Острый бронхит клинические рекомендации

Введение

Острый бронхит представляет собой острое или подострое воспаление нижних дыхательных путей, преимущественно вирусной этиологии. Ключевым клиническим признаком является кашель, чаще продуктивный, продолжительностью до 2-4 недель. Это состояние сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей, такими как хрипы, дискомфорт в грудной клетке и одышка, при исключении других острых или хронических заболеваний. С клинической точки зрения, диагноз острого бронхита ставится при наличии острого кашля, длительностью менее 14 дней, в сочетании с одним или несколькими симптомами: выделение мокроты, одышка, свистящие хрипы или дискомфорт в груди.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев острый бронхит вызывается вирусной инфекцией. Респираторные вирусы, такие как вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, человеческий метапневмовирус, а также коронавирусы (за исключением SARS-CoV-2), аденовирусы и риновирусы являются наиболее частыми возбудителями. Вирусы гриппа и риновирусы особенно часто встречаются при остром бронхите. У значительной части пациентов наблюдается смешанная вирусная инфекция.

Бактериальные возбудители играют меньшую роль, составляя 10-15% случаев. Среди бактерий наиболее распространены Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, реже Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Необходимо отметить, что роль бактериальной флоры в этиологии острого бронхита требует дальнейшего изучения, особенно для определения групп пациентов, у которых бактерии могут быть первичными возбудителями.

Помимо инфекционных агентов, острый бронхит может быть спровоцирован воздействием различных аэрополлютантов, включая пары аммиака, хлора, диоксида серы и другие раздражающие вещества. Факторы риска развития острого бронхита включают переохлаждение, хронические инфекции ЛОР-органов, детский и пожилой возраст, иммунодефициты, курение, рефлюкс-эзофагит, алкоголизм и проживание в районах с загрязненным воздухом.

Патогенез острого бронхита связан с воспалительным процессом в трахеобронхиальном дереве в ответ на действие инфекционных или токсических агентов. Это приводит к отеку слизистой оболочки, усилению секреции слизи и нарушению мукоцилиарного клиренса, что в свою очередь вызывает обструкцию бронхов.

Эпидемиология

Острый бронхит является распространенным заболеванием, представляющим значимую проблему в пульмонологии из-за высокой заболеваемости. Ежегодно регистрируется 30-40 случаев на 1000 населения. Острый бронхит – одна из наиболее частых причин обращения за амбулаторной медицинской помощью. Заболеваемость варьирует в зависимости от времени года, с пиком в осенне-зимний период, и эпидемиологической обстановки, особенно во время эпидемий гриппа. Истинные масштабы распространенности острого бронхита оценить сложно, поскольку многие случаи остаются недиагностированными или лечатся самостоятельно.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острый бронхит кодируется в рубрике J20:

• J20.0 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
• J20.1 Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae
• J20.2 Острый бронхит, вызванный стрептококком
• J20.3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
• J20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа
• J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
• J20.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом
• J20.7 Острый бронхит, вызванный эховирусом
• J20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами
• J20.9 Острый бронхит неуточненный
• J40.0 Бронхит, не уточненный как острый или хронический

МКБ-10 использует этиологический принцип классификации острого бронхита. Однако, на практике этиология часто остается невыясненной из-за нетяжелого течения, трудностей с получением качественного биоматериала, отсутствия вирусологической диагностики, низкой информативности стандартных микробиологических методов и распространенного самолечения антибиотиками.

Классификация заболевания

Острый бронхит классифицируется по этиологическому фактору на:

• Инфекционный острый бронхит:
  • Вирусный
  • Бактериальный
  • Вирусно-бактериальный
• Неинфекционный острый бронхит:
  • Обусловленный ингаляционным воздействием химических или физических факторов.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина острого бронхита обычно характеризуется острым началом с симптомами поражения как верхних, так и нижних дыхательных путей, а также интоксикационным синдромом различной степени выраженности.

Симптомы поражения дыхательных путей:

• Кашель: Основной симптом, как правило, продуктивный, с небольшим количеством слизистой, иногда гнойной мокроты. В некоторых случаях кашель может быть мучительным и надсадным.
• Дискомфорт в грудной клетке.
• Аускультативные данные: Дыхание с удлиненным выдохом, диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы.
• Одышка: В тяжелых случаях.
• Симптомы поражения верхних дыхательных путей: Заложенность носа, ринорея, нарушение носового дыхания, гиперемия ротоглотки. При парагриппе – осиплость голоса, при аденовирусной инфекции – конъюнктивит.

Симптомы интоксикации:

• Повышение температуры тела: Обычно субфебрильная.
• Головная боль.
• Общая слабость.

Клиническая картина может варьировать в зависимости от возбудителя. Например, гриппозная инфекция начинается остро с высокой температуры, озноба, головной боли и мышечных болей, с последующим развитием сухого кашля. Микоплазменная инфекция чаще встречается у молодых людей и характеризуется фарингитом, слабостью, потливостью и длительным кашлем. Хламидийная инфекция может проявляться сочетанием симптомов бронхита, фарингита и ларингита, с хрипотой, осиплостью голоса и малопродуктивным кашлем. Коклюш и паракоклюш характеризуются приступообразным "лающим" кашлем.

Диагностика заболевания

Диагноз острого бронхита устанавливается на основании клинических симптомов, анамнеза и данных физикального обследования, после исключения других заболеваний, таких как пневмония, хронический бронхит, ХОБЛ и бронхиальная астма. Острый бронхит – диагноз исключения.

Диагностический алгоритм включает:

• Сбор анамнеза и оценка жалоб: Важно уточнить факторы риска, эпидемиологический анамнез и профессиональные вредности.
• Физикальное обследование: Общий осмотр, измерение жизненно важных показателей, аускультация легких (жесткое дыхание, сухие хрипы).
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: Для исключения бактериальной инфекции (лейкоцитоз, нейтрофилез). При вирусной инфекции – лейкопения, лимфоцитоз.
  • С-реактивный белок (СРБ): Повышение уровня СРБ (>20 мг/л, особенно >50 мг/л) может указывать на бактериальную инфекцию и необходимость исключения пневмонии.
  • Исследование респираторных образцов на вирусы гриппа А и В: Рекомендовано во время эпидемий гриппа.
  • Микробиологические исследования мокроты: Рутинно не рекомендуются при неосложненном остром бронхите.
• Инструментальные исследования:
  • Пульсоксиметрия: Для оценки насыщения крови кислородом и выявления дыхательной недостаточности.
  • Рентгенография органов грудной клетки: Показана при подозрении на пневмонию (лихорадка >38°C, тахикардия, тахипноэ, локальные физикальные изменения).
  • ЭКГ: Рекомендована пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
  • Функция внешнего дыхания (ФВД): Рекомендована при затяжном течении, бронхообструктивном синдроме для исключения других заболеваний.

Дифференциальная диагностика проводится с внебольничной пневмонией, обострением хронического бронхита/ХОБЛ, бронхиальной астмой, коклюшем, постназальным затеканием и ГЭРБ.

Лечение заболевания

Лечение острого бронхита в основном симптоматическое и направлено на облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациента.

Немедикаментозное лечение:

• Режим: Домашний режим в острый период.
• Изоляция: Соблюдение масочного режима, особенно в первые дни заболевания.
• Обильное питье: Для разжижения мокроты.
• Влажный воздух: Увлажнение воздуха в помещении.
• Отказ от курения: Важный аспект лечения и профилактики.
• Диета: Стол №15 при отсутствии противопоказаний.

Медикаментозное лечение:

• Антибактериальные препараты: Не рекомендуются рутинно при остром бронхите, так как в большинстве случаев заболевание имеет вирусную этиологию. Антибиотики показаны только при наличии признаков бактериальной инфекции:
  • Кашель с гнойной мокротой в сочетании с выраженной интоксикацией и лабораторными признаками бактериальной инфекции (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СРБ >50 мг/л).
  • У пожилых пациентов старше 80 лет при наличии кашля с гнойной мокротой и одного дополнительного фактора риска (госпитализация в анамнезе, иммуносупрессия, диабет, сердечная недостаточность).
  • У пациентов старше 65 лет с кашлем с гнойной мокротой и двумя факторами риска.
  • Препараты выбора: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины (цефдиторен, цефподоксим) при наличии показаний. При подтвержденной Mycoplasma или Chlamydia инфекции – макролиды (азитромицин, кларитромицин) или доксициклин.
• Противовирусные препараты: Осельтамивир рекомендуется при гриппе, особенно у пациентов из групп риска. Решение о назначении принимается индивидуально.
• Бронхолитики: Рутинное применение не рекомендуется. Могут быть назначены селективные бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол/ипратропия бромид) при длительном кашле и признаках бронхиальной гиперреактивности.
• Ингаляционные кортикостероиды (ИКС): Рутинно не рекомендуются.
• Муколитики: Возможно назначение при продуктивном кашле для улучшения отхождения мокроты (амброксол, ацетилцистеин, эрдостеин, препараты на основе растительных компонентов).
• Противокашлевые препараты: Не рекомендуются при продуктивном кашле, так как могут нарушить мукоцилиарный клиренс. При длительном непродуктивном кашле, нарушающем качество жизни, могут быть назначены с симптоматической целью (ренгалин, леводропропизин, бутамират).
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и жаропонижающие: Парацетамол, ибупрофен для снижения температуры и облегчения боли.

Медицинская реабилитация

В настоящее время доказательная база по методам реабилитации взрослых пациентов с острым бронхитом ограничена. Для пожилых пациентов и лиц с нарушениями кашлевого рефлекса могут быть полезны методы, направленные на улучшение дренажной функции бронхов: постуральный дренаж, вибрационный массаж, виброакустическая терапия.

Профилактика Острого бронхита

Специфическая профилактика:

• Вакцинация против гриппа: Ежегодная вакцинация инактивированной гриппозной вакциной рекомендуется группам риска (пожилые, лица с хроническими заболеваниями, иммунодефицитами, беременные, медицинские работники). Оптимальное время вакцинации – октябрь-ноябрь.

Неспецифическая профилактика:

• Санитарно-гигиенические мероприятия: Раннее выявление и изоляция больных, гигиена рук, проветривание помещений, избегание контактов с больными, избегание переохлаждения.
• Общеукрепляющие мероприятия: Здоровый образ жизни, сбалансированное питание, умеренная физическая активность.
• Отказ от курения: Первичная и вторичная профилактика.

После перенесенного острого бронхита рекомендуется воздержаться от профилактических прививок в течение 1 месяца.

Организация медицинской помощи

Диагностика и лечение острого бронхита осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики или врачом-педиатром. При необходимости привлекаются врачи других специальностей, в частности пульмонолог.

Показания для консультации пульмонолога:

• Уточнение диагноза.
• Необходимость дополнительных методов диагностики.
• Затяжное течение.
• Неэффективность проводимой терапии.

Лечение, как правило, проводится амбулаторно.

Показания для госпитализации:

• Неэффективность амбулаторного лечения у пациентов из групп риска.
• Невозможность проведения амбулаторного лечения.
• Тахипноэ более 24 в минуту.
• Гипоксемия (SpO2 < 92%).

Госпитализация осуществляется в пульмонологические отделения стационаров.

Группы риска тяжелого течения острого бронхита:

• Беременные и послеродовый период.
• Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы.
• Нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение).
• Хроническая болезнь почек и печени.
• Неврологические заболевания.
• Иммунодефициты.
• Злокачественные новообразования.
• Возраст 65 лет и старше.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнен общий физикальный осмотр	да/нет
2	Выполнена пульсоксиметрия	да/нет
3	Выполнен общий (клинический) анализ крови	да/нет
4	Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (при подозрении на бактериальную инфекцию)	да/нет
5	Выполнена прицельная рентгенография органов грудной клетки (при наличии клинических и лабораторных маркеров бактериальной инфекции)	да/нет
6	Назначена медикаментозная терапия в соответствии с настоящими клиническими рекомендациями	да/нет