Острый бронхиолит клинические рекомендации

Введение - Определение заболевания

Острый бронхиолит – это острое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, преимущественно поражающее мелкие бронхи и бронхиолы. Характерно для детей первых двух лет жизни, особенно до года. Ключевым признаком является развитие обструкции дыхательных путей на фоне вирусной инфекции или воздействия раздражающих факторов, что проявляется кашлем и симптомами дыхательной недостаточности.

Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором острого бронхиолита является респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), на долю которого приходится до 70% случаев. Другие вирусы, такие как риновирус, вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирус, коронавирус, метапневмовирус и бокавирус человека также могут вызывать заболевание. Риновирусная инфекция особенно значима у недоношенных детей и детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД).

Патогенез острого бронхиолита связан с некрозом и десквамацией эпителия мелких бронхиол, инфильтрацией стенок лимфоцитами и нейтрофилами, отеком и гиперсекрецией слизи. Эти процессы приводят к обструкции дыхательных путей, формированию ателектазов и "воздушных ловушек". Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений вызывает гипоксемию и гиперкапнию, что клинически проявляется дыхательной недостаточностью. Важно отметить, что морфологические изменения при вирусном бронхиолите объясняют ограниченную эффективность традиционных бронхолитических препаратов.

Факторы риска развития острого бронхиолита:

• Наличие старших детей в семье
• Возраст до 6 месяцев
• Рождение незадолго до начала РСВ-сезона
• Большая семья
• Короткое грудное вскармливание (менее 2 месяцев)
• Посещение детского сада
• Многоплодная беременность

Факторы риска тяжелого течения острого бронхиолита:

• Недоношенность (менее 35 недель гестации)
• Бронхолегочная дисплазия
• Хронические заболевания респираторного тракта
• Гемодинамически значимые пороки сердца
• Иммунодефициты
• Возраст младше 3 месяцев
• Мужской пол
• Низкий социально-экономический уровень семьи
• Курение матери во время беременности и пассивное курение
• РСВ-инфекция
• Нейромышечные заболевания
• Генетическая предрасположенность

Эпидемиология

Острый бронхиолит – распространенное заболевание раннего детского возраста, наиболее часто встречающееся у детей до 9 месяцев. Ежегодно в мире регистрируется около 150 миллионов случаев. Значительная часть детей с бронхиолитом нуждается в стационарном лечении, а 1-3% – в интенсивной терапии. В России заболеваемость составляет 114-137 на 1000 детей. Традиционный сезонный пик заболеваемости приходился на холодное время года (ноябрь-апрель), однако после пандемии COVID-19 сезонность стала менее выраженной.

МКБ

Острый бронхиолит кодируется в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) кодом J21:

• J21.0 - Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
• J21.1 - Острый бронхиолит, вызванный человеческим метапневмовирусом
• J21.8 - Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными возбудителями
• J21.9 - Острый бронхиолит неуточненный
• B97.4 - Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках (используется для уточнения этиологии в диагнозах других заболеваний)

Примеры формулировки диагноза:

• Острый РСВ-бронхиолит. Дыхательная недостаточность II степени.
• Острый бронхиолит неуточненный. Дыхательная недостаточность I степени.

Классификация заболевания

Единой общепринятой классификации острого бронхиолита не существует. Степень тяжести заболевания определяется преимущественно выраженностью дыхательной недостаточности. Для оценки тяжести используются критерии, основанные на частоте дыхания, наличии и выраженности дополнительных симптомов дыхательной недостаточности, таких как втяжение уступчивых мест грудной клетки, кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа, апноэ, нарушение сознания, и показателях сатурации кислорода (SpO2).

Выделяют степени дыхательной недостаточности (ДН):

• ДН I степени: Одышка, тахикардия, периоральный цианоз при физической нагрузке. SpO2 90-95%.
• ДН II степени: Одышка, тахикардия, цианоз в покое, беспокойство или вялость. SpO2 <90%. Кислородотерапия улучшает состояние.
• ДН III степени: Выраженная одышка, участие вспомогательной мускулатуры, диспноэ, бледность, цианоз, заторможенность. SpO2 <<90%. Кислородотерапия малоэффективна.
• ДН IV степени: Гипоксическая кома, землистый цвет кожи, цианоз, судорожное дыхание с апноэ, выраженное снижение АД. SpO2 не определяется.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина острого бронхиолита обычно развивается на 2-5 день ОРВИ. Заболевание начинается с симптомов поражения верхних дыхательных путей и прогрессирует в течение нескольких дней. Характерно:

• Повышение температуры тела (чаще субфебрильная)
• Нарастающий кашель
• Одышка экспираторного или смешанного типа
• Тахипноэ (50-70 в минуту и более)
• Мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация с обеих сторон в легких
• Сухие свистящие хрипы (не всегда)
• Вздутие грудной клетки (визуально)
• Коробочный оттенок перкуторного звука

У недоношенных детей первым проявлением острого бронхиолита может быть апноэ.

Динамика симптомов характеризуется нарастанием обструктивного синдрома в течение 1-2 дней, с последующим постепенным уменьшением. Хрипы в легких обычно исчезают на 7-14 день. Кашель может сохраняться до 3 недель. На 3-4 сутки заболевания возможно ухудшение состояния с развитием кислородозависимости.

Возможны катаральные симптомы. Дегидратация и метаболический ацидоз могут развиться вследствие повышенной потребности в жидкости из-за лихорадки и тахипноэ, а также снижения приема жидкости. У пациентов с тяжелым бронхиолитом возможно развитие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) с гипонатриемией и гиперволемией.

Диагностика заболевания

Диагноз острого бронхиолита у детей является клиническим и основывается на анамнезе и физикальном обследовании. Специальные лабораторные или инструментальные исследования обычно не требуются для постановки диагноза, но могут быть необходимы для этиологической или дифференциальной диагностики.

Диагностические мероприятия:

1. Сбор анамнеза: Выявление факторов риска тяжелого течения, оценка возможности ухода за ребенком дома.

2. Физикальное обследование: Оценка симптомов дыхательной недостаточности (участие вспомогательной мускулатуры, частота дыхания), аускультация легких (хрипы), перкуссия (коробочный звук).

3. Лабораторная диагностика:

   • Общий анализ крови: Малоинформативен для диагностики, может выявляться лимфоцитарный лейкоцитоз. Уровень С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) обычно не повышены.
   • Экспресс-тесты на респираторные вирусы (РСВ, грипп и др.) или ПЦР-диагностика: Селективное применение для этиологической диагностики, особенно для исключения бактериальной инфекции и предотвращения необоснованной антибиотикотерапии. Имеет значение для прекращения профилактики паливизумабом у детей, получающих ее.

4. Инструментальная диагностика:

   • Рентгенография легких: Рутинно не рекомендуется. Показана при подозрении на пневмонию (лихорадка более 3 дней, симптомы интоксикации, укорочение перкуторного звука, асимметрия хрипов). При бронхиолите на рентгенограмме могут выявляться признаки вздутия легких, усиление бронхососудистого рисунка, ателектазы, что может имитировать пневмонию.
   • Пульсоксиметрия: Обязательна для оценки степени дыхательной недостаточности и контроля эффективности лечения.
   • Исследование газов крови и кислотно-основного состояния (КОС): Только при тяжелой дыхательной недостаточности.
   • Эхокардиография и УЗИ легких: Селективно, для уточнения состояния и прогнозирования необходимости респираторной поддержки, особенно у пациентов с факторами риска (пороки сердца) или при наличии специалиста УЗИ.

5. Консультации специалистов: Педиатр, врач общей практики, неонатолог, при необходимости – анестезиолог-реаниматолог, пульмонолог.

Дифференциальная диагностика проводится с:

• Бронхиальной астмой
• Обструктивным бронхитом
• Пневмонией
• Хроническими заболеваниями бронхов и легких (например, нейроэндокринная клеточная гиперплазия младенцев)
• Аспирацией инородного тела
• Аспирационной пневмонией
• Врожденными пороками сердца с сердечной недостаточностью
• Постинфекционным облитерирующим бронхиолитом (при длительном течении или рецидивах)

Лечение заболевания

Основная цель лечения острого бронхиолита – купирование дыхательной недостаточности и обеспечение адекватной оксигенации. Лечение преимущественно поддерживающее.

Консервативное лечение:

1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей:

   • Санация носовых ходов (аспирация слизи)
   • Деконгестанты для местного применения (коротким курсом, с осторожностью)

2. Адекватная гидратация:

   • Пероральное питье – основной путь.
   • Назогастральный зонд или внутривенная инфузия при невозможности пероральной гидратации или при эксикозе. Объем инфузии ограничивают (не более 20 мл/кг/сутки) из-за риска SIADH и отека легких. Используют 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера.

3. Оксигенотерапия:

   • Показана при SpO2 ≤ 92-94%. Цель – поддержание SpO2 ≥ 95%.
   • Стандартная кислородотерапия увлажненным кислородом через носовые канюли или маску.
   • Высокопоточная назальная оксигенация (HFNC) при неэффективности стандартной кислородотерапии.
   • Перевод в ОРИТ при отсутствии эффекта от HFNC.

4. Медикаментозная терапия (с ограниченным применением):

   • Антибиотики: Не показаны при остром бронхиолите вирусной этиологии, за исключением случаев доказанной или подозреваемой бактериальной ко-инфекции.
   • Противовирусные препараты системного действия: Не рекомендованы рутинно из-за отсутствия доказанной эффективности.
   • Бронхолитики (β2-агонисты, антихолинергические препараты): Не рекомендованы рутинно. Возможно пробное назначение ингаляционных бронхолитиков (сальбутамол, ипратропия бромид+фенотерол, ипратропия бромид). Продолжение терапии только при наличии клинического эффекта (улучшение SpO2, уменьшение ЧДД, уменьшение хрипов).
   • Гипертонический раствор натрия хлорида (3%): Ингаляции через небулайзер не рекомендованы рутинно из-за риска бронхоспазма. Возможно селективное применение, особенно у госпитализированных детей, но с осторожностью и под контролем. Не применять детям до 3 месяцев.
   • Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): Не рекомендованы рутинно из-за отсутствия доказанной эффективности. Возможно применение по другим показаниям, например, при БЛД.
   • Системные кортикостероиды: Не рекомендованы из-за неэффективности. Возможно применение по другим показаниям, например, при проведении интенсивной терапии.

5. Другие методы:

   • Вибрационный и/или перкуссионный массаж: Не рекомендованы рутинно из-за отсутствия доказанной эффективности.
   • Высокочастотная осцилляция грудной клетки: Возможно селективное применение у пациентов с легкой и средней степенью тяжести для снижения респираторных симптомов.
   • Респираторная поддержка (NCPAP, NIPPV, ИВЛ): По показаниям, при тяжелой дыхательной недостаточности. Выбор метода индивидуален.

Хирургическое лечение: Не требуется при остром бронхиолите.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после острого бронхиолита в типичных случаях не требуется.

Профилактика Острого бронхиолита

Профилактические меры:

1. Неспецифическая профилактика:

   • Грудное вскармливание (минимум 6 месяцев)
   • Исключение пассивного курения
   • Соблюдение гигиенических норм
   • Минимизация контактов с больными ОРВИ
   • Противоэпидемические мероприятия в стационарах (изоляция, дезинфекция, маски, гигиена рук).

2. Специфическая профилактика (пассивная иммунизация):

   • Паливизумаб – моноклональное антитело к РСВ. Показан для пассивной иммунизации с целью профилактики тяжелого течения РСВ-инфекции у групп высокого риска:
     • Дети до 6 месяцев, рожденные на 35 неделе гестации и ранее.
     • Дети до 2 лет с БЛД (требовавшие лечения в последние 6 месяцев).
     • Дети до 2 лет с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца.
     • Индивидуально, по решению консилиума, для других групп высокого риска тяжелого течения РСВ-инфекции (тяжелые нейромышечные заболевания, врожденные аномалии дыхательных путей, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, синдром Дауна, иммунодефициты, после трансплантации органов/костного мозга).
     • Вводится внутримышечно, ежемесячно, курсом 5 инъекций в РСВ-сезон.

3. Вакцинация против гриппа:

   • Вакцинация против гриппа согласно национальному календарю прививок с 6 месяцев.
   • Вакцинация беременных и "кокон"-вакцинация ближайшего окружения ребенка для защиты детей первых месяцев жизни.

Организация медицинской помощи

Показания к госпитализации:

• Апноэ
• Дыхательная недостаточность II-III степени
• Возраст до 6 месяцев у недоношенных
• Пониженное питание
• Дегидратация, затруднение кормления, сонливость
• Необходимость постоянной санации верхних дыхательных путей в стационаре
• Отягощенный преморбидный фон
• Социальные показания

Показания к переводу в ОРИТ:

• Невозможность поддержания сатурации >92% на фоне оксигенотерапии
• Выраженное утомление дыхательной мускулатуры
• Рецидивирующие апноэ

Показания к ИВЛ (CPAP):

• Тяжелый респираторный дистресс
• Апноэ
• Поверхностное дыхание
• Снижение болевой реакции
• Гипоксемия (РаО2 <60 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО2 >55 мм рт. ст.)
• Потребность в FiO2 >0,5

Критерии выписки из стационара:

• Стабильная сатурация >94% на комнатном воздухе
• Отсутствие респираторного дистресса
• Адекватное питание (пероральный прием пищи и жидкости не менее 75% от обычной потребности)

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1.	Выполнена пульсоксиметрия и/или суточное прикроватное мониторирование жизненных функций	Да/Нет
2.	Выполнена рентгенография легких при наличии показаний (лихорадка >38°C более 3 дней, интоксикация, асимметрия хрипов и др.)	Да/Нет
3.	Проведена оксигенотерапия при сатурации <92% до достижения SpO2 ≥ 92% (при отсутствии противопоказаний)	Да/Нет