Острые отравления неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами клинические рекомендации

Введение

Отравление нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) представляет собой острое патологическое состояние, возникающее в результате приема токсической дозы лекарственных средств группы НПВП. К НПВП относится широкий спектр препаратов, обладающих анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Широкая распространенность и безрецептурный отпуск многих НПВП делают их доступными и, как следствие, частой причиной как случайных, так и преднамеренных отравлений. Данный обзор предназначен для медицинских работников и освещает ключевые аспекты отравлений НПВП, включая определение, этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику, лечение, реабилитацию и профилактику.

Этиология и патогенез

Этиология отравлений НПВП многофакторна. Наиболее частыми причинами являются:

• Преднамеренная передозировка: суицидальные попытки, использование с целью самоповреждения.
• Случайная передозировка: ошибки при самолечении, превышение рекомендуемых доз, одновременное применение нескольких НПВП, случайный прием детьми.
• Медицинские ошибки: назначение избыточных доз, неправильный выбор препарата, не учтенные противопоказания и лекарственные взаимодействия.

Патогенез отравлений НПВП обусловлен ингибированием фермента циклооксигеназы (ЦОГ), что приводит к снижению синтеза простагландинов и тромбоксанов. Простагландины играют важную роль в поддержании физиологических функций различных органов и систем, включая:

• Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): защита слизистой оболочки, регуляция кровотока, секреция слизи и бикарбонатов. Ингибирование ЦОГ-1, в основном, связано с развитием гастротоксичности из-за снижения синтеза простагландинов, защищающих слизистую желудка.
• Почки: регуляция почечного кровотока, клубочковой фильтрации, водно-электролитного баланса. Блокада синтеза простагландинов в почках приводит к вазоконстрикции, снижению почечного кровотока и, как следствие, нефротоксичности.
• Печень: метаболизм и детоксикация. НПВП могут оказывать прямое токсическое действие на гепатоциты, а также вызывать гепатотоксичность через метаболические пути.
• Центральная нервная система (ЦНС): участие в процессах терморегуляции, болевой чувствительности, воспаления. Нейротоксичность некоторых НПВП может проявляться различными неврологическими симптомами.
• Сердечно-сосудистая система: регуляция тонуса сосудов, агрегации тромбоцитов. Ингибирование ЦОГ-2, особенно селективными ингибиторами, может повышать риск тромботических осложнений.

Различные НПВП отличаются по селективности ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что определяет спектр и выраженность фармакологических эффектов и побочных действий, в том числе при передозировке.

Эпидемиология

Эпидемиология отравлений НПВП демонстрирует их значительную распространенность в клинической практике. НПВП являются одними из наиболее часто используемых лекарственных средств в мире, и их доступность, особенно безрецептурный отпуск многих препаратов, способствует высокому риску отравлений.

Статистические данные указывают на тенденцию к увеличению числа острых отравлений неопиоидными анальгетиками, жаропонижающими и противоревматическими средствами. Это может быть связано с расширением ассортимента безрецептурных препаратов и увеличением случаев самолечения. В структуре лекарственных отравлений НПВП занимают значительное место, хотя тяжелые и смертельные случаи встречаются относительно реже, чем при отравлениях другими группами препаратов. Однако, из-за широкого распространения, даже легкие отравления НПВП представляют собой важную проблему общественного здравоохранения.

Основными группами риска по отравлениям НПВП являются:

• Дети: случайный прием лекарств, особенно жидких форм и таблеток яркой окраски.
• Пожилые люди: полипрагмазия, возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, сопутствующие заболевания, сниженная функция почек и печени.
• Пациенты с психическими расстройствами: суицидальные попытки.
• Лица, злоупотребляющие лекарственными средствами: немедицинское использование НПВП.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отравления неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами кодируются рубрикой T39 Токсическое действие неопиоидных анальгезирующих, жаропонижающих и противоревматических средств:

• T39.0 - Отравление салицилатами
• T39.1 - Отравление производными 4-аминофенола
• T39.2 - Отравление производными пиразолона
• T39.3 - Отравление другими нестероидными противовоспалительными средствами
• T39.4 - Отравление противоревматическими средствами
• T39.8 - Отравление другими ненаркотическими анальгезирующими и жаропонижающими средствами, не классифицированными в других рубриках
• T39.9 - Отравление ненаркотическими анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими препаратами неуточненными

Классификация заболевания или состояния

Классификация отравлений НПВП может проводиться по нескольким критериям:

1. По действующему веществу: отравление салицилатами, производными пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен), производными уксусной кислоты (диклофенак, индометацин), коксибами (целекоксиб, нимесулид) и др. Каждый вид отравления может иметь определенные особенности клинической картины и патогенеза.
2. По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая. Степень тяжести определяется на основании клинических проявлений, лабораторных и инструментальных данных, а также шкалы оценки тяжести отравлений (Poisoning Severity Score - PSS).
3. По клинической форме: острое, хроническое. Острое отравление возникает при однократном приеме токсической дозы. Хроническое отравление развивается при длительном приеме препарата в дозах, превышающих терапевтические, или при кумуляции препарата в организме.

В зависимости от селективности ингибирования ЦОГ, НПВП классифицируют на:

• Неселективные ингибиторы ЦОГ: ингибируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2 (например, диклофенак, ибупрофен, напроксен, ацетилсалициловая кислота).
• Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2: более выраженно ингибируют ЦОГ-2, чем ЦОГ-1 (например, мелоксикам, нимесулид).
• Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы): высокоселективны в отношении ЦОГ-2 (например, целекоксиб, эторикоксиб).

Селективность НПВП влияет на профиль побочных эффектов и, в некоторой степени, на клиническую картину отравления.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина отравления НПВП варьирует в зависимости от принятого препарата, дозы, индивидуальной чувствительности пациента и времени, прошедшего с момента приема. Симптомы могут быть неспецифическими и напоминать другие заболевания, что затрудняет диагностику на ранних этапах.

Основные симптомы отравления НПВП включают:

• Поражение ЦНС:
  • Слабость, сонливость, заторможенность.
  • Головокружение, головная боль, шум в ушах.
  • Возбуждение, беспокойство, дезориентация.
  • Судороги (особенно при отравлении фенаматами и салицилатами).
  • Угнетение сознания, кома (в тяжелых случаях).
• Поражение ЖКТ:
  • Тошнота, рвота (иногда с кровью).
  • Боль в животе, диспепсия.
  • Гастрит, эрозии, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
  • Желудочно-кишечные кровотечения (редко при острых отравлениях).
• Поражение дыхательной системы:
  • Одышка, учащенное дыхание.
  • Бронхоспазм (чаще при отравлении салицилатами, особенно у детей).
  • Отек легких (редко).
• Поражение сердечно-сосудистой системы:
  • Тахикардия или брадикардия.
  • Гипотензия (редко, при тяжелых отравлениях).
  • Экзотоксический шок (крайне редко).
• Поражение системы крови:
  • Коагулопатия (нарушение свертываемости крови).
  • Гемолиз (особенно при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).
• Токсическая гепатопатия:
  • Повышение активности печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ).
  • Желтуха (редко).
• Нефротоксичность:
  • Острое повреждение почек (ОПП), острая почечная недостаточность (ОПН).
  • Олигурия или анурия.
• Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (КОС):
  • Обезвоживание (дегидратация) при рвоте и диарее.
  • Гипохлоремический алкалоз при упорной рвоте.
  • Метаболический ацидоз (чаще при отравлении салицилатами и фенилбутазоном).
  • Гиперкалиемия или гипокалиемия.
  • Гипернатриемия (редко).
• Изменения углеводного обмена:
  • Гипогликемия (чаще).
  • Гипергликемия (реже).
• Гипертермия (особенно при отравлении салицилатами).

Клинические проявления могут различаться в зависимости от конкретного НПВП. Например, для отравления салицилатами более характерны шум в ушах, гипертермия, респираторный алкалоз на ранних стадиях, переходящий в метаболический ацидоз. Отравление фенаматами чаще сопровождается судорожным синдромом.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика отравления НПВП основывается на комплексном подходе, включающем:

1. Анамнез: сбор информации о принятом препарате (название, доза, время приема), обстоятельствах отравления (суицид, случайность), сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарствах. Важно выяснить наличие характерных симптомов, таких как шум в ушах при отравлении салицилатами.
2. Физикальное обследование: оценка общего состояния, уровня сознания, витальных функций (дыхание, кровообращение), неврологического статуса, выявление признаков поражения органов и систем (ЖКТ, печень, почки). Необходимо исключить признаки травм, особенно при нарушении сознания.
3. Лабораторные исследования:
   • Общий анализ крови: оценка уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, показателей свертывающей системы крови.
   • Биохимический анализ крови: оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ), почек (креатинин, мочевина), электролитов (калий, натрий, хлор, кальций), глюкозы, амилазы, креатинкиназы.
   • Общий анализ мочи: оценка наличия белка, глюкозы, эритроцитов, кетоновых тел, микроскопия осадка.
   • Исследование КОС и газов крови: оценка pH, pCO2, pO2, бикарбонатов, дефицита оснований (BE).
   • Химико-токсикологическое исследование (ХТИ): определение концентрации НПВП в крови, моче, желудочном содержимом. ХТИ является "золотым стандартом" диагностики, но результаты могут быть получены не сразу.
4. Инструментальные исследования:
   • Электрокардиограмма (ЭКГ): исключение нарушений ритма и проводимости сердца, электролитных расстройств.
   • Пульсоксиметрия: оценка насыщения крови кислородом (SpO2).
   • Рентгенография органов грудной клетки: исключение пневмонии, отека легких.
   • Компьютерная томография (КТ) головного мозга: исключение травматических повреждений, неврологической патологии при нарушении сознания или судорогах.
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек: оценка состояния печени, почек, исключение сопутствующей патологии.
   • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): при подозрении на поражение ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение.

Дифференциальная диагностика проводится с другими отравлениями, диабетическим кетоацидозом, сепсисом, пневмонией, синдромом системной воспалительной реакции и другими заболеваниями, сопровождающимися метаболическим ацидозом.

Лечение заболевания

Лечение отравления НПВП направлено на:

1. Удаление невсосавшегося яда:

   • Промывание желудка: эффективно в ранние сроки после приема препарата (в течение 1-2 часов). Противопоказано при нарушении сознания без предварительной интубации трахеи.
   • Энтеросорбция: назначение активированного угля перорально или через зонд. Эффективно для связывания НПВП в ЖКТ и предотвращения дальнейшего всасывания.
   • Кишечный лаваж: промывание кишечника большим объемом солевого раствора. Применяется в случаях массивных отравлений.
   • Осмотические слабительные: ускорение эвакуации содержимого кишечника.

2. Ускорение выведения всосавшегося яда (форсированная детоксикация):

   • Форсированный диурез: увеличение объема циркулирующей крови и диуреза путем инфузии растворов электролитов и диуретиков. Ощелачивание мочи (например, раствором натрия гидрокарбоната) способствует выведению салицилатов. Требует строгого контроля водно-электролитного баланса.
   • Гемодиализ: эффективен для удаления салицилатов и некоторых других НПВП при тяжелых отравлениях, особенно при развитии почечной недостаточности, отека легких, выраженного ацидоза, нарушении сознания. Гемодиафильтрация и гемосорбция менее эффективны при отравлениях НПВП, за исключением отдельных случаев.

3. Симптоматическая терапия:

   • Коррекция нарушений дыхания: обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при развитии дыхательной недостаточности.
   • Коррекция нарушений гемодинамики: инфузионная терапия для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), вазопрессоры при гипотензии, инотропные препараты при сердечной недостаточности.
   • Коррекция водно-электролитного баланса и КОС: инфузия растворов электролитов, коррекция ацидоза раствором натрия гидрокарбоната, коррекция гипокалиемии препаратами калия.
   • Купирование судорог: бензодиазепины (диазепам, мидазолам), барбитураты.
   • Противорвотные средства: метоклопрамид, ондансетрон.
   • Гастропротекторы: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) для профилактики язвенного поражения ЖКТ.
   • Антигипоксанты: меглюмина натрия сукцинат.
   • Антибактериальная терапия: при развитии пневмонии.
   • Нутритивная поддержка: энтеральное или парентеральное питание при длительном нарушении сознания или невозможности перорального питания.

Антидотная терапия при отравлениях НПВП не разработана. Лечение преимущественно симптоматическое и направлено на поддержание жизненно важных функций и детоксикацию организма.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после отравления НПВП требуется в случаях развития осложнений со стороны ЦНС, дыхательной, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, а также при наличии психических расстройств, связанных с суицидальной попыткой.

Реабилитационные мероприятия могут включать:

• Восстановление физических функций: лечебная физкультура (ЛФК), массаж, физиотерапия.
• Нейропсихологическая реабилитация: при когнитивных нарушениях, энцефалопатии.
• Психологическая реабилитация и психотерапия: особенно важна для пациентов, перенесших суицидальную попытку, для предотвращения рецидивов.
• Реабилитация дыхательной системы: дыхательная гимнастика, постуральный дренаж, при необходимости - респираторная поддержка.
• Санаторно-курортное лечение: направлено на общее укрепление организма и восстановление нарушенных функций.

Эффективность реабилитации оценивается по восстановлению показателей гомеостаза, функций ЦНС, ЖКТ, печени, почек, а также психоэмоционального состояния пациента.

Профилактика Отравлений анальгезирующими и противоревматическими средствами

Профилактика отравлений НПВП включает следующие меры:

• Ограничение безрецептурного отпуска НПВП: особенно препаратов с высоким риском осложнений и токсичности.
• Информирование населения о правилах приема НПВП: рекомендуемые дозы, кратность приема, противопоказания, побочные эффекты, недопустимость самолечения и превышения доз.
• Ограничение доступа детей к лекарственным препаратам: хранение в недоступных для детей местах, использование защитных упаковок.
• Внимательное отношение медицинских работников к назначению НПВП: учет сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий, противопоказаний, особенно у пожилых пациентов и пациентов с хроническими заболеваниями.
• Раннее выявление и лечение психических расстройств: снижение риска суицидальных попыток.
• Мониторинг продаж и использования НПВП: с целью выявления тенденций и разработки эффективных профилактических мероприятий.

Для пациентов с суицидальными попытками в анамнезе необходимо диспансерное наблюдение в психиатрическом диспансере и своевременное противорецидивное лечение.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при отравлениях НПВП регламентируется Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 925н от 15.11.2012 г. "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями".

Медицинская помощь оказывается в виде:

• Первичной медико-санитарной помощи: доврачебная, врачебная, специализированная.
• Скорой медицинской помощи: фельдшерскими и врачебными бригадами скорой медицинской помощи.
• Специализированной медицинской помощи: в центрах острых отравлений, отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), терапевтических и педиатрических отделениях.

Показания к госпитализации:

• Все случаи отравления НПВП средней и тяжелой степени.
• Легкие отравления при наличии сопутствующих заболеваний, осложнений, а также при суицидальных попытках.
• Отравления у детей и пожилых людей.

Госпитализация осуществляется в специализированные центры острых отравлений. При их отсутствии – в ОРИТ или палаты интенсивной терапии стационаров скорой медицинской помощи с возможностью проведения гемодиализа. При стабилизации состояния возможен перевод в профильные отделения.

Сроки госпитализации зависят от степени тяжести отравления и наличия осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при отравлении НПВП включают:

• Своевременность и полноту диагностики (анамнез, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, ХТИ).
• Адекватность и своевременность начатой детоксикационной терапии (промывание желудка, энтеросорбция, форсированный диурез, гемодиализ по показаниям).
• Адекватность и своевременность симптоматической терапии (коррекция нарушений дыхания, гемодинамики, водно-электролитного баланса, КОС, купирование судорог и др.).
• Мониторинг жизненно важных функций и показателей гомеостаза.
• Оценка эффективности лечения при выписке (нормализация показателей гомеостаза, восстановление функций органов и систем).
• Выполнение приема (осмотра, консультации) врачом-токсикологом и/или анестезиологом-реаниматологом.
• Проведение необходимых лабораторных и инструментальных исследований (ОАК, БАК, ОАМ, КОС, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, КТ головного мозга по показаниям).
• Проведение экстракорпоральной детоксикации по показаниям.
• Оценка восстановления функций ЦНС и периферической нервной системы.