Острый гепатит С (ОГС) у детей клинические рекомендации

Введение

Острый гепатит C (ОГС) у детей представляет собой инфекционное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита C (HCV). Этот антропоноз характеризуется преимущественно парентеральным, чаще всего гемотрансмиссивным путем передачи. Клиническая картина ОГС варьируется от бессимптомных форм до манифестных проявлений с поражением печени различной степени тяжести. Ключевой особенностью ОГС является высокий риск хронизации, что делает своевременную диагностику и адекватное ведение пациентов крайне важным для предотвращения долгосрочных осложнений.

Этиология и патогенез

Возбудителем ОГС является вирус гепатита C (HCV), РНК-содержащий вирус семейства Flaviviridae, рода Hepacivirus. Геном HCV отличается высокой генетической вариабельностью, обусловленной быстрой заменой нуклеотидов, что приводит к существованию множества генотипов и субтипов вируса. Эта генетическая изменчивость затрудняет элиминацию вируса иммунной системой и создание эффективной вакцины.

Патогенез ОГС обусловлен проникновением HCV в гепатоциты, где происходит его репликация. Иммунный ответ организма, направленный на элиминацию вируса, играет ключевую роль в повреждении печени. Клеточный иммунитет, в частности цитотоксические T-лимфоциты, и гуморальные реакции участвуют в процессе, приводящем к цитолизу и апоптозу гепатоцитов. Дисбаланс цитокинов Th1/Th2 способствует хронизации инфекции. HCV также способен поражать иммунокомпетентные клетки, что может обусловливать внепеченочные проявления, хотя в детском возрасте полиорганность при ОГС встречается редко. Внутриутробное инфицирование HCV может привести к различным исходам, включая прерывание беременности, фетопатии и, реже, фетальный гепатит.

Эпидемиология

Источником инфекции являются лица, инфицированные HCV, как в острой, так и в хронической фазе, включая бессимптомных носителей. Основной механизм передачи – парентеральный, реализуемый через кровь и другие биологические жидкости.

В детской популяции доминирующим путем передачи является вертикальный – от матери к ребенку (трансплацентарный, интранатальный, постнатальный). Горизонтальный путь, связанный с сексуальными контактами, более актуален для подростков. Искусственный (гемоконтактный) путь, связанный с медицинскими манипуляциями (гемотрансфузии, инвазивные процедуры), в настоящее время встречается реже благодаря скринингу донорской крови, но остается значимым, особенно в группах риска, таких как пациенты с гемофилией и онкогематологическими заболеваниями. Немедицинские манипуляции (инъекционное употребление наркотиков, татуировки, пирсинг) также представляют риск, особенно для подростков.

Вероятность вертикальной передачи HCV от инфицированной матери к ребенку составляет 1-5%, возрастает при высокой вирусной нагрузке у матери и наличии ВИЧ-инфекции. Грудное вскармливание не увеличивает риск инфицирования. В России ОГС у детей регистрируется относительно редко, но при этом высока частота бессимптомных форм и хронизации.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острому вирусному гепатиту С присвоен код B17.1.

Классификация заболевания или состояния

Острый гепатит С классифицируется по нескольким критериям:

• По клинической картине:
  • Манифестная (симптоматическая):
    • Желтушная
    • Безжелтушная
  • Бессимптомная:
    • Субклиническая (с умеренной гиперферментемией)
    • Инаппарантная (только серологические маркеры репликации)
• По степени тяжести:
  • Легкая
  • Средняя
  • Тяжелая
• По длительности течения:
  • Острый (< 3 месяцев)
  • Затяжной (3-6 месяцев)
  • Хронический (> 6 месяцев)

Тяжесть заболевания определяется комплексом клинических (выраженность интоксикации, желтухи, гепатомегалии) и лабораторных показателей (уровни трансаминаз, билирубина, нарушения белково-синтетической функции печени).

Клиническая картина заболевания или состояния

Инкубационный период ОГС варьируется от 3 недель до 4 месяцев, в среднем составляя 2-3 месяца. Заболевание может протекать в несколько периодов:

• Продромальный (преджелтушный) период: Длится 4-7 дней, иногда до 3 недель. Симптомы неспецифичны и могут включать интоксикационный (гриппоподобный), астеновегетативный, диспептический, катаральный или артралгический синдромы. У детей чаще преобладают астеновегетативный и диспептический синдромы.
• Период паренхиматозного гепатита (желтушный): При развитии желтухи симптомы интоксикации могут усиливаться. Ведущие клинические проявления: желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, потемнение мочи (холурия), обесцвечивание кала (ахолия). Лабораторно выявляются синдромы цитолиза, желтухи, холестаза, мезенхимального воспаления и печеночно-клеточной недостаточности.
• Период реконвалесценции: Длится от 3 до 6 месяцев и характеризуется постепенным исчезновением клинических и лабораторных признаков заболевания и восстановлением функции печени.

В детском возрасте ОГС часто протекает в безжелтушной, субклинической или инаппарантной форме. Затяжное течение и хронизация наблюдаются достаточно часто. Тяжелые осложнения, такие как острая печеночная недостаточность, при ОГС у детей встречаются редко.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ОГС включает комплекс мероприятий, основанных на анамнестических, клинических и лабораторных данных.

• Анамнез: Сбор эпидемиологического анамнеза для выявления факторов риска инфицирования (перинатальный контакт, гемотрансфузии, инвазивные вмешательства, употребление наркотиков, половые контакты).
• Физикальное обследование: Оценка общего состояния, кожных покровов, склер, пальпация печени и селезенки, оценка окраски мочи и кала. При тяжелом течении – выявление признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, отеки, геморрагический синдром).
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: Оценка воспалительных изменений, исключение анемии и тромбоцитопении.
  • Общий анализ мочи: Выявление билирубина и уробилина для оценки пигментного обмена.
  • Биохимический анализ крови: Определение активности АЛТ, АСТ, билирубина (общего, прямого и непрямого), щелочной фосфатазы, ГГТП, общего белка, альбумина для оценки функции печени и степени цитолиза и холестаза.
  • Коагулограмма: Оценка свертывающей системы крови для выявления признаков печеночной недостаточности.
  • Серологические исследования (ИФА, ХЛИА): Определение суммарных антител к HCV (anti-HCV).
  • Молекулярно-биологические исследования (ПЦР): Качественное и количественное определение РНК HCV для подтверждения диагноза и оценки вирусной нагрузки. Обнаружение РНК HCV является ключевым для диагностики ОГС.
• Инструментальные исследования:
  • УЗИ органов брюшной полости: Оценка размеров и структуры печени и селезенки, исключение сопутствующей патологии.

Скрининг на HCV рекомендуется для групп риска, включая детей, рожденных от инфицированных матерей, детей из семейных очагов ВГС, детей с иммунодефицитами, детей с заболеваниями печени неясной этиологии, подростков из групп риска и лиц, находящихся в закрытых учреждениях.

Лечение заболевания

Лечение острого гепатита С у детей преимущественно симптоматическое и поддерживающее. Этиотропная противовирусная терапия в остром периоде, как правило, не проводится.

Основные направления лечения:

• Режим: Охранительный режим, при тяжелом течении – постельный режим.
• Диета: Щадящая диета с исключением жареных, жирных, копченых блюд, маринадов и алкоголя.
• Дезинтоксикационная терапия: Пероральная или инфузионная дезинтоксикация для купирования синдрома интоксикации. Выбор препаратов и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания. Используются растворы декстрозы, натрия хлорида, меглюмина натрия сукцината (детям старше 1 года).
• Кишечные адсорбенты: Для связывания и выведения токсинов из кишечника.
• Глюкокортикостероиды: При тяжелом течении с печеночной недостаточностью или фульминантном течении для подавления иммунопатологических реакций и предотвращения отека мозга.
• Раствор альбумина: При выраженной гипоальбуминемии.
• Слабительные средства (лактулоза): При запорах для нормализации функции ЖКТ.
• Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей (урсодезоксихолевая кислота, глицирризиновая кислота + фосфолипиды): При холестазе для нормализации желчеобразования и желчевыведения. Гепатопротекторная терапия может быть рассмотрена для улучшения метаболизма гепатоцитов.
• Ферментные препараты: При симптомах ферментативной недостаточности поджелудочной железы.
• Диуретики: При развитии отеков и асцита.

При развитии острой печеночной недостаточности – терапия в условиях ОРИТ согласно протоколам.

Медицинская реабилитация

Специализированные реабилитационные мероприятия для пациентов, перенесших ОГС, не разработаны. Основное внимание уделяется диспансерному наблюдению и мониторингу для своевременного выявления хронизации.

Профилактика Острого гепатита С у детей

Специфическая профилактика (вакцинация) против гепатита С не существует. Неспецифическая профилактика включает:

• Активное выявление источников инфекции: Скрининг групп риска.
• Профилактика искусственных путей передачи: Трансфузии крови и компонентов только по жизненным показаниям, обоснованность инвазивных процедур, использование одноразового инструментария, соблюдение режимов стерилизации, использование средств защиты медицинским персоналом.
• Профилактика перинатальной передачи: Противовирусная терапия HCV у женщин с хроническим гепатитом С на этапе планирования беременности для эрадикации вируса.

Организация медицинской помощи

При первичном выявлении anti-HCV и/или РНК HCV пациент должен быть направлен к врачу-инфекционисту в течение 3 дней. Госпитализация при ОГС проводится по клиническим показаниям в инфекционные стационары или отделения. Выписка осуществляется при улучшении клинико-лабораторных показателей. Диспансерное наблюдение за переболевшими ОГС осуществляется врачом-инфекционистом (педиатром, гастроэнтерологом) по месту жительства или в специализированных гепатологических центрах.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при ОГС включают:

• Сбор жалоб и анамнеза, включая эпидемиологический анамнез.
• Физикальное обследование, включая оценку функции печени.
• Проведение общего и биохимического анализа крови, коагулограммы.
• Серологическое и молекулярно-биологическое исследование для подтверждения этиологии.
• Динамический контроль лабораторных показателей.
• УЗИ органов брюшной полости.
• Консультация невролога при подозрении на энцефалопатию.
• Назначение адекватной инфузионной терапии при среднетяжелом и тяжелом течении.
• Назначение глюкокортикостероидов при тяжелом течении с печеночной недостаточностью.

Эти критерии позволяют оценить полноту и своевременность оказания медицинской помощи пациентам с острым гепатитом С, направленные на достижение оптимальных клинических исходов.