Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых клинические рекомендации

Введение

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) представляют собой обширную группу инфекционных заболеваний, поражающих преимущественно верхние дыхательные пути. В клинической практике термин ОРВИ объединяет ряд нозологических форм вирусной этиологии за исключением гриппа и новой коронавирусной инфекции (COVID-19), которые рассматриваются отдельно в соответствующих клинических руководствах. ОРВИ являются самой распространенной группой инфекционных заболеваний в мире, оказывая значительное влияние на общественное здоровье и экономику.

Этиология и патогенез

ОРВИ вызываются разнообразными вирусами, большинство из которых относятся к РНК-содержащим семействам. К наиболее значимым возбудителям относятся:

• Пневмовирусы: респираторно-синцитиальный вирус человека, метапневмовирус человека.
• Парамиксовирусы: вирусы парагриппа (типы 1-4).
• Коронавирусы: эндемичные коронавирусы человека (типы 229E, OC43, NL63, HKU1).
• Пикорнавирусы: риновирусы (виды A, B, C).

ДНК-содержащие вирусы, вызывающие ОРВИ, включают:

• Аденовирусы: (виды B, C, E).
• Парвовирусы: бокавирус человека (преимущественно у детей).

Объединяющим фактором для этих различных возбудителей является сходство путей передачи, этапов патогенеза и клинических проявлений.

Патогенез ОРВИ включает несколько ключевых стадий:

1. Адгезия и проникновение вируса: Вирус адсорбируется на эпителиальных клетках дыхательных путей и проникает внутрь, начиная репликацию.
2. Интоксикация и токсико-аллергические реакции: Репродукция вируса и разрушение клеток вызывают высвобождение биологически активных веществ, приводящих к развитию интоксикационного синдрома.
3. Воспалительный процесс: Вирусная инфекция и иммунный ответ организма инициируют воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей.
4. Разрешение инфекции и формирование иммунитета: Иммунная система элиминирует вирус, происходит репарация тканей и формируется иммунитет, который может быть как типоспецифическим, так и нестойким.

Неспецифические факторы защиты, такие как секреторный IgA и фагоцитоз, играют важную роль на начальных этапах инфекции, в то время как специфический гуморальный и клеточный иммунитет обеспечивают выздоровление. Повреждение эпителиальных клеток вирусом приводит к их деструкции, инфильтрации мононуклеарными клетками и высвобождению провоспалительных цитокинов, что обуславливает как местные воспалительные явления, так и общую интоксикацию.

Эпидемиология

ОРВИ характеризуются повсеместным распространением и высокой заболеваемостью, занимая лидирующую позицию среди инфекционных болезней. Ежегодно миллионы людей заболевают ОРВИ, что приводит к значительным экономическим потерям. Взрослые переносят в среднем 2-4 эпизода ОРВИ в год, дети – 6-9 и более.

Заболеваемость ОРВИ имеет выраженную сезонность с пиком в осенне-зимний и зимне-весенний периоды. Источником инфекции являются больные люди и вирусоносители. Основной путь передачи – воздушно-капельный (аэрозольный), но возможны также контактно-бытовой и фекально-оральный пути.

Важно отметить, что реальные показатели заболеваемости ОРВИ могут быть выше официальной статистики, так как многие случаи остаются нерегистрированными из-за самолечения и не обращения за медицинской помощью.

Наиболее частыми возбудителями ОРВИ являются риновирусы, коронавирусы и вирусы парагриппа. Реже встречаются респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы и другие. Возможны микст-инфекции и присоединение бактериальной флоры.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ОРВИ кодируются в следующих рубриках:

• J00-J06 - Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей:
  • J00 - Острый назофарингит (насморк).
  • J02 - Острый фарингит (включая J02.8, J02.9).
  • J03 - Острый тонзиллит (включая J03.8, J03.9).
  • J04 - Острый ларингит и трахеит (J04.0, J04.1, J04.2).
  • J05 - Острый обструктивный ларингит (круп) (J05.0).
  • J06 - Острая инфекция верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06.0, J06.8, J06.9).
• J20-J22 - Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей:
  • J20 - Острый бронхит (J20.4, J20.5, J20.6, J20.8, J20.9).
  • J21 - Острый бронхиолит (J21.0, J21.8, J21.9).
  • J22 - Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная.
• B34.0 - Аденовирусная инфекция неуточненная.
• B34.2 - Коронавирусная инфекция неуточненная.
• B34.9 - Вирусная инфекция неуточненная.
• B97.0 - Аденовирусная инфекция.
• B97.4 - Респираторно-синцитиальная инфекция.

Классификация заболевания

ОРВИ классифицируются по нескольким критериям:

• По течению:
  • Типичное (манифестное).
  • Атипичное (бессимптомное, стертое).
• По тяжести:
  • Легкая степень.
  • Средняя степень.
  • Тяжелая степень.
  • Крайне тяжелая степень.
• По характеру течения:
  • Неосложненное.
  • Осложненное (специфические, вторичные бактериальные осложнения, обострение хронических заболеваний).
• По длительности течения:
  • Острое (5–10 дней).
  • Подострое (11–30 дней).
  • Затяжное (более 30 дней).

Клиническая картина заболевания

Инкубационный период при ОРВИ варьируется от 1 до 14 дней. Заболевание обычно начинается остро с симптомов интоксикации и катарального синдрома.

Основные симптомы:

• Интоксикационный синдром: повышение температуры тела (от субфебрильной до фебрильной), общая слабость, головная боль, миалгия, артралгия.
• Катаральный синдром: кашель (сухой или влажный), насморк (ринорея), заложенность носа, боль в горле, першение, чихание, иногда конъюнктивит.
• Лимфопролиферативный синдром: лимфаденопатия, реже гепатомегалия (особенно при аденовирусной инфекции).

Клинические формы ОРВИ:

• Ринит: воспаление слизистой носа, проявляется чиханием, ринореей, заложенностью носа.
• Фарингит: воспаление слизистой глотки, характеризуется болью в горле, першением, сухостью.
• Тонзиллит: воспаление небных миндалин, обычно бактериальной этиологии, но может быть и вирусным, проявляется интоксикацией, гиперемией и отечностью миндалин, налетами.
• Ларингит: воспаление гортани, сопровождается осиплостью голоса, "лающим" кашлем.
• Трахеит: воспаление трахеи, проявляется саднением за грудиной, сухим кашлем.
• Бронхит: поражение бронхов, основной симптом – кашель (сначала сухой, затем влажный).

Осложнения ОРВИ:

• Специфические: менингизм, острая дыхательная недостаточность, отек мозга, инфекционно-токсический шок, респираторный дистресс-синдром взрослых, острая сердечно-сосудистая недостаточность (редко).
• Вторичные (бактериальные): острый синусит, острый отит, бактериальный бронхит, пневмония, обострение хронических легочных заболеваний.

Диагностика заболевания

Диагностика ОРВИ основывается на комплексе данных:

• Анамнез и жалобы: оценка симптомов, их длительности, эпидемиологического анамнеза (сезонность, контакты с больными), наличие сопутствующих заболеваний.
• Физикальное обследование: общий осмотр, оценка состояния слизистых оболочек, пальпация лимфоузлов, аускультация легких и сердца.
• Лабораторная диагностика:
  • Неспецифическая: общий анализ крови (лейкопения или нормоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, иногда лейкоцитоз при осложнениях), общий анализ мочи (без изменений или транзиторные изменения при интоксикации).
  • Специфическая: молекулярно-биологические методы (ПЦР) для выявления РНК/ДНК вирусов в мазках из носо- и ротоглотки (по клинико-эпидемиологическим показаниям, особенно в стационаре и при тяжелом течении). ПЦР на COVID-19 и грипп для дифференциальной диагностики. Серологическая диагностика обычно не используется для рутинной диагностики ОРВИ (за исключением ретроспективной диагностики гриппа).
• Инструментальная диагностика:
  • Пульсоксиметрия: для оценки сатурации кислорода.
  • Рентгенография органов грудной клетки: при подозрении на пневмонию или бронхит.
  • Рентгенография придаточных пазух носа: при подозрении на синусит.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ): при тяжелом течении ОРВИ, особенно у пожилых.
• Консультации смежных специалистов: при подозрении на осложнения (отоларинголог, невролог, пульмонолог, кардиолог, акушер-гинеколог и др.).

Лечение заболевания

Лечение ОРВИ носит комплексный характер и включает:

• Этиотропная терапия: противовирусные препараты, направленные на подавление репликации вирусов. Применяются индивидуально по назначению врача. Примеры препаратов: умифеновир, энисамия йодид, риамиловир, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты, кагоцел, тилорон, меглюмина акридонацетат, эргоферон, препараты интерферона альфа-2b и гамма.
• Патогенетическая и симптоматическая терапия:
  • Базисная терапия: постельный режим, обильное питье (2-3 литра в сутки), легкая диета, богатая витаминами.
  • Дезинтоксикационная терапия: обильное питье при легкой и средней тяжести, инфузионная терапия (меглюмина натрия сукцинат) при среднетяжелом и тяжелом течении.
  • Жаропонижающие и обезболивающие: нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол, диклофенак) при температуре выше 38°C, миалгии, артралгии. Салицилаты не рекомендуются.
  • Местное лечение ринита: интраназальные солевые растворы, при выраженной заложенности носа – местные деконгестанты (адреномиметики) коротким курсом (не более 5 дней).
  • Местное лечение фарингита: полоскания, спреи, таблетки/пастилки для рассасывания с антисептиками и обезболивающими компонентами (гексэтидин, лизоцим+пиридоксин, хлоргексидин, биклотимол, препараты йода).
  • Муколитические и отхаркивающие препараты: при бронхите с влажным кашлем (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, комбинированные препараты).
  • Противокашлевые препараты: при сухом, непродуктивном кашле, нарушающем качество жизни (бутамират, комбинированные препараты с декстрометорфаном, ренгалин). Не рекомендуется одновременное применение муколитиков и противокашлевых средств.
  • Антигистаминные препараты: при аллергических реакциях.
  • Производные бензодиазепина: при тревожных расстройствах, нарушениях сна, судорожном синдроме, менингеальном синдроме (по показаниям).
  • Антибактериальная терапия: не показана при неосложненных ОРВИ. Назначается только при развитии бактериальных осложнений (тонзиллит, синусит, отит, пневмония и др.) по соответствующим клиническим рекомендациям.
  • Глюкокортикостероиды: при крайне тяжелом течении ОРВИ (инфекционно-токсический шок, отек мозга) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Хирургическое лечение при ОРВИ не проводится.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия показаны пациентам после среднетяжелого, тяжелого и осложненного течения ОРВИ, начиная с периода разгара или ранней реконвалесценции. Реабилитация должна быть комплексной, последовательной, преемственной и адекватной функциональным резервам пациента. Важен постепенный подход к увеличению физических и умственных нагрузок, а также постоянный контроль эффективности реабилитационных мероприятий.

Профилактика ОРВИ у взрослых

Профилактика ОРВИ включает:

• Специфическая профилактика: вакцинопрофилактика для большинства ОРВИ не разработана. Вакцинация против гриппа и COVID-19 является специфической профилактикой только для этих инфекций.
• Неспецифическая профилактика:
  • Выявление и изоляция больных.
  • Масочный режим.
  • Санитарно-гигиенические мероприятия (дезинфекция, проветривание, влажная уборка).
  • Экстренная неспецифическая профилактика в организованных коллективах (умифеновир, оксодигидроакридинилацетат натрия, препараты интерферона, кагоцел, тилорон, анаферон и др.).
• Диспансерное наблюдение: по показаниям у врача-терапевта при осложнениях, у врача-инфекциониста при аденовирусной инфекции. Рекомендуется отложить профилактические прививки на 1 месяц после выздоровления (кроме вакцины против бешенства при наличии показаний).

Организация медицинской помощи

Тактика ведения пациентов с ОРВИ определяется тяжестью заболевания, наличием осложнений, сопутствующими заболеваниями и возрастом пациента.

• Амбулаторное лечение: показано пациентам с легкой и средней тяжестью ОРВИ.
• Госпитализация: необходима при тяжелом течении, осложнениях, эпидемических показаниях, а также для пациентов из групп риска неблагоприятного течения.
• Экстренная госпитализация: при тахипноэ >24 в минуту, SpO2 <95%, очаговых изменениях на рентгенограмме.
• Перевод в ОРИТ: при быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности (ЧД >30, SpO2 <90%, АДсист. <90 мм рт.ст.), органной недостаточности.

Необходимо своевременно пересматривать тактику ведения при прогрессировании заболевания и появлении признаков ухудшения (дыхательная недостаточность, неврологические симптомы, признаки бактериальной инфекции, обезвоживание).

Медицинская помощь при ОРВИ оказывается в форме экстренной, неотложной, первичной медико-санитарной, скорой и специализированной медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ОРВИ включают:

Этап постановки диагноза:

1. Выполнение осмотра ротоглотки.
2. Выполнение осмотра и пальпации лимфоузлов головы и шеи.
3. Выполнение физикального обследования легких (пальпация, перкуссия, аускультация).
4. Выполнение общего анализа крови.
5. Выполнение молекулярно-биологического исследования мазков из носо- и ротоглотки на вирусы ОРВИ (по показаниям).
6. Проведение ПЦР или экспресс-теста на COVID-19.
7. Выполнение пульсоксиметрии.
8. Выполнение рентгенограммы органов грудной клетки (при подозрении на осложнения).
9. Выполнение рентгенограммы придаточных пазух носа (при подозрении на осложнения).

Этап лечения:

1. Проведение патогенетической и симптоматической терапии.
2. Проведение этиотропной терапии противовирусными препаратами (по показаниям).
3. Проведение антибактериальной терапии в случае осложнений ОРВИ (по показаниям).
4. Выписка из медицинской организации при стойком улучшении клинической картины и нормализации лабораторных показателей.