Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии клинические рекомендации

Введение

Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии (ОКНОЭ) представляет собой неотложное состояние, характеризующееся нарушением пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту вследствие механического препятствия, вызванного доброкачественным или злокачественным новообразованием. Это осложнение, требующее своевременной диагностики и лечения, является значимой проблемой в колоректальной хирургии и онкологии.

Этиология и патогенез

В основе ОКНОЭ лежит механическая обструкция просвета кишечника, чаще всего в толстой кишке. Причиной могут быть как первичные опухоли кишечника, так и внешнее сдавление опухолями соседних органов. Патогенез включает в себя несколько стадий: от усиленной перистальтики, направленной на преодоление препятствия, до прогрессирующего угнетения моторики и паралича кишечника. Ключевую роль играет нарушение метаболизма в стенке кишки, усугубляющееся эндогенной интоксикацией и гипоксией тканей. Развиваются водно-электролитные нарушения из-за потери жидкости с рвотой, депонирования в просвете кишечника и отека стенки, а также транслокации бактерий, приводящие к системной воспалительной реакции и сепсису. Внутрибрюшная гипертензия (компартмент-синдром) также играет важную роль, ухудшая кровоснабжение органов брюшной полости и способствуя полиорганной недостаточности.

Эпидемиология

Колоректальный рак, являясь одной из наиболее распространенных онкологических патологий, часто осложняется острой кишечной непроходимостью. ОКНОЭ встречается у 15-20% пациентов с колоректальным раком, преимущественно в старшей возрастной группе (старше 50 лет). В России наблюдается ежегодный рост заболеваемости ОКНОЭ. По данным 2019 года, было зарегистрировано более 22 тысяч случаев, с высокой госпитальной и послеоперационной летальностью, что подчеркивает серьезность эпидемиологической ситуации.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии кодируется в классе XI "Болезни органов пищеварения" под кодом K56.6 - "другая и неуточненная кишечная непроходимость".

Классификация заболевания или состояния

На сегодняшний день общепринятая классификация ОКНОЭ отсутствует. Существуют различные подходы к классификации, основанные на степени компенсации, клинической картине и рентгенологических признаках. Одна из предложенных классификаций разделяет ОКНОЭ на:

• Компенсированная: характеризуется периодическими задержками стула и газов, минимальными рентгенологическими изменениями.
• Субкомпенсированная: задержка стула и газов менее 3 суток, наличие чаш Клойбера на рентгенограмме, отсутствие органных дисфункций, эффективность консервативной терапии.
• Декомпенсированная: задержка стула и газов более 3 суток, рентгенологические признаки толсто- и тонкокишечной непроходимости, рвота застойным содержимым, органные дисфункции.

Однако, недостаточно научных доказательств для использования этих классификаций в определении хирургической тактики. В клинической практике также важна стратификация пациентов по стабильности, ориентируясь на критерии сепсиса, для определения срочности оперативного вмешательства.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ОКНОЭ вариабельны и зависят от уровня и степени обструкции, а также от общего состояния пациента. Наиболее частые симптомы включают:

• Боль в животе: может быть схваткообразной на ранних стадиях, сменяясь на постоянную по мере прогрессирования заболевания.
• Вздутие живота: является характерным и часто ранним признаком.
• Отсутствие стула и газов: патогномоничный симптом, особенно на поздних стадиях.
• Тошнота и рвота: на ранних этапах могут отсутствовать, затем становятся многократными, в поздних стадиях рвотные массы могут приобретать каловый характер.

Важно отметить, что клиническая картина может быть стертой, особенно при медленно прогрессирующей обструкции.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ОКНОЭ основывается на комплексной оценке клинических данных, лабораторных и инструментальных исследований. Ключевые этапы диагностики включают:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: выявление жалоб на боль, вздутие, задержку стула и газов, оценка общего состояния, пальпация и аускультация живота, ректальное исследование.
• Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови для оценки водно-электролитного баланса, признаков воспаления и эндотоксикоза.

• Инструментальная диагностика:

  • Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и малого таза: является методом выбора, позволяющим выявить уровень и причину обструкции, включая опухолевую этиологию, а также оценить стадию онкологического процесса и наличие осложнений.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: может быть использовано при невозможности проведения КТ, оператор-зависимый метод, но позволяет быстро оценить наличие свободной жидкости и признаки непроходимости.
  • Обзорная рентгенография брюшной полости: информативна для выявления пневматоза кишечника и чаш Клойбера, но менее чувствительна, чем КТ.
  • Ирригоскопия с водорастворимым контрастом: может быть выполнена при невозможности КТ для определения уровня обструкции, противопоказана бариевая клизма.
  • Колоноскопия: гемодинамически стабильным пациентам при отсутствии высокого риска перфорации для верификации диагноза, биопсии опухоли и возможного стентирования. Противопоказана при нестабильном состоянии и высоком риске перфорации.

Приоритетной задачей диагностики является исключение состояний, требующих немедленного оперативного вмешательства, таких как перфорация, странгуляция и сепсис.

Лечение заболевания

Лечение ОКНОЭ направлено на устранение обструкции, коррекцию водно-электролитных нарушений и подготовку к дальнейшему онкологическому лечению. Основные подходы включают:

• Консервативная терапия: является подготовительным этапом к операции и включает коррекцию гиповолемии и электролитных нарушений, декомпрессию желудочно-кишечного тракта назогастральным или назоинтестинальным зондом, полное исключение энтерального питания. Эффективность консервативной терапии оценивается каждые 6 часов клинически и каждые 12 часов инструментально.

• Эндоскопические методы декомпрессии:

  • Стентирование: установка саморасширяющегося металлического стента через опухолевый стеноз, эффективный метод декомпрессии при опухолях левых отделов толстой кишки при отсутствии противопоказаний. Радикальное оперативное вмешательство рекомендуется в течение 14-30 суток после стентирования. Противопоказано при приеме бевацизумаба и опухолях нижнеампулярного отдела прямой кишки.
  • Ретроградное проведение декомпрессионного колоноскопического катетера: альтернатива стентированию, заключается в проведении катетера через опухоль для промывания проксимальных отделов толстой кишки.

• Хирургическое лечение: основной метод лечения ОКНОЭ. Выбор объема и срочности операции зависит от общего состояния пациента, наличия осложнений и технической оснащенности учреждения. Варианты хирургического лечения:

  • Формирование проксимальной петлевой стомы: декомпрессивная операция, альтернатива стентированию, позволяет подготовить пациента к радикальной операции.
  • Резекция толстой кишки: радикальное вмешательство, может быть выполнено как первично, так и после декомпрессии. Варианты резекции включают операцию Гартмана, гемиколэктомию, сегментарную резекцию с или без анастомоза. Выбор зависит от локализации опухоли, наличия осложнений и состояния пациента. Формирование первичного анастомоза возможно только у стабильных пациентов без факторов риска несостоятельности анастомоза. При наличии перфорации, перитонита или ишемии кишки выполняется резекция без анастомоза.

• Паллиативное лечение: у пациентов с IV стадией рака толстой кишки и ОКНОЭ направлено на улучшение качества жизни и включает стентирование, формирование стомы или паллиативную резекцию.

Антибиотикопрофилактика и профилактика тромбоэмболических осложнений являются важными компонентами лечения.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после оперативного лечения ОКНОЭ включает:

• Адекватное обезболивание: мультимодальная анальгезия, эпидуральная анестезия, ограничение использования опиоидов.
• Нутритивная поддержка: раннее энтеральное питание, зондовое питание, пероральные питательные смеси.
• Ранняя мобилизация: активизация пациента с первых суток после операции для профилактики осложнений.
• Удаление уретрального катетера: ранняя катетеризация для контроля диуреза, удаление на 2-е сутки при отсутствии противопоказаний.

Профилактика Острой кишечной непроходимости опухолевой этиологии

Первичная профилактика ОКНОЭ заключается в ранней диагностике и лечении рака толстой кишки путем скрининговых программ и своевременного обращения к врачу при появлении симптомов.

Организация медицинской помощи

Пациенты с подозрением на ОКНОЭ подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. Диагностика и неотложная помощь должны оказываться в условиях хирургического стационара. Плановое оперативное лечение и дальнейшее онкологическое лечение рекомендуется проводить в специализированных онкологических или колопроктологических отделениях. Операции по поводу ОКНОЭ должны выполняться хирургами, имеющими опыт в колоректальной хирургии и онкологии. Выписка из стационара зависит от объема лечения и течения послеоперационного периода. При разрешении ОКНОЭ на фоне консервативной терапии необходим перевод в специализированный стационар для дальнейшего лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ОКНОЭ включают:

1. Выполнение пальцевого ректального обследования.
2. Оценка эффективности консервативной терапии каждые 6 часов.
3. Разметка области выведения кишечной стомы перед операцией (при планировании стомы).
4. Ликвидация кишечной непроходимости.

При резекционных вмешательствах оценка качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению рака ободочной и прямой кишки.