Острый аппендицит у взрослых клинические рекомендации

Введение

Острый аппендицит (ОА) — это острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, являющееся одним из наиболее распространенных неотложных хирургических заболеваний брюшной полости. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют решающую роль в предотвращении осложнений и снижении летальности. Данный обзор предназначен для медицинских работников и предоставляет современную информацию об остром аппендиците, основанную на актуальных клинических рекомендациях.

Этиология и патогенез

В основе развития острого аппендицита лежит обструкция просвета червеобразного отростка. Причинами обструкции могут выступать каловые камни (копролиты), гельминты, инородные тела, гиперплазия лимфоидной ткани и, реже, новообразования. Обструкция приводит к накоплению слизи, повышению давления внутри отростка и нарушению микроциркуляции. В условиях стаза содержимого и нарушения кровоснабжения происходит активация условно-патогенной и патогенной микрофлоры, в том числе Escherichia coli, Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis и другие анаэробы, что инициирует воспалительный процесс в стенке отростка. У пожилых пациентов гангренозный аппендицит может развиваться первично вследствие тромбоза аппендикулярной артерии.

Эпидемиология

Острый аппендицит является распространенным заболеванием. В Российской Федерации ежегодно регистрируется значительное количество случаев госпитализации по поводу ОА. Статистика показывает, что заболеваемость варьируется в разных возрастных группах, с тенденцией к снижению в возрастной группе 10-30 лет и увеличению в группе 30-69 лет. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших примерно одинаковое, однако количество оперативных вмешательств у женщин несколько выше, что связано с необходимостью дифференциальной диагностики с гинекологическими заболеваниями. В странах Европы и США частота встречаемости острого аппендицита составляет от 7 до 12% популяции.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острый аппендицит кодируется следующим образом:

• K35 Острый аппендицит
  • K35.0 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом
  • K35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
  • K35.9 Острый аппендицит неуточненный
• K36 Другие формы аппендицита
• K37 Аппендицит неуточненный
• K38 Другие болезни аппендикса
  • K38.0 Гиперплазия аппендикса
  • K38.1 Аппендикулярные камни
  • K38.2 Дивертикул аппендикса
  • K38.3 Свищ аппендикса
  • K38.8 Другие уточненные болезни аппендикса
  • K38.9 Болезнь аппендикса неуточненная

Классификация заболевания или состояния

Острый аппендицит классифицируют на несколько форм в зависимости от морфологических изменений в червеобразном отростке и наличия осложнений:

• Неосложненный острый аппендицит:
  • Катаральный (простой, поверхностный)
  • Флегмонозный
  • Эмпиема червеобразного отростка
• Осложненный острый аппендицит:
  • Гангренозный
  • Перфоративный
  • Аппендикулярный инфильтрат (дооперационный и интраоперационный)
    • Рыхлый
    • Плотный
  • Периаппендикулярный абсцесс (дооперационный и интраоперационный)
  • Перитонит (местный, распространенный, диффузный)
  • Пилефлебит
  • Забрюшинная флегмона

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина острого аппендицита может варьировать, и в 20-30% случаев классические симптомы могут отсутствовать, что затрудняет диагностику, особенно у пожилых, беременных и женщин детородного возраста. Дифференциальная диагностика проводится с широким спектром заболеваний (внематочная беременность, аднексит, пиелонефрит, почечная колика, гастроэнтерит, и др.).

Типичные симптомы:

• Боль: Начало боли часто в эпигастрии или околопупочной области, мигрирующая в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Локализация боли может зависеть от анатомического расположения аппендикса.
• Анорексия: Снижение или отсутствие аппетита - частый симптом.
• Тошнота и рвота: Могут быть однократными или многократными, чаще возникают после появления боли.
• Лихорадка: Незначительное повышение температуры тела (субфебрильная температура) в начале заболевания, при развитии осложнений может быть фебрильной.

Физикальное обследование:

• Вынужденное положение: Пациент может лежать на правом боку с подтянутыми к животу ногами.
• Болезненность при пальпации: Наиболее выражена в правой подвздошной области, в точке Мак-Берни.
• Мышечное напряжение: Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области.
• Перитонеальные симптомы: Симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Воскресенского, симптом Ровзинга – указывают на раздражение брюшины.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика острого аппендицита основывается на комплексном анализе клинических данных, лабораторных и инструментальных исследований.

Клинические критерии:

• Жалобы на боль в правой подвздошной области.
• Данные физикального обследования, включая болезненность и мышечное напряжение.
• Оценка вероятности острого аппендицита с использованием шкал Alvarado (AIRS), RIPASA, AAS.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: Лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка (СРБ) – признаки воспалительной реакции, однако не являются специфичными для ОА.
• Общий анализ мочи: Исключение патологии мочевыделительной системы.

Инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Метод первой линии, особенно у детей и беременных. Признаки ОА на УЗИ: утолщение стенки отростка, наличие свободной жидкости, симптом "мишени".
• Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости: Более точный метод, используется при сомнительных результатах УЗИ или для дифференциальной диагностики. КТ-признаки ОА: утолщенный аппендикс, воспаление окружающей клетчатки, аппендиколиты. Низкодозовая КТ с контрастированием может быть использована для снижения лучевой нагрузки.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости: Альтернатива КТ, особенно у беременных, когда необходимо избегать лучевой нагрузки.
• Диагностическая лапароскопия: Используется при неясной клинической картине, отрицательных результатах инструментальных методов, а также для дифференциальной диагностики. Может быть одновременно лечебной процедурой.

Дифференциальная диагностика:

Проводится с гинекологическими заболеваниями (аднексит, внематочная беременность, разрыв кисты яичника), урологическими заболеваниями (почечная колика, пиелонефрит), гастроэнтеритом, мезентериальным лимфаденитом, и другими острыми заболеваниями брюшной полости. Консультации смежных специалистов (гинеколога, уролога) могут быть необходимы.

Лечение заболевания

Основным методом лечения острого аппендицита является хирургическое удаление червеобразного отростка – аппендэктомия.

Виды аппендэктомии:

• Открытая аппендэктомия (ОАЭ): Выполняется через разрез в правой подвздошной области (доступ Мак-Берни) или срединную лапаротомию.
• Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ): Предпочтительный метод, особенно при неосложненном аппендиците, у женщин и пациентов с ожирением. ЛАЭ ассоциируется с меньшей болью, лучшим косметическим эффектом, более быстрой реабилитацией и снижением частоты раневых осложнений.

Консервативное лечение:

Консервативная антибиотикотерапия может рассматриваться в отдельных случаях:

• При наличии аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования.
• При неосложненном аппендиците и отказе пациента от операции (в рамках клинических исследований).

Антибиотикотерапия:

• Предоперационная антибиотикопрофилактика: Рекомендуется всем пациентам для снижения риска инфекционных осложнений, обычно используются цефалоспорины или комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз.
• Послеоперационная антибиотикотерапия: Обязательна при осложненном аппендиците (перфорация, перитонит, абсцесс). При неосложненном аппендиците рутинная послеоперационная антибиотикотерапия не рекомендуется.

Дренирование брюшной полости:

• Дренирование показано при осложненных формах аппендицита, перитоните, абсцессах. При неосложненном аппендиците и серозном выпоте дренирование не является обязательным.

Особенности хирургической техники:

• Обработка культи червеобразного отростка лигатурным способом (петлей Редера) или с помощью степлера.
• Пересечение брыжейки отростка – коагуляция, ультразвуковой скальпель, лигирование.
• Интраоперационное промывание брюшной полости не рекомендуется.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после аппендэктомии обычно не требует специальных мероприятий. Рекомендации включают:

• Ограничение физической активности в течение 2-3 недель.
• Диетические рекомендации в первый месяц после операции (ограничение грубой клетчатки, жирной, жареной пищи, исключение раздражающей пищи).
• Раннее активизация и энтеральное питание в послеоперационном периоде.

Профилактика Острого аппендицита у взрослых

Специфической профилактики острого аппендицита не существует. К неспецифическим мерам можно отнести:

• Своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта.
• Рациональное питание, богатое клетчаткой.

Профилактика рецидива после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата/абсцесса:

• Колоноскопия и КТ органов брюшной полости через 1-6 месяцев после консервативного лечения для исключения новообразований.
• Интервальная аппендэктомия при рецидиве ОА или наличии жалоб, снижающих качество жизни.

Организация медицинской помощи

Показания к экстренной госпитализации:

• Установленный диагноз острого аппендицита.
• Подозрение на острый аппендицит.

Показания к плановой госпитализации:

• Состояние после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата (для интервальной аппендэктомии при наличии показаний).

Критерии выписки из стационара:

• Стабилизация состояния пациента.
• Регресс признаков воспалительной реакции.
• Восстановление функции ЖКТ.
• Отсутствие гнойно-септических осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

| № п/п | Критерии качества медицинской помощи