Острый гепатит A у взрослых клинические рекомендации

Введение

Острый гепатит А (ГА) представляет собой острое инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (ВГА, HAV). Болезнь характеризуется циклическим течением и в подавляющем большинстве случаев имеет доброкачественный исход с полным выздоровлением. Типичные клинические проявления включают синдром общей интоксикации (слабость, лихорадка), диспепсические расстройства (тошнота, анорексия), а также развитие желтухи, сопровождающееся значительным повышением активности печеночных ферментов, в частности аланинаминотрансферазы (АлАТ).

Этиология и патогенез

Возбудителем является РНК-содержащий вирус гепатита А, принадлежащий к семейству Picornaviridae. Вирус отличается высокой устойчивостью к факторам внешней среды, что обуславливает его способность длительно сохраняться в воде, продуктах питания и на бытовых предметах. Заражение происходит фекально-оральным путем. Преодолев кислотный барьер желудка, вирус попадает в печень, где происходит его репликация в гепатоцитах.

Современные представления о патогенезе ГА свидетельствуют, что повреждение печеночных клеток (цитолиз) происходит не за счет прямого цитопатического действия вируса, а является результатом иммуноопосредованных реакций. Иммунная система организма, в частности цитотоксические Т-лимфоциты, распознает и атакует инфицированные гепатоциты. Этот процесс приводит к высвобождению печеночных ферментов в кровь и развитию клинических симптомов. Активный гуморальный и клеточный иммунный ответ обеспечивает элиминацию вируса из организма, формируя стойкий пожизненный иммунитет и предотвращая хронизацию процесса.

Эпидемиология

Гепатит А является строгим антропонозом, то есть единственным источником инфекции выступает больной человек, выделяющий вирус с фекалиями. Наибольшая контагиозность отмечается в конце инкубационного и в преджелтушном периодах. Основной механизм передачи — фекально-оральный, реализуемый через водный, пищевой и контактно-бытовой пути. Вспышки заболевания часто связаны с контаминацией источников водоснабжения или пищевых продуктов. Важно учитывать, что на один манифестный (желтушный) случай приходится несколько стертых или бессимптомных форм, которые остаются недиагностированными, но поддерживают циркуляцию вируса в популяции. Эпидемиологический анамнез, включающий поездки в эндемичные регионы, является ключевым аспектом диагностики.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), острому гепатиту А присвоены следующие коды:

• B15 – Острый гепатит A
• B15.0 – Гепатит A с печеночной комой
• B15.9 – Гепатит A без печеночной комы

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация острого ГА строится на нескольких ключевых параметрах:

• По клинической форме:
  • Типичная (желтушная).
  • Атипичные (безжелтушная, стертая, субклиническая).
• По степени тяжести:
  • Легкая.
  • Среднетяжелая.
  • Тяжелая (в редких случаях — фульминантная с развитием острой печеночной недостаточности).
• По характеру течения:
  • Острое (до 3 месяцев).
  • Затяжное (от 3 до 6 месяцев).
  • С обострениями или рецидивами (встречается редко).

Клиническая картина заболевания или состояния

Заболевание протекает циклически, с последовательной сменой периодов:

1. Инкубационный период: Длится в среднем 15-30 дней, протекает бессимптомно.
2. Продромальный (преджелтушный) период: Продолжительность 4-7 дней. Характеризуется гриппоподобными (лихорадка, миалгии), диспепсическими (тошнота, рвота, боли в эпигастрии) или астеновегетативными симптомами. В конце этого периода моча темнеет, а кал обесцвечивается.
3. Желтушный период (период разгара): С появлением желтухи общее самочувствие пациента, как правило, улучшается, температура нормализуется. Желтушное окрашивание склер и кожи нарастает в течение недели. При пальпации выявляется увеличенная и чувствительная печень.
4. Период реконвалесценции: Постепенное исчезновение желтухи, нормализация окраски стула и мочи, восстановление размеров печени и лабораторных показателей. Период полного восстановления может занимать от 2-3 до 6 месяцев.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз острого гепатита А устанавливается на основе совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

• Ключевые диагностические критерии:
  • Эпидемиологический анамнез (контакт с больным ГА, пребывание в эндемичном регионе).
  • Циклическое течение с характерной сменой периодов.
  • Гепатомегалия, желтуха, изменение цвета мочи и кала.
• Лабораторная диагностика:
  • Серологическое исследование: "Золотым стандартом" является выявление в сыворотке крови антител класса M к вирусу гепатита А (anti-HAV IgM), которые свидетельствуют об острой фазе инфекции.
  • Биохимический анализ крови: Выявляется многократное повышение активности аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ, с преобладанием АлАТ), гипербилирубинемия за счет прямой (связанной) фракции.
  • ПЦР-диагностика: Определение РНК ВГА в крови может использоваться для ранней диагностики до появления антител или в неясных случаях.
• Инструментальная диагностика:
  • УЗИ органов брюшной полости подтверждает увеличение печени и селезенки, позволяет исключить другую патологию гепатобилиарной системы.

Лечение заболевания

Специфическая противовирусная терапия при остром гепатите А не разработана и не применяется, так как заболевание является самолимитирующим. Лечение носит поддерживающий и патогенетический характер.

• Базисная терапия: Основа лечения — соблюдение щадящего физического режима и диеты (стол №5 по Певзнеру) с исключением алкоголя, жирной, жареной и острой пищи.
• Дезинтоксикационная терапия: При легких формах достаточно обильного питья. При среднетяжелом и тяжелом течении показана инфузионная терапия (растворы декстрозы, кристаллоиды) для снижения интоксикации.
• Симптоматическая терапия: Для связывания и выведения токсинов из кишечника применяются энтеросорбенты. При выраженном холестазе могут назначаться препараты урсодезоксихолевой кислоты. Для улучшения метаболических процессов в печени используются гепатопротекторы. Антибактериальные препараты показаны только при присоединении вторичной бактериальной инфекции.

Медицинская реабилитация

Ввиду полного выздоровления и отсутствия хронических форм, специфические программы медицинской реабилитации для пациентов, перенесших ГА, как правило, не требуются. Рекомендации в период реконвалесценции включают соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок и воздержание от приема гепатотоксичных веществ (включая алкоголь) в течение 6 месяцев.

Профилактика Острого гепатита A у взрослых

Профилактика гепатита А включает неспецифические и специфические меры.

• Неспецифическая профилактика: Направлена на разрыв механизма передачи инфекции. Включает обеспечение населения качественной питьевой водой, контроль за безопасностью продуктов питания, соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил личной гигиены (особенно мытье рук).
• Специфическая профилактика: Наиболее эффективным методом является вакцинация. Вакцинация инактивированными вакцинами показана группам риска: детям, проживающим на эндемичных территориях, путешественникам, медицинским работникам, работникам пищевой промышленности и систем водоснабжения, а также контактным лицам в очагах инфекции.

Организация медицинской помощи

Госпитализации в инфекционный стационар подлежат пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми формами ГА, а также пациенты из групп риска или по эпидемиологическим показаниям. Лечение легких форм возможно на дому при условии соблюдения противоэпидемического режима и возможности динамического врачебного наблюдения. Выписка из стационара осуществляется по клиническим показаниям: при стойком улучшении самочувствия, значительном снижении уровня билирубина и активности АлАТ.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество оказания медицинской помощи при остром гепатите А оценивается по своевременности и адекватности проведенных мероприятий. Основные критерии включают:

• Своевременное установление диагноза с обязательным серологическим подтверждением (определение anti-HAV IgM).
• Проведение и динамический контроль биохимических показателей функции печени (АлАТ, билирубин, протромбиновый индекс).
• Назначение патогенетической терапии в соответствии со степенью тяжести заболевания.
• Отсутствие необоснованного назначения противовирусных и антибактериальных препаратов.
• Выписка пациента из стационара при достижении стойкой клинико-лабораторной ремиссии.