Острая респираторная вирусная инфекция ОРВИ клинические рекомендации

Введение

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) представляет собой группу острых инфекционных заболеваний дыхательных путей, вызванных разнообразными вирусами. Характеризуется преимущественно поражением верхних отделов респираторного тракта, проявляясь катаральным воспалением слизистых оболочек. ОРВИ является наиболее распространенным инфекционным заболеванием в мире, особенно в осенне-зимний период. В большинстве случаев течение ОРВИ является самоограничивающимся, однако, заболевание имеет важное социально-экономическое значение из-за высокой заболеваемости и потенциальных осложнений, особенно у групп риска.

Этиология и патогенез

Основными возбудителями ОРВИ являются вирусы. Сезонная циркуляция включает в себя более 200 генетических вариантов, принадлежащих к различным семействам и родам. К наиболее значимым возбудителям относятся РНК-содержащие вирусы: вирусы гриппа А и B, коронавирусы, парамиксовирусы (вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус), пикорнавирусы (риновирусы, энтеровирусы), а также ДНК-содержащие вирусы: аденовирусы и бокавирусы.

Патогенез ОРВИ обусловлен взаимодействием вируса с клетками эпителия респираторного тракта. Вирусная репликация вызывает повреждение клеток и высвобождение медиаторов воспаления, включая цитокины, такие как интерлейкин-8. Иммунный ответ, в частности врожденный иммунитет, играет ключевую роль в развитии симптомов. Увеличение проницаемости сосудов, инфильтрация слизистой оболочки фагоцитами, и повышение назальной секреции являются следствием иммунного ответа. Изменение цвета назального секрета не всегда указывает на бактериальную инфекцию и может быть связано с активностью лейкоцитов в ответ на вирусную инвазию. Бактериальные осложнения при ОРВИ возникают относительно редко и не являются типичным исходом неосложненного течения.

Эпидемиология

ОРВИ характеризуется повсеместным распространением и высокой контагиозностью. Это самое частое инфекционное заболевание, особенно среди детей. Дети дошкольного возраста переносят в среднем 6-8 эпизодов ОРВИ в год. Заболеваемость повышается в осенне-зимний период, достигая пика в феврале-марте, и снижается в летние месяцы. В организованных детских коллективах, особенно в первые годы посещения, заболеваемость может быть выше. Несмотря на высокую частоту ОРВИ, заболеваемость может варьировать в разные годы в зависимости от циркулирующих штаммов вирусов и иммунного статуса населения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ОРВИ кодируются в зависимости от преимущественной локализации воспалительного процесса:

• J00 - Острый назофарингит (насморк)
• J02 - Острый фарингит
  • J02.9 - Острый фарингит неуточненный
• J04 - Острый ларингит и трахеит
  • J04.0 - Острый ларингит
  • J04.1 - Острый трахеит
  • J04.2 - Острый ларинготрахеит
• J06 - Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
  • J06.0 - Острый ларингофарингит
  • J06.9 - Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

При постановке диагноза рекомендуется избегать общего термина "ОРВИ" и указывать конкретную нозологическую форму, например, "острый назофарингит" или "острый ларингит". Уточнение этиологии (например, "риновирусный назофарингит") в диагнозе приветствуется при наличии лабораторного подтверждения.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике, для неосложненных ОРВИ (таких как назофарингит, фарингит, ларинготрахеит без стеноза гортани), разделение по степени тяжести обычно не применяется. Оценка тяжести состояния важна для определения необходимости госпитализации и исключения осложнений. Фокус делается на дифференциации неосложненного течения от состояний, требующих более пристального внимания, таких как грипп, бактериальные осложнения или другие серьезные заболевания.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ОРВИ характеризуется острым началом. Часто наблюдается повышение температуры тела, как правило, до субфебрильных значений (37,5-38,0°C). Фебрильная лихорадка (выше 38°C) более характерна для гриппа, аденовирусной и энтеровирусной инфекций. Продолжительность лихорадки обычно составляет 2-3 дня, но может быть более длительной (до 5-7 дней) при гриппе и аденовирусной инфекции.

В зависимости от преимущественной локализации воспаления, клиническая картина может включать:

• Назофарингит: Заложенность носа, выделения из носа (от прозрачных до слизисто-гнойных), ощущение жжения или сухости в носоглотке, стекание слизи по задней стенке глотки, что может вызвать кашель. Возможно распространение воспаления на слуховую трубу (евстахиит) с появлением шума в ушах, боли и снижения слуха.
• Ларингит и ларинготрахеит: Осиплость голоса является ключевым симптомом ларингита. В отличие от крупа, стеноз гортани и дыхательная недостаточность не характерны для неосложненного ларингита. Может наблюдаться грубый сухой кашель. При трахеите кашель может быть навязчивым и изнуряющим.
• Фарингит: Гиперемия и отечность задней стенки глотки, зернистость слизистой оболочки за счет гиперплазии лимфоидных фолликулов. Возможно наличие небольшого количества слизи на задней стенке глотки. Характерен непродуктивный, часто навязчивый кашель, вызванный раздражением слизистой глотки.

В среднем, симптомы ОРВИ продолжаются до 10-14 дней. Нарастание лихорадки, симптомы интоксикации, или повторный подъем температуры могут указывать на присоединение бактериальной инфекции.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ОРВИ основывается преимущественно на клинических данных. Общепринятых критериев ОРВИ верхних дыхательных путей нет, но характерно сочетание катарального воспаления верхних дыхательных путей с лихорадкой, ринитом, кашлем, болью в горле и общим недомоганием.

Диагностический процесс включает:

• Сбор жалоб и анамнеза: Оценка острого начала заболевания, наличие ринита, кашля, конъюнктивита, фарингита.
• Физикальное обследование: Общий осмотр, оценка состояния, частоты дыхания и сердечных сокращений, осмотр верхних дыхательных путей и зева, аускультация легких, пальпация живота. Обязательным является отоскопия для исключения острого среднего отита, особенно у детей с ринитом и лихорадкой.
• Лабораторные исследования: Рутинное вирусологическое и бактериологическое обследование не рекомендуется, так как не влияет на тактику лечения неосложненной ОРВИ.
  • Этиологическая диагностика (ПЦР или экспресс-тесты) показана при подозрении на грипп, особенно в первые дни заболевания, для решения вопроса об этиотропной терапии.
  • Общий анализ мочи рекомендуется у лихорадящих детей без явных катаральных симптомов для исключения инфекции мочевыводящих путей.
  • Общий анализ крови рекомендуется при выраженных общих симптомах и лихорадке, для оценки тяжести состояния и исключения бактериальных осложнений. Изменения в клиническом анализе крови могут дать ориентировочную информацию об этиологии (лейкопения при гриппе, лимфоцитарный лейкоцитоз при РС-вирусной инфекции, лейкоцитоз при аденовирусной инфекции).
  • Исследование уровня С-реактивного белка рекомендуется для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой, особенно при отсутствии явного очага инфекции.
• Инструментальная диагностика:
  • Рентгенография органов грудной клетки не является рутинным методом обследования при ОРВИ. Показания включают признаки респираторного дистресса, физикальные признаки пневмонии, снижение сатурации кислорода, выраженные симптомы интоксикации, и высокий уровень маркеров бактериального воспаления.
  • Рентгенография придаточных пазух носа не рекомендуется в первые 10-12 дней болезни при остром назофарингите, так как часто выявляет вирусное воспаление, не требующее специфического лечения.

Лечение заболевания

Лечение ОРВИ в большинстве случаев является симптоматическим и направлено на облегчение симптомов и поддержание комфортного состояния пациента. Важно разъяснить пациентам и их родителям доброкачественный характер заболевания и ожидаемую продолжительность симптомов.

• Этиотропная терапия: Рекомендована при гриппе А и B в первые 24-48 часов от начала заболевания. Применяются ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир). Эффективность этих препаратов ограничена гриппом и требует раннего начала лечения. Для других ОРВИ этиотропная терапия рутинно не применяется. Интерфероны и иммуномодуляторы не имеют доказанной клинической эффективности при неосложненных ОРВИ.
• Элиминационная терапия: Промывание носа солевыми растворами (0,9% раствор натрия хлорида или стерильные растворы морской воды) рекомендуется для удаления слизи и восстановления функции мерцательного эпителия.
• Деконгестанты: Местные сосудосуживающие препараты интраназально (фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин) могут использоваться коротким курсом (не более 5 дней) для облегчения заложенности носа и восстановления функции слуховой трубы. Системные деконгестанты не рекомендуются, особенно у детей младшего возраста.
• Жаропонижающие средства: Парацетамол и ибупрофен являются препаратами выбора для снижения температуры тела. Рекомендуется использовать их при температуре выше 39-39,5°C у здоровых детей старше 3 месяцев, или при более низких значениях у детей младше 3 месяцев, пациентов с хроническими заболеваниями, или при дискомфорте, связанном с лихорадкой. Ацетилсалициловая кислота, нимесулид, и метамизол натрия не рекомендуются для жаропонижающей терапии у детей из-за риска побочных эффектов.
• Обильное питье: Рекомендация об избыточном потреблении жидкости не имеет достаточных доказательств пользы и может быть нецелесообразной. Достаточно обычного питьевого режима.
• Симптоматическая терапия кашля: При фарингите и "першении" в горле могут быть использованы теплое питье, леденцы или пастилки с антисептиками. Противокашлевые, отхаркивающие и муколитические препараты не рекомендуются для рутинного применения при ОРВИ из-за отсутствия доказанной эффективности.
• Ингаляции: Паровые и аэрозольные ингаляции не рекомендуются для лечения ОРВИ из-за недоказанной эффективности.
• Антигистаминные препараты: Системные антигистаминные препараты первого поколения не рекомендуются из-за побочных эффектов и недоказанной эффективности при рините.
• Аскорбиновая кислота: Рутинное назначение аскорбиновой кислоты с лечебной целью не показано, так как не влияет на течение ОРВИ.

Антибиотикотерапия при неосложненных ОРВИ и гриппе не показана и не предотвращает бактериальную суперинфекцию. Антибиотики могут быть рассмотрены при развитии бактериальных осложнений (отит, синусит, пневмония) и назначаются по показаниям.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после неосложненных ОРВИ обычно не требуется. В большинстве случаев пациенты полностью восстанавливаются после перенесенного заболевания.

Профилактика ОРВИ

Профилактика ОРВИ включает как специфические, так и неспецифические меры:

• Неспецифическая профилактика: Направлена на предотвращение распространения вирусов:
  • Тщательное мытье рук.
  • Использование масок, особенно в периоды эпидемического подъема заболеваемости и при контакте с больными.
  • Регулярная дезинфекция поверхностей.
  • Проветривание помещений.
  • Соблюдение санитарно-эпидемического режима в медицинских и детских учреждениях.
• Специфическая профилактика:
  • Вакцинация против гриппа: Ежегодная вакцинация против гриппа рекомендуется с 6-месячного возраста и является эффективной мерой профилактики гриппа и его осложнений. Вакцинация также может снизить риск развития острого среднего отита, как осложнения ОРВИ.
  • Пассивная иммунизация паливизумабом: Рекомендована для профилактики РС-вирусной инфекции у детей групп высокого риска (недоношенные, с бронхолегочной дисплазией, с врожденными пороками сердца) в осенне-зимний период.
  • Иммуностимуляторы (бактериальные лизаты): Могут быть рассмотрены у детей старше 6 месяцев с рецидивирующими инфекциями ЛОР-органов и дыхательных путей, хотя доказательная база их эффективности ограничена.
  • Иммуномодуляторы, растительные препараты, аскорбиновая кислота, гомеопатические препараты: Рутинное использование с профилактической целью не рекомендуется из-за отсутствия доказанной эффективности.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при ОРВИ, как правило, оказывается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом-педиатром или врачом общей практики. Режим при неосложненном течении – общий или полупостельный, с возвращением к обычному режиму после нормализации температуры. Повторный осмотр врача необходим при сохранении лихорадки более 3 дней или ухудшении состояния.

Госпитализация показана в следующих случаях:

• Дети до 3 месяцев с фебрильной лихорадкой.
• Дети любого возраста при наличии "опасных признаков": невозможность пить или сосать грудь, сонливость или потеря сознания, частота дыхания менее 30 или апноэ, признаки респираторного дистресса, цианоз, сердечная недостаточность, тяжелое обезвоживание.
• Дети со сложными фебрильными судорогами.
• Дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию (вялость, отказ от еды, геморрагическая сыпь, рвота).
• Дети с дыхательной недостаточностью: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа, кивательные движения головы, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, снижение сатурации кислорода < 92%.

Неосложненные назофарингит, ларингит, трахеобронхит без "опасных признаков" не требуют госпитализации. Фебрильная лихорадка у детей старше 3 месяцев без других патологических симптомов также не является показанием для госпитализации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ОРВИ направлены на обеспечение своевременной диагностики, адекватного лечения и исключения необоснованной госпитализации.

Критерии качества:

1. Выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого не позднее 24 часов от момента поступления в стационар при лихорадке и выраженных общих симптомах.
2. Выполнение общего (клинического) анализа мочи у всех лихорадящих детей без катаральных явлений.
3. Выполнение исследования уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (при повышении температуры тела выше 38,0 С).
4. Проведение элиминационной терапии (промывание полости носа натрия хлоридом или стерильным раствором морской воды) (при отсутствии медицинских противопоказаний).
5. Выполнение лечения деконгестантами для местного применения (сосудосуживающие капли в нос) коротким курсом не более 5 дней (при отсутствии медицинских противопоказаний).