желтушных вариантов, однако отличительной чертой является высокая вероятность хронизации процесса, достигающая 50-80%. Хронический гепатит C, в свою очередь, несет риск прогрессирования в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, что подчеркивает значимость своевременной диагностики и адекватного лечения ОГС.

Этиология и патогенез

Возбудителем ОГС является вирус гепатита C (ВГС), относящийся к семейству Flaviviridae. Геном ВГС представлен одноцепочечной РНК, кодирующей структурные и неструктурные белки. Структурные белки формируют вирион, в то время как неструктурные белки, такие как протеаза, хеликаза и РНК-полимераза, необходимы для репликации вируса. Высокая генетическая изменчивость ВГС, обусловленная мутациями, особенно в гипервариабельных регионах E1 и E2/NS1, способствует ускользанию вируса от иммунного ответа.

Патогенез ОГС включает как прямое цитопатическое воздействие ВГС на гепатоциты, так и иммуноопосредованные механизмы повреждения печени. Рецепторы на поверхности гепатоцитов, такие как SR-B1, CD81 и другие, участвуют в проникновении вируса в клетку. Репликация ВГС происходит в цитоплазме гепатоцитов, приводя к синтезу вирусных белков и сборке новых вирионов. Помимо печени, возможна внепеченочная репликация ВГС, например, в лимфоцитах.

Эпидемиология

Основным источником инфекции при ОГС являются лица, инфицированные ВГС, включая пациентов с острым и хроническим гепатитом, в том числе на субклинической стадии. Ведущим механизмом передачи является гемоконтактный, реализуемый как искусственными, так и естественными путями.

Искусственные пути передачи наиболее значимы для ОГС и связаны с медицинскими и немедицинскими манипуляциями, нарушающими целостность кожных покровов и слизистых оболочек. К факторам риска относятся инъекционное употребление наркотиков, переливание крови и ее компонентов (до внедрения скрининга донорской крови), трансплантация органов, гемодиализ, а также небезопасные медицинские и косметические процедуры (татуировки, пирсинг и др.).

Естественные пути передачи, такие как половой и вертикальный (от матери к ребенку), играют меньшую роль в распространении ОГС. Половой путь передачи более вероятен при гомосексуальных контактах и реже встречается среди гетеросексуальных пар. Вертикальная передача вируса от инфицированной матери новорожденному ребенку возможна во время беременности и родов, риск невелик и возрастает при высокой вирусной нагрузке у матери. Грудное вскармливание не является фактором риска передачи ВГС.

В Российской Федерации наиболее распространены генотипы ВГС 1, 3 и 2, с преобладанием подтипа 1b. Отмечается значительная доля рекомбинантного генотипа 2k/1b. Коинфекция ВГС и ВГВ также является актуальной проблемой.

Несмотря на снижение заболеваемости ОГС в последние годы, хронический гепатит C остается значимой проблемой здравоохранения из-за высокой частоты хронизации и отдаленных осложнений. Глобальная стратегия ВОЗ направлена на элиминацию вирусных гепатитов к 2030 году, включая сокращение новых случаев инфицирования и смертности, а также обеспечение доступа к лечению для большинства инфицированных.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острый гепатит C кодируется как B17.1 - Острый гепатит C.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация острого вирусного гепатита C включает следующие параметры:

A. По выраженности клинических проявлений:

• Клинические варианты:
  • Желтушный
  • Безжелтушный
  • Стертый
• Субклинический (инаппарантный) вариант

Б. Формы по степени тяжести:

• Легкая
• Среднетяжелая
• Тяжелая

B. По длительности и цикличности течения:

• Острое течение: до 3 месяцев
• Затяжное течение: 3-6 месяцев
• Рецидивирующее течение

При персистенции клинико-лабораторных признаков активной ВГС-инфекции более 6 месяцев диагностируется хронический гепатит C.

Клиническая картина заболевания или состояния

Инкубационный период при ОГС варьирует от 2 до 26 недель, в среднем составляя 6-8 недель. Клиническая картина ОГС не имеет патогномоничных симптомов и схожа с другими парентеральными гепатитами. Значительная часть случаев (50-80%) протекает в безжелтушной форме, что затрудняет своевременную диагностику в острую фазу.

Желтушный вариант ОГС протекает циклически. Продромальный (преджелтушный) период длится от нескольких дней до 2 недель и характеризуется астеновегетативным синдромом (слабость, утомляемость), диспепсическими расстройствами (снижение аппетита, тошнота, дискомфорт в правом подреберье). Артралгии и кожный зуд встречаются реже, чем при остром гепатите B. Желтушный период обычно протекает легче, чем при других парентеральных гепатитах.

В остром периоде доминируют слабость, снижение аппетита и абдоминальный дискомфорт. Тошнота и кожный зуд отмечаются реже, головокружение и головная боль встречаются примерно у каждого пятого пациента, рвота - у каждого десятого. Гепатомегалия наблюдается практически у всех больных, спленомегалия - у 20%.

Биохимические изменения при ОГС включают повышение уровня билирубина (при желтушной форме) и значительное увеличение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), часто более чем в 10 раз выше нормы. Возможен волнообразный характер гиперферментемии. Другие биохимические показатели, как правило, остаются в пределах нормы. В гемограмме может отмечаться лейкопения.

Стертый вариант ОГС характеризуется минимальными клиническими проявлениями и кратковременной желтухой, сочетающимися с гиперферментемией. Субклинический вариант протекает бессимптомно, без желтухи и гепатомегалии, но с повышенной активностью трансаминаз и обнаружением маркеров ВГС.

Тяжелое течение ОГС и фульминантный гепатит встречаются редко, преимущественно у пациентов с сопутствующим хроническим гепатитом B.

При естественном течении ОГС спонтанное выздоровление наблюдается в 20-50% случаев. У остальных пациентов развивается хронический гепатит C. Критерием спонтанного выздоровления является отсутствие РНК ВГС в сыворотке крови в течение не менее 2 лет после ОГС при нормальных биохимических показателях и отсутствии клинических признаков заболевания.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз ОГС устанавливается на основании комплексной оценки эпидемиологических данных, клинической картины и результатов лабораторных исследований.

Критерии диагностики ОГС:

• Длительность заболевания менее 6 месяцев.
• Эпидемиологический анамнез, указывающий на возможные факторы риска инфицирования (парентеральные вмешательства, переливание крови, половые контакты).
• Клиническая картина, включающая симптомы, характерные для вирусного гепатита, но часто неспецифичные.
• Лабораторные данные:
  • Обнаружение антител к ВГС (anti-HCV IgG) в динамике, особенно при первоначально отрицательном результате.
  • Выявление РНК ВГС методом ПЦР, подтверждающее виремию. Обнаружение РНК ВГС в фазе "серологического окна" (до появления anti-HCV) является важным диагностическим признаком.
  • Повышение активности АлАТ и АсАТ.

Рекомендуемые диагностические исследования:

• Сбор анамнеза: Выявление факторов риска, симптомов, контакта с инфицированными.

• Физикальное обследование: Оценка общего состояния, наличия желтухи, пальпация печени и селезенки.

• Лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови и мочи: Для оценки общего состояния, выявления признаков нарушения пигментного обмена и сопутствующих состояний.
  • Биохимический анализ крови: Определение уровня билирубина и его фракций, активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерина для оценки синдромов цитолиза и холестаза.
  • Коагулограмма: При признаках геморрагического синдрома.
  • Серологическое исследование на ВГС: Определение anti-HCV IgG. Определение anti-HCV IgM не является информативным для диагностики острой фазы.
  • ПЦР на РНК ВГС (качественный и количественный): Для подтверждения наличия виремии, оценки вирусной нагрузки и мониторинга эффективности лечения.
  • Генотипирование ВГС: Для выбора схемы противовирусной терапии.
  • Серологическое исследование на другие вирусные гепатиты (ВГА, ВГВ, ВГЕ): Для дифференциальной диагностики.
  • Определение группы крови и резус-фактора: Для пациентов с тяжелым течением.

• Инструментальные исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости: Для оценки размеров и структуры печени и селезенки, исключения сопутствующей патологии.
  • КТ или МРТ органов брюшной полости: При неясных очаговых изменениях в печени или селезенке.
  • ЭКГ: При отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС): При болях в животе и симптомах желудочно-кишечного кровотечения.

• Консультации специалистов:

  • Анестезиолог-реаниматолог: При тяжелом течении и неотложных состояниях.
  • Хирург: При интенсивных болях в животе и подозрении на хирургическую патологию.

Лечение заболевания

Основной целью лечения ОГС является эрадикация вируса и предотвращение хронизации инфекции.

Консервативное лечение:

• Этиотропная терапия (противовирусная терапия - ПВТ):

  • Рекомендована всем пациентам с подтвержденной виремией. Своевременное начало ПВТ обеспечивает эрадикацию вируса более чем в 90% случаев.
  • Препаратами выбора являются безинтерфероновые режимы на основе препаратов прямого противовирусного действия (ПППД).
  • Рекомендуемые схемы ПВТ для ОГС аналогичны схемам для хронического гепатита C, продолжительность лечения не менее 8 недель.
  • Примеры схем ПППД:
    • Омбитасвир/паритапревир/ритонавир + дасабувир (для генотипа 1b)
    • Софосбувир + велпатасвир (пангенотипный режим)
    • Глекапревир + пибрентасвир (пангенотипный режим)
    • Гразопревир + элбасвир (для генотипов 1b и 4)
    • Софосбувир + ледипасвир (для генотипов 1, 4, 5, 6)
  • При выборе схемы ПВТ необходимо учитывать генотип вируса, тяжесть поражения печени и функцию почек. Ингибиторы протеазы противопоказаны при декомпенсированном циррозе печени. Софосбувирсодержащие схемы следует применять с осторожностью при тяжелой почечной недостаточности.
  • Важно информировать пациента о необходимости строгого соблюдения режима приема препаратов и взаимодействия с другими лекарствами.

• Патогенетическая и симптоматическая терапия:

  • Базисная терапия: Охранительный режим, диета (исключение жирной, жареной, острой пищи, алкоголя).
  • Дезинтоксикационная терапия: При интоксикации, объем зависит от степени тяжести. От пероральной регидратации при легкой форме до инфузионной терапии с использованием растворов декстрозы, солевых растворов, плазмозамещающих препаратов при среднетяжелой и тяжелой формах.
  • Гемостатическая терапия: При геморрагическом синдроме (например, аминокапроновая кислота).
  • Гепатопротекторы: Для улучшения функции печени и стабилизации клеточных мембран (адеметионин, глицирризиновая кислота + фосфолипиды, инозин).
  • Спазмолитики: При болях в правом подреберье, обусловленных спазмом желчевыводящих путей и холестазе (дротаверин, папаверин).
  • Витаминотерапия: Для обеспечения суточной потребности (витамины группы B, аскорбиновая кислота).
  • Нормализация функции ЖКТ: Профилактика запоров (лактулоза, домперидон, метоклопрамид, адсорбенты).
  • Ферментные препараты: При симптомах панкреатической недостаточности (панкреатин).
  • Жаропонижающие: При лихорадочном синдроме (ибупрофен).
  • Антибактериальная терапия: При присоединении бактериальных осложнений (цефалоспорины, метронидазол).

• Хирургическое лечение:

  • Трансплантация печени: При фульминантном течении ОГС. Острая печеночная недостаточность при ОГС встречается крайне редко.

Госпитализация: Больные ОГС и лица с подозрением на ОГС подлежат госпитализации в инфекционное отделение.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия рекомендуется начинать уже в периоде разгара или ранней реконвалесценции ОГС. Реабилитация должна быть комплексной, последовательной и преемственной, с участием различных специалистов и применением разнообразных методов воздействия. Важна адекватность реабилитационных мероприятий адаптационным возможностям пациента, постепенное увеличение физических и умственных нагрузок. Необходим постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий.

Профилактика Острого гепатита С у взрослых

Специфическая профилактика: В настоящее время специфическая вакцина против ВГС не разработана.

Неспецифическая профилактика:

• Активное выявление источников инфекции: Обследование групп риска.
• Профилактика искусственного механизма передачи:
  • Переливание крови и компонентов только по жизненным показаниям.
  • Обоснованность инвазивных процедур.
  • Использование одноразового инструментария.
  • Строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария.
  • Использование средств индивидуальной защиты медицинским персоналом.
• Лечение больных ОГС и ХГС: Для снижения вирусной нагрузки и предотвращения распространения инфекции.

Диспансерное наблюдение:

• Диспансерное наблюдение за переболевшими ОГС направлено на оценку эффективности ПВТ и установление исхода заболевания.
• Клинический осмотр и лабораторное обследование через 8-10 недель после начала заболевания.
• Определение РНК ВГС методом ПЦР через 6 месяцев после выявления заболевания. При выявлении РНК ВГС диагностируется хронический гепатит C и пациент подлежит дальнейшему диспансерному наблюдению. При отсутствии РНК ВГС через 6 месяцев, пациент считается реконвалесцентом и подлежит динамическому наблюдению в течение 2 лет с обследованием на РНК ВГС не реже 1 раза в 6 месяцев.
• В течение 6 месяцев после выписки из стационара рекомендуется воздержаться от профилактических прививок (кроме столбнячного анатоксина и вакцины против бешенства), приема гепатотоксичных препаратов и алкоголя.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ОГС оказывается в форме экстренной, неотложной и плановой помощи в амбулаторных, стационарных и условиях дневного стационара. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара. Специализированная медицинская помощь, включая высокотехнологичную, оказывается в стационарных условиях. Госпитализация больных ОГС осуществляется по клиническим показаниям в инфекционные отделения. Выписка из стационара производится при улучшении клинико-лабораторных показателей (снижение активности АлАТ, билирубина, повышение ПТИ).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ОГС включают:

1. Осмотр врачом-инфекционистом в течение 2 часов от момента поступления в стационар.
2. Выполнение биохимического анализа крови (АлАТ, АсАТ, ГГТП, билирубин, общий белок, альбумин, глюкоза).
3. Выполнение коагулограммы при геморрагическом синдроме.
4. Серологическое обследование на вирусные гепатиты (ВГС, ВГВ, ВГА, ВГЕ).
5. Выявление РНК ВГС методом ПЦР (качественное исследование).
6. Количественное определение РНК ВГС при положительном качественном тесте и планировании ПВТ.
7. Генотипирование ВГС при подтвержденной виремии и планировании ПВТ.
8. УЗИ органов брюшной полости.
9. Проведение инфузионной терапии при интоксикации.
10. Назначение противовирусной терапии пациентам с подтвержденной виремией.
11. Достижение снижения уровня АлАТ менее 150 Ед/л к моменту выписки.
12. Достижение снижения уровня билирубина до 40 мкмоль/л и менее к моменту выписки.
13. Достижение повышения ПТИ не ниже 80% к моменту выписки.