Остеопороз клинические рекомендации

Введение

Остеопороз – это системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением плотности костной ткани и нарушением ее микроархитектоники. Эти изменения приводят к снижению прочности костей и, как следствие, к повышенному риску патологических переломов, возникающих даже при минимальных травмах, таких как падение с высоты собственного роста. Остеопороз является серьезной проблемой общественного здравоохранения, ввиду своей распространенности, инвалидизирующих последствий переломов и связанных с ними экономических затрат.

Этиология и патогенез

Остеопороз – полиэтиологическое заболевание, развитие которого обусловлено сложным взаимодействием генетических, средовых и возрастных факторов. Ключевую роль играют генетическая предрасположенность, образ жизни, уровень физической активности, гормональный фон, наличие сопутствующих заболеваний и прием определенных лекарственных препаратов.

В патогенезе остеопороза лежит дисбаланс между процессами костеобразования и костной резорбции. В норме костная ткань постоянно обновляется, обеспечивая прочность и минеральный гомеостаз. Однако под действием различных факторов, таких как дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, старение организма или влияние патологических процессов, баланс смещается в сторону преобладания костной резорбции над костеобразованием. Это приводит к уменьшению костной массы, ухудшению микроархитектоники костной ткани и, в конечном итоге, к снижению прочности костей.

Важную роль в регуляции костного метаболизма играют гормоны, такие как паратгормон, витамин D, кальцитонин, гормоны щитовидной железы, глюкокортикоиды и половые гормоны. Нарушения в работе этих гормональных систем могут способствовать развитию остеопороза. На молекулярном уровне процессы остеобластогенеза и остеокластогенеза регулируются сигнальными путями, такими как Wnt и RANKL/RANK/OPG. Изменения в экспрессии молекул-регуляторов этих путей, связанные с возрастом и воздействием неблагоприятных факторов, приводят к снижению прочности кости.

Эпидемиология

Остеопороз является распространенным заболеванием, особенно среди лиц пожилого возраста. В России, по данным эпидемиологических исследований, остеопороз выявляется у значительной части населения старше 50 лет. При этом женщины страдают остеопорозом чаще, чем мужчины, что связано с постменопаузальным дефицитом эстрогенов. Остеопения, предшествующая стадия остеопороза, также широко распространена.

Социальная значимость остеопороза обусловлена его тяжелыми последствиями – патологическими переломами, которые приводят к инвалидизации, снижению качества жизни и увеличению смертности. Наиболее распространенными остеопоротическими переломами являются переломы проксимального отдела бедренной кости, позвонков и дистального отдела предплечья. Переломы бедренной кости особенно опасны, так как сопровождаются высокой смертностью и часто приводят к потере способности к самообслуживанию.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о росте заболеваемости остеопорозом и частоты переломов, что связано с увеличением продолжительности жизни и старением населения. Это делает проблему остеопороза все более актуальной для системы здравоохранения.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) остеопороз кодируется следующим образом:

• M81.0 - Постменопаузный остеопороз
• M81.8 - Другие остеопорозы

Классификация заболевания или состояния

Остеопороз классифицируется на первичный и вторичный.

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание, без явных причин, и составляет подавляющее большинство случаев. К первичному остеопорозу относятся:

• Постменопаузный остеопороз: наиболее распространенная форма, связанная с дефицитом эстрогенов у женщин в постменопаузе.
• Сенильный остеопороз: развивается у пожилых людей старше 70 лет и обусловлен возрастными изменениями костной ткани.
• Идиопатический остеопороз: редкая форма, возникающая у женщин до менопаузы и мужчин моложе 50 лет.
• Ювенильный остеопороз: крайне редкая форма, диагностируемая у детей и подростков.

Вторичный остеопороз развивается как осложнение различных заболеваний, состояний или приема лекарственных препаратов. Существует широкий спектр причин вторичного остеопороза, включая:

• Эндокринные заболевания: гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, гипогонадизм, гиперкортицизм.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта: целиакия, воспалительные заболевания кишечника, мальабсорбция.
• Ревматологические заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит.
• Гематологические заболевания: множественная миелома, лейкемия, лимфомы.
• Неврологические заболевания: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, повреждение спинного мозга.
• Другие заболевания и состояния: хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция, алкоголизм.
• Лекарственные препараты: глюкокортикостероиды, противосудорожные препараты, ингибиторы ароматазы, гормональная терапия рака предстательной железы, гепарин, метотрексат.

В ряде случаев может наблюдаться смешанный остеопороз, когда на развитие заболевания влияют несколько факторов, например, постменопаузальный остеопороз, осложненный приемом глюкокортикостероидов.

Клиническая картина заболевания или состояния

Остеопороз на ранних стадиях часто протекает бессимптомно, до момента возникновения перелома. Патологический перелом является первым клиническим проявлением заболевания. Переломы могут возникать при минимальной травме, такой как падение с высоты собственного роста, неловкое движение или даже кашель.

Характерные симптомы остеопоротических переломов:

• Боль: острая боль в месте перелома, интенсивность которой зависит от локализации и тяжести перелома.
• Деформация: деформация костей, например, кифоз при компрессионных переломах позвонков.
• Ограничение функции: нарушение функции конечности или позвоночника, связанное с болью и деформацией.
• Снижение роста: при компрессионных переломах позвонков может наблюдаться снижение роста.
• Чувство усталости в спине: при хронических компрессионных переломах позвонков может отмечаться чувство усталости и дискомфорта в спине.

Особое внимание следует уделять компрессионным переломам тел позвонков, которые могут длительное время оставаться недиагностированными. Они могут проявляться умеренной болью в спине, чувством усталости, снижением роста и, при множественных переломах, развитием кифоза и других деформаций позвоночника, приводящих к изменению осанки и нарушению функции внутренних органов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика остеопороза основывается на комплексной оценке факторов риска, клинических проявлений и результатах инструментальных исследований. Основные методы диагностики:

1. Оценка факторов риска и анамнез: сбор анамнеза, включая наличие переломов в анамнезе, факторы риска остеопороза (возраст, пол, наследственность, образ жизни, сопутствующие заболевания, прием лекарств), оценка индивидуального риска переломов с использованием алгоритма FRAX.

2. Физикальное обследование: измерение роста (сравнение с ростом в молодом возрасте), оценка осанки, выявление признаков компрессионных переломов позвонков (кифоз, складки кожи на спине).

3. Лабораторные исследования:

• Общий и биохимический анализ крови: для исключения вторичных причин остеопороза и оценки общего состояния здоровья. Обязательно определение уровня кальция, фосфора, креатинина (с расчетом СКФ), щелочной фосфатазы, глюкозы.
• Определение маркеров костного ремоделирования: С-концевой телопептид коллагена 1 типа (CTX) и N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа (P1NP) для оценки скорости костной резорбции и костеобразования, мониторинга эффективности лечения.

4. Инструментальные исследования:

• Рентгенография позвоночника: для выявления компрессионных переломов позвонков у пациентов с болями в спине, снижением роста, факторами риска (прием глюкокортикоидов, сахарный диабет).
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA): "золотой стандарт" диагностики остеопороза, измерение минеральной плотности костной ткани (МПК) в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости. Диагноз остеопороза устанавливается при снижении МПК на 2,5 стандартных отклонения и более от среднего значения для молодых здоровых женщин (Т-критерий ≤ -2,5).
• Трабекулярный костный индекс (TBS): дополнительный показатель качества костной ткани, получаемый при DXA, может использоваться для уточнения риска переломов, особенно у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

В определенных клинических ситуациях могут быть использованы дополнительные методы, такие как количественная компьютерная томография (ККТ) и ультразвуковая денситометрия, однако их роль в рутинной диагностике остеопороза ограничена.

Диагноз остеопороза может быть установлен на основании:

1. Наличия патологического перелома (бедра, позвонка, множественных переломов) в анамнезе, независимо от результатов DXA или FRAX.
2. Высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных остеопоротических переломов по FRAX, независимо от результатов DXA.
3. Снижения МПК по данным DXA (Т-критерий ≤ -2,5) в шейке бедра, проксимальном отделе бедра или поясничных позвонках у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.

Лечение заболевания

Лечение остеопороза направлено на снижение риска переломов, замедление потери костной массы, улучшение качества костной ткани и уменьшение болевого синдрома. Лечение включает медикаментозную и немедикаментозную терапию.

1. Немедикаментозная терапия:

• Модификация образа жизни: отказ от курения и избыточного употребления алкоголя, сбалансированное питание, достаточное потребление кальция и витамина D, регулярная физическая активность.
• Физические упражнения: упражнения с осевой нагрузкой (ходьба, танцы) и силовые тренировки для укрепления мышц, улучшения координации и равновесия, снижения риска падений.
• Профилактика падений: устранение факторов риска падений в быту, использование вспомогательных средств (трости, ходунки).
• Ортезирование: применение ортезов для уменьшения боли в спине при компрессионных переломах позвонков, улучшения осанки.

2. Медикаментозная терапия:

Препараты для лечения остеопороза делятся на антирезорбтивные и анаболические.

• Антирезорбтивные препараты:

  • Бисфосфонаты (БФ): алендроновая кислота, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота. Снижают костную резорбцию, увеличивают МПК, снижают риск переломов позвонков, бедра и других локализаций. Могут применяться перорально (таблетки) и внутривенно (инъекции). Золедроновая кислота также рекомендована после хирургического лечения переломов бедра для улучшения выживаемости и профилактики повторных переломов.
  • Деносумаб: моноклональное антитело к RANKL, мощный ингибитор костной резорбции. Вводится подкожно каждые 6 месяцев. Эффективен при постменопаузальном остеопорозе, остеопорозе у мужчин, глюкокортикоидном остеопорозе, а также для профилактики потери костной массы при гормональной терапии рака молочной и предстательной железы.

• Анаболические препараты:

  • Терипаратид: аналог паратиреоидного гормона, стимулирует костеобразование. Вводится подкожно ежедневно в течение 24 месяцев. Рекомендован для лечения тяжелого остеопороза с компрессионными переломами позвонков, а также при неэффективности антирезорбтивной терапии.

Все препараты для лечения остеопороза назначаются в сочетании с препаратами кальция и витамина D. Выбор препарата, дозы и продолжительности лечения определяется индивидуально, с учетом факторов риска, тяжести остеопороза, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.

Продолжительность лечения:

Продолжительность лечения остеопороза варьирует. Для бисфосфонатов таблетированных форм рекомендуется перерыв в лечении через 5 лет при достижении целевых показателей МПК и отсутствии переломов. Внутривенные бисфосфонаты обычно применяются в течение 3 лет. Деносумаб может применяться длительно, до 10 лет, однако при его отмене необходима терапия бисфосфонатами для поддержания эффекта. Терипаратид применяется курсом до 24 месяцев, после чего рекомендуется переход на антирезорбтивную терапию.

При неэффективности терапии, развитии новых переломов или потере МПК, необходимо пересмотреть приверженность пациента к лечению, исключить вторичные причины остеопороза и рассмотреть смену терапии.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении пациентов после остеопоротических переломов, особенно переломов проксимального отдела бедренной кости. Ранняя активизация пациентов (на 1-2 сутки после операции) и комплексная реабилитация, включающая лечебную физкультуру, физиотерапию, эрготерапию и психологическую поддержку, способствуют улучшению функционального восстановления, снижению болевого синдрома, предотвращению осложнений и повышению качества жизни.

Основные направления медицинской реабилитации:

• Ранняя активизация: начало движений и нагрузка на оперированную конечность в первые дни после операции.
• Лечебная физкультура (ЛФК): укрепление мышц, восстановление объема движений, тренировка равновесия и координации, обучение правильной механике движений.
• Физиотерапия: электромиостимуляция, магнитотерапия, лазеротерапия для уменьшения боли, улучшения кровообращения и стимуляции регенерации тканей.
• Эрготерапия: адаптация бытовой среды, обучение навыкам самообслуживания, использование вспомогательных средств.
• Психологическая поддержка: помощь в преодолении страха перед падениями, депрессии и социальной изоляции.
• Обучение пациентов: информация об остеопорозе, методах лечения и профилактики, факторах риска падений.

Реабилитационные мероприятия должны быть индивидуализированы с учетом возраста, общего состояния здоровья, типа перелома и функциональных возможностей пациента.

Профилактика Остеопороза

Профилактика остеопороза должна быть направлена на всех этапах жизни:

1. Первичная профилактика (до развития остеопороза):

• Оптимизация пика костной массы в детстве и подростковом возрасте: сбалансированное питание, достаточное потребление кальция и витамина D, регулярная физическая активность с осевыми нагрузками.
• Поддержание костной массы в зрелом возрасте: здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, адекватное потребление кальция и витамина D, регулярные физические упражнения.
• Профилактика дефицита витамина D: достаточное пребывание на солнце, прием препаратов витамина D при необходимости.
• Скрининг факторов риска остеопороза: оценка риска переломов с использованием FRAX для своевременного выявления лиц с высоким риском и назначения профилактических мероприятий.
• Менопаузальная гормональная терапия (МГТ): может рассматриваться для профилактики остеопороза у женщин в возрасте до 60 лет с ранней менопаузой или выраженными климактерическими симптомами, при отсутствии противопоказаний.

2. Вторичная профилактика (у пациентов с остеопорозом и переломами):

• Медикаментозное лечение остеопороза: назначение препаратов, снижающих риск переломов (бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид).
• Реабилитационные мероприятия: восстановление после переломов, профилактика повторных переломов.
• Профилактика падений: устранение факторов риска падений, обучение пациентов мерам предосторожности.
• Создание служб профилактики повторных переломов (СППП): организация специализированной помощи пациентам с остеопоротическими переломами для обеспечения своевременного лечения и длительного наблюдения, снижения риска повторных переломов и улучшения прогноза.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с остеопорозом осуществляется как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Ведение пациентов с остеопорозом, как правило, проводится амбулаторно врачами-терапевтами, эндокринологами, ревматологами. Госпитализация показана в случаях:

• Плановая госпитализация: для дифференциальной диагностики остеопороза, подбора терапии при тяжелом течении, множественных переломах, неэффективности терапии, а также для обследования пациентов молодого возраста с остеопорозом.
• Экстренная госпитализация: при патологическом переломе бедренной кости для хирургического лечения.

Службы профилактики повторных переломов (СППП) играют важную роль в улучшении качества медицинской помощи пациентам с остеопоротическими переломами. СППП обеспечивают координацию медицинской помощи, своевременное назначение лечения остеопороза, реабилитацию и профилактику повторных переломов. Организация СППП включает: выявление пациентов с переломами, оценку риска повторных переломов, назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения, обучение пациентов, длительное наблюдение и сбор данных для контроля качества работы.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с остеопорозом включают:

1. Проведение скрининга для выявления групп высокого риска переломов с использованием алгоритма FRAX у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.
2. Выполнение рентгенографии позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4-L5) в боковой проекции пациентам с болевым синдромом в спине, снижением роста, приеме глюкокортикоидов, сахарном диабете, диагностированных переломах другой локализации.
3. Проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости лицам со средним риском переломов по FRAX для диагностики остеопороза.
4. Выполнение общего и биохимического анализа крови при первичном диагнозе остеопороза или неэффективности терапии.
5. Назначение патогенетического лечения остеопороза (бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид) в сочетании с препаратами кальция и витамина D всем пациентам с установленным диагнозом остеопороза.
6. Проведение DXA или определение маркеров костного ремоделирования для оценки эффективности терапии и динамики МПК не реже, чем через 12 месяцев от начала лечения.