Острые и хронические тиреоидиты клинические рекомендации

Введение

Тиреоидиты представляют собой группу заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) воспалительного характера, различающихся по своей этиологии, механизмам развития, клиническим проявлениям и подходам к лечению. Ввиду гетерогенности данной группы, классификация тиреоидитов играет ключевую роль в понимании и дифференциальной диагностике различных форм. В клинической практике важно разделять острые, подострые и хронические формы, а также выделять специфические типы, такие как цитокин-индуцированные и лекарственные тиреоидиты, для определения оптимальной тактики ведения пациента.

Этиология и патогенез

Этиология тиреоидитов разнообразна и зависит от конкретной формы заболевания.

Острый тиреоидит (ОТ) в большинстве случаев обусловлен бактериальной инфекцией, чаще всего Staphylococcus aureus и Streptococcus spp.. Инфекция может проникать в ЩЖ гематогенным, лимфогенным путем или непосредственно при травмах и медицинских манипуляциях. Патогенез ОТ включает классические стадии воспаления: альтерацию, экссудацию и пролиферацию, приводящие к формированию гнойного очага в ткани железы.

Подострый тиреоидит (ПТ), или тиреоидит де Кервена, предположительно имеет вирусную этиологию. Заболевание часто развивается после перенесенных вирусных инфекций верхних дыхательных путей. В патогенезе ПТ ключевую роль играет деструкция тиреоцитов вирусом и последующая воспалительная реакция с образованием гранулем и гигантских многоядерных клеток. Разрушение фолликулов приводит к высвобождению тиреоидных гормонов в кровь, вызывая транзиторный тиреотоксикоз.

Цитокин-индуцированные тиреоидиты возникают как побочный эффект иммуномодулирующей терапии, в частности, интерферонами и другими цитокинами, применяемыми при лечении онкологических, вирусных и аутоиммунных заболеваний. Механизмы развития до конца не изучены, но предполагается, что цитокины могут индуцировать деструкцию тиреоцитов или провоцировать аутоиммунные процессы в ЩЖ.

Тиреоидиты, вызванные препаратами лития, связаны с прямым воздействием лития на ткань ЩЖ. Литий может ингибировать синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также влиять на чувствительность рецепторов к тиреотропному гормону (ТТГ). Патогенез включает цитотоксическое действие лития, приводящее к деструкции тиреоцитов, и потенциальное усиление аутоиммунных процессов.

Тиреоидит Риделя (ТР) – редкое заболевание с неясной этиологией. Рассматривается как вариант аутоиммунного тиреоидита или проявление системного фиброза, IgG4-ассоциированного заболевания. Патогенез ТР характеризуется замещением ткани ЩЖ плотной фиброзной тканью, которая может распространяться на окружающие структуры шеи, вызывая компрессионный синдром.

Эпидемиология

Острый тиреоидит является редким заболеванием, составляя менее 1% от всей патологии ЩЖ. Чаще встречается у детей.

Подострый тиреоидит также относится к относительно редким заболеваниям, с частотой около 5 случаев на 100 000 населения в год, преимущественно у женщин. Наблюдается сезонность с увеличением заболеваемости в осенне-зимний период. В последние годы отмечается рост заболеваемости, вероятно, связанный с пандемией COVID-19.

Цитокин-индуцированные тиреоидиты встречаются у 5-30% пациентов, получающих терапию интерферонами, с большей частотой у женщин и лиц с исходными аутоантителами к ЩЖ.

Тиреоидит, вызванный препаратами лития, ассоциированный гипотиреоз встречается в 6-52% случаев у пациентов, принимающих литий. Литий-индуцированный зоб наблюдается значительно чаще, чем при использовании других нормотимиков.

Тиреоидит Риделя – крайне редкое заболевание с распространенностью около 1 случая на 100 000 населения, чаще у женщин.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) тиреоидиты кодируются в классе Е06 "Тиреоидит", исключая аутоиммунный тиреоидит (Е06.3).

• Е06.0 Острый тиреоидит
• Е06.1 Подострый тиреоидит
• Е06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом
• Е06.4 Медикаментозный тиреоидит
• Е06.5 Другой хронический тиреоидит
• Е06.9 Тиреоидит неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Тиреоидиты классифицируются по различным критериям:

По гистологической картине:

• Острые:
  • Бактериальный (гнойный)
  • Негнойный (радиационно-индуцированный, посттравматический)
• Подострые:
  • Тиреоидит де Кервена (гранулематозный)
  • Подострый лимфоцитарный (безболевой, послеродовой)
• Хронические:
  • Аутоиммунные (тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса и др. – в данных клинических рекомендациях не рассматриваются)
  • Медикаментозные (амиодарон-индуцированный, литий-индуцированный, цитокин-индуцированный и др.)
  • Фиброзный тиреоидит (Риделя)

По функциональному состоянию щитовидной железы:

• Деструктивные тиреоидиты: характеризуются фазой тиреотоксикоза в результате разрушения тиреоцитов (подострый, цитокин-индуцированный, лекарственные и др.).
• Недеструктивные тиреоидиты: не сопровождаются фазой тиреотоксикоза.
• Специфические и неспецифические тиреоидиты: включают редкие формы, такие как туберкулезный, амилоидный, саркоидный тиреоидиты (в данных рекомендациях не рассматриваются), а также тиреоидит Риделя.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления тиреоидитов варьируют в зависимости от формы заболевания.

Острый тиреоидит характеризуется острой клинической триадой: высокой лихорадкой (39-40°С), интенсивной болью в области шеи с иррадиацией, и местными признаками воспаления (гиперемия, отек, болезненность при пальпации).

Подострый тиреоидит начинается с продромальных симптомов (слабость, субфебрильная температура), затем развивается боль в ЩЖ, часто иррадиирующая в ухо, челюсть, затылок. Боль может мигрировать по железе. Течение ПТ классически трехфазное:

• Тиреотоксическая фаза: проявляется симптомами тиреотоксикоза (сердцебиение, потливость, раздражительность) за счет высвобождения тиреоидных гормонов.
• Эутиреоидная фаза: функция ЩЖ нормализуется.
• Гипотиреоидная фаза: возможно развитие временного или постоянного гипотиреоза.

Цитокин-индуцированные тиреоидиты клинически разнообразны. Часто протекают как деструктивный тиреоидит с трехфазным течением (тиреотоксикоз, гипотиреоз, эутиреоз). Манифестация возможна на любом этапе лечения иммуномодуляторами.

Тиреоидиты, вызванные препаратами лития, проявляются различными синдромами, включая гипотиреоз (наиболее часто), зоб, реже тиреотоксикоз.

Тиреоидит Риделя характеризуется обструктивными симптомами: одышкой, дисфагией, осиплостью голоса из-за сдавления окружающих органов и тканей фиброзной тканью. Возможны признаки гипопаратиреоза.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика тиреоидитов основывается на комплексе данных:

• Анамнез и жалобы: оценка клинических проявлений, предшествующих инфекций, приема лекарственных препаратов. При ТР – сбор анамнеза на наличие симптомов компрессии.
• Физикальное обследование: пальпация ЩЖ для оценки размера, консистенции, болезненности, подвижности. При ТР – плотная, малоподвижная ЩЖ. Оценка признаков гипо- и гипертиреоза.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови (ОАК): при ОТ – лейкоцитоз, повышение СОЭ. При ПТ – повышение СОЭ, лейкоциты обычно в норме.
  • Гормоны ЩЖ (ТТГ, св.Т4, св.Т3): для оценки функционального состояния ЩЖ. При деструктивных тиреоидитах – изменения в зависимости от фазы (тиреотоксикоз, гипотиреоз). При ОТ и ТР функция ЩЖ может быть не нарушена.
  • Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), тиреоглобулину (АТ-ТГ): для исключения аутоиммунных заболеваний ЩЖ. При цитокин-индуцированных тиреоидитах – мониторинг уровня антител. При ТР могут выявляться АТ-ТПО.
  • IgG4: исследование уровня IgG4 в крови при подозрении на ТР и IgG4-ассоциированный тиреоидит.
• Инструментальные исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ: оценка структуры ЩЖ, выявление гипоэхогенных зон, абсцессов, размеров и васкуляризации. При ПТ – "облаковидные" гипоэхогенные зоны. При ТР – гипоэхогенная, гиповаскулярная ткань.
  • Сцинтиграфия ЩЖ: оценка захвата радиофармпрепарата (РФП). При деструктивных тиреоидитах (ПТ, цитокин-индуцированный) – снижение захвата РФП. При ОТ – выраженное снижение захвата. При ТР – "холодные" узлы.
  • Компьютерная томография (КТ) шеи: при ОТ – дифференциальная диагностика с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи, диагностика осложнений (медиастинит, флегмона). При ТР – оценка распространения фиброза на окружающие ткани.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ: не рутинно, но может быть показана в сложных диагностических случаях, при подозрении на анапластический рак или для лечебного дренирования абсцесса при ОТ. При ПТ – выявление гигантских клеток. При ТР – гистологическое исследование операционного материала для подтверждения диагноза.
• Тест Крайля: проводится при подозрении на ПТ в сомнительных случаях. Назначение преднизолона в низкой дозе с последующей оценкой динамики болевого синдрома.

Лечение заболевания

Лечение тиреоидитов зависит от формы и тяжести заболевания.

Острый тиреоидит:

• Консервативное лечение: антибиотикотерапия широкого спектра действия (бета-лактамы, макролиды), симптоматическая терапия (НПВП, бета-блокаторы при тиреотоксикозе). Госпитализация обязательна.
• Хирургическое лечение: пункционное дренирование абсцесса под контролем УЗИ (при малых очагах). Гемитиреоидэктомия при абсцедировании, осложнениях (свищи, медиастинит). Интраоперационный нейромониторинг для профилактики повреждения возвратного гортанного нерва.

Подострый тиреоидит:

• Консервативное лечение:
  • НПВП: терапия первой линии при легком течении (напроксен, ибупрофен).
  • Глюкокортикоиды (ГК): при неэффективности НПВП или при среднетяжелом и тяжелом течении (преднизолон). Доза ГК снижается постепенно по мере уменьшения симптомов и нормализации СОЭ.
  • Бета-блокаторы: для купирования симптомов тиреотоксикоза (тахикардия, тремор).
  • Левотироксин: заместительная терапия при гипотиреоидной фазе, обычно транзиторная, отменяется через 3-6 месяцев.
  • Антитиреоидные препараты (тиреостатики) не показаны из-за деструктивного характера тиреотоксикоза.
  • Антибиотикотерапия не показана, так как этиология предположительно вирусная.

Цитокин-индуцированные тиреоидиты:

• Консервативное лечение:
  • Динамическое наблюдение: при транзиторном тиреотоксикозе без назначения антитиреоидных препаратов. Бета-блокаторы для симптоматической терапии.
  • Заместительная терапия левотироксином: при гипотиреоидной фазе, обычно на 1 год с последующей попыткой отмены.

Тиреоидиты, вызванные препаратами лития:

• Консервативное лечение:
  • Отмена лития не рекомендуется, так как литий важен для лечения психических заболеваний.
  • Заместительная терапия левотироксином: при гипотиреозе.
  • Бета-блокаторы: при тиреотоксикозе.
  • ГК: в редких случаях при выраженном тиреотоксикозе, с осторожностью из-за влияния на психическое состояние.

Тиреоидит Риделя:

• Консервативное лечение:
  • ГК: основа консервативной терапии, особенно на ранних стадиях.
  • Тамоксифен: селективный модулятор рецепторов эстрогена, для лечения фиброза.
  • Препараты кальция и колекальциферол: при развитии гипопаратиреоза.
• Хирургическое лечение: минимальное оперативное вмешательство (резекция перешейка) только при компрессионном синдроме.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при тиреоидитах не разработана. В период восстановления после острого или подострого тиреоидита, а также при хронических формах, общие рекомендации по здоровому образу жизни, сбалансированному питанию и умеренной физической активности могут быть полезны. Санаторно-курортное лечение не является специфическим для тиреоидитов, но может быть рекомендовано для общего укрепления организма.

Профилактика Острых и хронических тиреоидитов

Специфической профилактики тиреоидитов не существует. Профилактика острого тиреоидита заключается в своевременном лечении инфекционных заболеваний ЛОР-органов и других очагов инфекции. Для цитокин-индуцированных и лекарственных тиреоидитов важен мониторинг функции ЩЖ при назначении соответствующих препаратов, особенно у пациентов с факторами риска.

Организация медицинской помощи

Острый тиреоидит: госпитализация экстренная во всех случаях.

Подострый тиреоидит: госпитализация экстренная при выраженном болевом синдроме и симптомах тиреотоксикоза.

Цитокин-индуцированный тиреоидит: госпитализация экстренная при тяжелом тиреотоксикозе, плановая – при некомпенсированной дисфункции ЩЖ.

Тиреоидиты, вызванные препаратами лития: госпитализация экстренная при осложнениях тиреотоксикоза или декомпенсации гипотиреоза.

Тиреоидит Риделя: госпитализация экстренная при компрессионном синдроме, плановая – при некомпенсированной дисфункции ЩЖ.

Выписка из стационара возможна при улучшении состояния, купировании острых симптомов, отсутствии угрозы рецидива и возможности продолжения лечения амбулаторно.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение необходимых диагностических исследований и назначение адекватного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями для каждой формы тиреоидита. В частности, для острого тиреоидита – ОАК, гормоны ЩЖ (при тиреотоксикозе), УЗИ ЩЖ, антибиотикотерапия, дренирование или хирургическое лечение при абсцессе. Для подострого тиреоидита – ОАК, гормоны ЩЖ, УЗИ ЩЖ, назначение НПВП, ГК или бета-блокаторов по показаниям. Для цитокин-индуцированных тиреоидитов – мониторинг гормонов ЩЖ, УЗИ ЩЖ, сцинтиграфия ЩЖ при тиреотоксикозе. Для тиреоидита, вызванного препаратами лития – исследование ТТГ и АТ-ТПО до начала лечения и мониторинг ТТГ в процессе терапии, УЗИ ЩЖ. Для тиреоидита Риделя – исследование ТТГ, УЗИ ЩЖ, КТ шеи при подозрении на компрессию.