Острый гепатит A (ГА) у взрослых клинические рекомендации

Введение

Острый гепатит А (ГА) – это острое вирусное инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (ВГА). Характеризуется преимущественно фекально-оральным механизмом передачи, циклическим течением и, как правило, благоприятным исходом без хронизации. В типичных случаях ГА проявляется общим недомоганием, слабостью, снижением аппетита, тошнотой, рвотой и желтухой, сопровождаясь повышением уровня печеночных трансаминаз в сыворотке крови.

Этиология и патогенез

Возбудителем гепатита А является РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Picornaviridae, роду Hepatovirus. ВГА отличается высокой устойчивостью во внешней среде, сохраняя жизнеспособность в воде и пищевых продуктах в течение длительного времени.

Инфицирование ВГА в большинстве случаев происходит пероральным путем. Вирус, преодолев кислый барьер желудка, попадает в тонкий кишечник, откуда всасывается в кровь и достигает печени через воротную вену. Репликация ВГА происходит в гепатоцитах, к которым вирус прикрепляется через специфические рецепторы.

Патогенез ГА в большей степени обусловлен иммунным ответом организма, а не прямым цитопатическим действием вируса. Цитотоксические Т-лимфоциты распознают и разрушают инфицированные гепатоциты, что приводит к высвобождению вируса и печеночных ферментов в кровь. Интенсивный иммунный ответ приводит к элиминации вируса из организма, обеспечивая выздоровление и формируя стойкий пожизненный иммунитет. Хроническое течение и вирусоносительство для ГА не характерны.

Эпидемиология

Гепатит А является антропонозной инфекцией, источником которой служит только человек, больной любой формой ГА. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные с манифестными формами в преджелтушном и начальном желтушном периодах, когда вирус наиболее активно выделяется с фекалиями.

Механизм передачи фекально-оральный, пути передачи – водный, пищевой и контактно-бытовой. Факторами передачи могут быть загрязненная вода, пищевые продукты, особенно не подвергающиеся термической обработке (морепродукты, овощи, фрукты), а также предметы обихода, контаминированные фекалиями. Вспышки ГА часто связаны с фекальным загрязнением водоисточников.

Вирусемия при ГА, хотя и продолжительная (в среднем до 5 недель), редко приводит к парентеральному пути передачи, за исключением случаев в среде потребителей инъекционных наркотиков.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более миллиона случаев ГА. Следует учитывать, что значительная часть случаев протекает субклинически и остается недиагностированной. В России, несмотря на снижение заболеваемости в последние годы, ГА остается актуальной проблемой, особенно среди взрослого населения, не имеющего иммунитета к ВГА. Заболеваемость имеет осенне-зимнюю сезонность.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острый гепатит А кодируется рубрикой B15:

• B15.0 - Гепатит A с печеночной комой
• B15.9 - Гепатит A без печеночной комы (Гепатит A (острый) (вирусный) БДУ)

Классификация заболевания

Клиническая классификация острого гепатита А включает следующие параметры:

По выраженности клинических проявлений:

• Клинические варианты:
  • Желтушный
  • Безжелтушный
  • Стертый
• Субклинический (инаппарантный) вариант

По типу клинического течения:

1. Типичная (манифестная, желтушная)
2. Атипичные:
   • Безжелтушная
   • Стертая
   • Субклиническая (латентная)
   • Бессимптомная (инаппарантная)

По степени тяжести:

1. Легкая
2. Среднетяжелая
3. Тяжелая

По длительности и цикличности течения:

• Острое течение (до 3 месяцев)
• Затяжное течение (3-6 месяцев)
• Течение с рецидивами и обострениями

Клиническая картина заболевания

Инкубационный период гепатита А варьирует от 15 до 30 дней, в среднем составляя около 20 дней. Манифестные формы ГА протекают циклически, выделяют три периода:

• Продромальный (преджелтушный) период: Продолжительность 4-7 дней. Характеризуется неспецифическими симптомами: лихорадкой, общей слабостью, утомляемостью, головной болью, снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой. Возможны гриппоподобный, диспепсический или астеновегетативный варианты начала. В конце периода отмечается потемнение мочи и обесцвечивание кала. При пальпации печень может быть увеличена и болезненна.
• Период разгара (желтушный период): Начинается с появления желтухи, интенсивность которой быстро нарастает. Моча становится темной, кал обесцвечивается. Симптомы преджелтушного периода обычно ослабевают. Сохраняются слабость и снижение аппетита. Температура тела нормализуется. При осмотре выявляется гепатомегалия, иногда спленомегалия. В крови повышается уровень билирубина (преимущественно прямого), резко возрастает активность аминотрансфераз (особенно АЛТ), снижается протромбиновый индекс. Характерна лейкопения.
• Период реконвалесценции: Наступает улучшение общего состояния, уменьшается желтуха, нормализуется цвет мочи и кала. Биохимические показатели постепенно возвращаются к норме. Период реконвалесценции длится 2-3 месяца. Возможна астения, длительное сохранение гепатомегалии и незначительные отклонения в лабораторных показателях.

Осложнения при ГА развиваются крайне редко. В период реконвалесценции возможна гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей. В исключительных случаях описаны внепеченочные проявления (энцефаломиелит, миелит, невропатии, менингоэнцефалит, холестатический синдром, панкреатит, гломерулонефрит и др.).

Тяжесть ГА определяется выраженностью интоксикации, желтухи и нарушением синтетической функции печени. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Фульминантное течение с развитием острой печеночной энцефалопатии крайне редко, но является жизнеугрожающим состоянием.

Диагностика заболевания

Диагностика гепатита А основывается на комплексе данных:

• Анамнез: Сбор эпидемиологического анамнеза (контакт с больными ГА, поездки в эндемичные регионы, употребление потенциально зараженной воды или пищи), выявление характерных симптомов (недомогание, лихорадка, желтуха, диспепсия). Учет сезонности заболевания.

• Физикальное обследование: Общий осмотр для выявления желтухи, пальпация живота для оценки размеров печени и селезенки, оценка степени интоксикации и неврологического статуса (особенно при подозрении на печеночную кому).

• Лабораторная диагностика:

  • Общий анализ крови: Лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения (не всегда). При тяжелых формах возможен лейкоцитоз.
  • Общий анализ мочи: Потемнение мочи, повышение уровня уробилиногена и желчных пигментов.
  • Биохимический анализ крови: Значительное повышение уровня АЛТ и АСТ (активность АЛТ обычно выше), повышение уровня общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТП.
  • Коагулограмма: При тяжелых формах и геморрагическом синдроме – снижение протромбинового индекса, удлинение времени свертывания крови.
  • Иммуноферментный анализ (ИФА): Определение антител класса IgM к ВГА (anti-HAV IgM) – основной метод этиологической диагностики острого ГА. Anti-HAV IgM появляются в крови с конца инкубационного периода и циркулируют до 4-6 месяцев.
  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР): Определение РНК ВГА в крови – используется в случаях сомнительного серологического результата или для подтверждения диагноза при отсутствии anti-HAV IgM.
  • Серологическое обследование на другие вирусные гепатиты: Исключение гепатитов B, C, E и микст-инфекций путем определения HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, anti-HEV IgM.

• Инструментальная диагностика:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Выявление гепатомегалии, исключение сопутствующей патологии.
  • Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости: При неясных очаговых изменениях в печени или для уточнения данных УЗИ.
  • Электрокардиография (ЭКГ): Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, выявление брадикардии (характерно для острого периода) или тахикардии (при ухудшении состояния).
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС): При наличии симптомов желудочно-кишечного кровотечения.

Важным этапом диагностики является дифференциальная диагностика гепатита А с другими вирусными гепатитами и заболеваниями, сопровождающимися желтухой.

Лечение заболевания

Гепатит А относится к самолимитирующимся инфекциям, специфическая противовирусная терапия не разработана и не рекомендуется. Лечение преимущественно базисное и симптоматическое.

Основные принципы лечения:

• Режим: Щадящий режим, ограничение физической активности в острый период.
• Диета: Исключение жареной, жирной, копченой пищи, консервов, алкоголя. Рекомендуется легкоусвояемая пища, богатая углеводами и витаминами.
• Дезинтоксикационная терапия: Обильное питье (пероральная регидратация) при легких формах. Инфузионная терапия (растворы глюкозы, солевые растворы, декстраны, альбумин, плазма) при среднетяжелых и тяжелых формах для купирования интоксикации. При печеночной коме – интенсивная дезинтоксикация в условиях ОРИТ. Экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ) в тяжелых случаях при неэффективности консервативной терапии.
• Гепатопротекторы: Препараты адеметионина, глицирризиновой кислоты, урсодезоксихолевой кислоты, инозин могут применяться для поддержки функции печени и улучшения метаболических процессов, особенно при затяжном течении и холестазе.
• Желчегонные и спазмолитики: При холестазе и болях в правом подреберье могут быть назначены препараты урсодезоксихолевой кислоты, спазмолитики (дротаверин, папаверин).
• Ферментные препараты: При сопутствующей панкреатической недостаточности.
• Антибактериальная терапия: Назначается только при присоединении бактериальных осложнений (холангит, холецистит, пневмония и др.).
• Коррекция гемостаза: При геморрагическом синдроме – антифибринолитические препараты (аминокапроновая кислота, апротинин).
• Симптоматическая терапия: Для облегчения симптомов (жаропонижающие, противорвотные, слабительные при запорах).

Трансплантация печени рассматривается в крайне редких случаях фульминантного гепатита А с развитием острой печеночной недостаточности.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после перенесенного гепатита А, как правило, не требуется, поскольку заболевание заканчивается полным выздоровлением и восстановлением функции печени.

Профилактика Острого гепатита A у взрослых

Профилактика гепатита А включает специфические и неспецифические меры.

Специфическая профилактика:

• Вакцинация: Наиболее эффективный метод профилактики. Используются инактивированные вакцины против гепатита А. Вакцинация рекомендована группам риска, включая:
  • Детей, проживающих в регионах с высокой заболеваемостью ГА.
  • Медицинских работников.
  • Персонал детских дошкольных учреждений и предприятий общественного питания.
  • Выезжающих в эндемичные регионы.
  • Контактных лиц в очагах инфекции.
  • Лиц с хроническими заболеваниями печени.
  • Пациентов с заболеваниями крови и находящихся на гемодиализе.
  • Лиц с поведенческим риском заражения (мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, наркопотребители).

Схема вакцинации обычно включает две дозы вакцины с интервалом 6-12 месяцев. Иммунитет формируется практически у 100% вакцинированных в течение месяца после первой дозы и сохраняется длительно (более 20 лет) после завершения курса вакцинации.

Неспецифическая профилактика:

• Благоустройство населенных пунктов, обеспечение населения качественной питьевой водой и безопасными продуктами питания.
• Соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания, в детских учреждениях и лечебно-профилактических организациях.
• Улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта.
• Соблюдение правил личной гигиены, тщательное мытье рук с мылом.
• Гигиеническое воспитание населения.

Диспансерное наблюдение:

Реконвалесценты гепатита А подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-6 месяцев после выписки из стационара. Рекомендуется воздержаться от профилактических прививок (за исключением анатоксина столбняка и вакцины против бешенства по показаниям) и плановых операций в течение 6 месяцев. Также рекомендуется исключить прием гепатотоксичных препаратов и алкоголя в течение полугода после перенесенного заболевания.

Организация медицинской помощи

Госпитализация больных гепатитом А осуществляется в инфекционные отделения стационаров. В отдельных случаях легкого течения, при соблюдении определенных условий, возможно лечение на дому под наблюдением врача.

Осмотр врачом-инфекционистом должен быть проведен не позднее 2 часов от момента поступления в стационар для пациентов без печеночной комы и в течение 10 минут для пациентов с печеночной комой.

Выписка из стационара производится по клиническим показаниям, при улучшении состояния, снижении уровня трансаминаз и билирубина, нормализации протромбинового индекса.

Медицинская помощь при гепатите А оказывается в формах экстренной, неотложной и плановой медицинской помощи, в условиях амбулаторно, в дневном стационаре и стационарно. Первичная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым или врачом общей практики. Специализированная помощь оказывается врачом-инфекционистом в амбулаторных и стационарных условиях.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают своевременность осмотра врачом-инфекционистом и анестезиологом-реаниматологом (при печеночной коме), выполнение необходимых лабораторных и инструментальных исследований (биохимический анализ крови, коагулограмма, серологические тесты на вирусные гепатиты, УЗИ органов брюшной полости), проведение дезинтоксикационной терапии, своевременное назначение антибактериальной терапии при осложнениях, соблюдение критериев выписки из стационара (снижение уровня трансаминаз и билирубина, нормализация протромбинового индекса, улучшение сознания при печеночной коме, уменьшение гепатомегалии).