Острая неопухолевая кишечная непроходимость клинические рекомендации

Введение

Острая неопухолевая кишечная непроходимость (ОКН) представляет собой критическое состояние в абдоминальной хирургии, характеризующееся нарушением продвижения содержимого по тонкой или толстой кишке. Это состояние может быть вызвано как механическими препятствиями, так и функциональными нарушениями моторики кишечника, требующее своевременной диагностики и комплексного подхода к лечению. ОКН остается значимой проблемой в современной медицине, обуславливая высокую частоту госпитализаций и летальность, особенно среди пожилых и коморбидных пациентов. Данные клинические рекомендации предназначены для медицинских работников, стремящихся к оптимизации диагностики и лечения данного патологического состояния, основываясь на современных доказательных подходах.

Этиология и патогенез

Этиология механической ОКН многообразна. Спаечная болезнь является доминирующей причиной, составляя значительную долю случаев тонкокишечной непроходимости. Другие важные этиологические факторы включают ущемленные грыжи, новообразования (первичные и метастатические), болезнь Крона и более редкие причины, такие как инвагинация, заворот кишок, обструкция желчными камнями или безоарами, а также склерозирующий энтерит. Функциональная или динамическая непроходимость часто связана с применением опиоидов, антихолинергических препаратов и последствиями абдоминальных операций.

Патогенез ОКН характеризуется комплексом местных и системных нарушений. Обструкция кишечника приводит к его дилатации, повышению внутрипросветного давления и нарушению кишечного транзита. Растяжение кишечной стенки стимулирует секрецию жидкости и электролитов в просвет кишки, усугубляя дегидратацию и электролитный дисбаланс. Нарушение венозного оттока и артериального притока к кишечной стенке, особенно при странгуляционной непроходимости, приводит к ишемии, бактериальной транслокации и, в конечном итоге, к некрозу кишечной стенки и перитониту. Системные проявления включают гиповолемию, гемодинамические нарушения, синдром системной воспалительной реакции (ССВР) и органную дисфункцию, что определяет тяжесть состояния и прогноз заболевания.

Эпидемиология

Неопухолевая кишечная непроходимость остается серьезной медицинской проблемой. В Российской Федерации, по данным за 2020 год, было зарегистрировано значительное количество случаев ОКН, с высокой летальностью, в частности, среди пациентов со спаечной непроходимостью. Для сравнения, в США ежегодно регистрируется еще большее число госпитализаций по поводу ОКН, что подчеркивает глобальную значимость этой патологии. Спаечная ОКН является наиболее распространенной формой, что связано с увеличением числа абдоминальных хирургических вмешательств. Понимание эпидемиологических особенностей ОКН важно для разработки стратегий профилактики и улучшения результатов лечения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острая кишечная непроходимость кодируется следующим образом:

• K31.5 - Непроходимость двенадцатиперстной кишки
• K56.0 - Паралитический илеус
• K56.1 - Инвагинация кишечника
• K56.2 - Заворот кишок
• K56.3 - Илеус от желчного камня
• K56.4 - Другая закупорка кишечника (закрытие просвета)
• K56.5 - Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью
• K56.6 - Другая и неуточненная кишечная непроходимость
• K56.7 - Илеус неуточненный
• K45 - Кишечная грыжа (ущемленная)
• K46 - Другая и неуточненная брюшная грыжа с непроходимостью (ущемленная)

Данная классификация позволяет стандартизировать учет и анализ случаев ОКН, а также облегчает коммуникацию между медицинскими специалистами.

Классификация заболевания

Существуют различные классификации острой кишечной непроходимости. По этиологическому принципу выделяют механическую и динамическую (функциональную) ОКН. Механическая ОКН, в свою очередь, классифицируется в зависимости от причины обструкции (спаечная, грыжевая, обтурационная и др.). Важным аспектом классификации является наличие или отсутствие кишечной ишемии, включая странгуляционную непроходимость, которая характеризуется нарушением кровоснабжения кишечной стенки. По степени обтурации просвета кишки выделяют полную и частичную ОКН. Американская Ассоциация хирургии и травмы (AAST) предложила классификацию спаечной ОКН, учитывающую степень обструкции и жизнеспособность кишечной стенки, что имеет практическое значение для определения тактики лечения. Клинически значимым является выделение ранней спаечной ОКН, развившейся в течение 6 недель после абдоминальной операции, что может влиять на выбор лечебной стратегии.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина ОКН характеризуется комплексом симптомов, выраженность которых зависит от уровня и степени обструкции, а также от наличия ишемии. Типичные проявления включают схваткообразные боли в животе, которые могут усиливаться перистальтическими волнами, вздутие живота, задержку стула и газов, тошноту и рвоту. Рвота может быть многократной, при дистальной обструкции возможна фекальная рвота. Интенсивная постоянная боль, не купирующаяся анальгетиками, в сочетании с напряжением мышц брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины, может указывать на развитие ишемии и перфорации кишечника, требующих немедленного хирургического вмешательства. Однако, важно отметить, что болевой синдром может быть невыраженным даже при странгуляционной ОКН. Лихорадка и признаки системной воспалительной реакции (ССВР) также могут сопровождать ОКН, особенно при развитии осложнений. При физикальном обследовании важно исключить ущемленные грыжи и оценить общее состояние пациента, включая признаки дегидратации и органной дисфункции.

Диагностика заболевания

Диагностика ОКН основывается на комплексе клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Клинические критерии включают характерные жалобы и анамнез, данные физикального обследования. Лабораторные исследования направлены на оценку степени дегидратации, электролитных нарушений, признаков воспаления и органной дисфункции. Инструментальная диагностика играет ключевую роль в подтверждении диагноза и определении этиологии и уровня обструкции. Обзорная рентгенография брюшной полости является скрининговым методом, позволяющим выявить признаки расширения кишечных петель и уровни жидкости. Ультразвуковое исследование (УЗИ) может визуализировать дилатированные петли кишечника и маятникообразное движение содержимого. Однако, компьютерная томография (КТ) брюшной полости является наиболее информативным методом, позволяющим не только подтвердить наличие ОКН, но и определить ее этиологию, уровень и степень обструкции, а также выявить признаки кишечной ишемии. В сомнительных случаях и при отсутствии противопоказаний может быть проведена проба с водорастворимым контрастным веществом для оценки пассажа по кишечнику.

Лечение заболевания

Лечение острой кишечной непроходимости может быть консервативным и хирургическим, и выбор тактики зависит от причины, уровня и степени обструкции, наличия ишемии и общего состояния пациента. Неоперативное лечение (НОЛ) показано стабильным пациентам без признаков кишечной ишемии и перитонита, особенно при спаечной ОКН. НОЛ включает инфузионную терапию для коррекции дегидратации и электролитных нарушений, назогастральную или назоинтестинальную декомпрессию для уменьшения внутрикишечного давления и профилактику аспирации. Тщательное динамическое наблюдение за клиническим состоянием, лабораторными показателями и данными инструментальных исследований является обязательным при НОЛ. Хирургическое лечение показано при неэффективности НОЛ, развитии кишечной ишемии, перфорации, перитоните, а также при определенных этиологических формах ОКН (например, ущемленные грыжи, инвагинация, желчнокаменная непроходимость). Оперативный доступ может быть лапаротомным или лапароскопическим, в зависимости от клинической ситуации и опыта хирурга. Объем операции варьирует от адгезиолизиса до резекции кишки с формированием анастомоза или стомы. При толстокишечной непроходимости, вызванной заворотом сигмовидной кишки без признаков ишемии, возможно проведение эндоскопической деторсии в качестве первого этапа лечения.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после перенесенной ОКН направлена на восстановление функции желудочно-кишечного тракта и общее укрепление организма. Ранняя активизация пациентов после операции является важным компонентом реабилитационного процесса. Энтеральное питание следует начинать как можно раньше, при восстановлении перистальтики и отсутствии противопоказаний. Диетические рекомендации включают дробное питание с ограничением продуктов, богатых грубой клетчаткой, особенно для пациентов, перенесших консервативное лечение спаечной ОКН. При длительном периоде парентерального питания может потребоваться специализированная нутритивная поддержка. В дальнейшем, пациентам, перенесшим ОКН, рекомендуется диспансерное наблюдение для своевременного выявления и лечения возможных рецидивов и осложнений.

Профилактика Острой неопухолевой кишечной непроходимости

Профилактика острой кишечной непроходимости включает меры, направленные на снижение риска развития основных этиологических факторов. Первичная профилактика спаечной болезни заключается в минимизации хирургической травмы во время абдоминальных операций, использовании атравматичной хирургической техники, применении противоспаечных барьеров и лапароскопических методов. Интраоперационное применение противоспаечных барьеров, таких как 4% раствор икодекстрина, может снизить риск развития спаечной ОКН в послеоперационном периоде. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов ОКН у пациентов, перенесших это состояние. Для пациентов, перенесших консервативное лечение спаечной ОКН, рекомендуется соблюдение диетических рекомендаций и своевременное обращение за медицинской помощью при появлении симптомов, подозрительных на рецидив.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при острой кишечной непроходимости требует четкого алгоритма действий на всех этапах – от догоспитального до стационарного. При подозрении на ОКН необходима экстренная госпитализация в хирургический стационар. Диагностика и лечение должны проводиться в соответствии с современными клиническими рекомендациями и протоколами. Маршрутизация пациентов должна обеспечивать своевременную консультацию хирурга и доступ к необходимым диагностическим и лечебным процедурам. В стационаре пациенты с ОКН нуждаются в тщательном мониторинге состояния, адекватной инфузионной терапии и, при необходимости, своевременном хирургическом вмешательстве. Выписка из стационара возможна после восстановления пассажа по кишечнику, стабилизации состояния и отсутствия признаков осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при острой кишечной непроходимости включают следующие показатели:

1. Своевременность осмотра хирургом: При обнаружении признаков ОКН пациент должен быть осмотрен врачом-хирургом.
2. Инструментальная диагностика: Выполнение обзорной рентгенографии или КТ органов брюшной полости для подтверждения диагноза и определения этиологии.
3. Лабораторное обследование: Выполнение общего (клинического) анализа крови для оценки общего состояния и признаков воспаления.
4. Верификация диагноза: Диагноз ОКН должен быть установлен на основании клинических и инструментальных данных.
5. Определение лечебной тактики: Формулирование лечебной концепции, включающей показания к экстренной операции при наличии кишечной ишемии или назначение неоперативного лечения при отсутствии признаков ишемии.
6. Профилактика инфекционных осложнений: В случае оперативного лечения - проведение профилактики инфекционных осложнений антибиотиками перед операцией.