Опухоли средостения клинические рекомендации

Введение

Опухоли средостения представляют собой гетерогенную группу новообразований, развивающихся в анатомически ограниченном пространстве средостения. Эта область, расположенная в грудной клетке между легкими, содержит жизненно важные органы и структуры, такие как сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, вилочковая железа и лимфатические узлы. Опухоли средостения могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, происходя из различных тканей средостения или являясь метастатическими поражениями. Ключевой особенностью является их неорганное происхождение, за исключением тимом и мезотелиом плевры, которые имеют органную природу, но также могут быть классифицированы как опухоли средостения в клиническом контексте.

Этиология и патогенез

Этиология опухолей средостения многообразна и зависит от гистологического типа новообразования. В средостении может возникать более ста различных видов опухолей. С точки зрения патогенеза, истинными опухолями средостения считаются те, которые происходят из тканей, эмбриологически связанных со средостением, или из аберрантных тканей, сместившихся в средостение в процессе эмбриогенеза.

На клеточном уровне, развитие опухолей средостения обусловлено накоплением генетических и эпигенетических изменений, приводящих к нарушению клеточного цикла, апоптоза и дифференцировки. Эти изменения могут быть спорадическими или возникать под воздействием различных факторов, включая генетическую предрасположенность, воздействие ионизирующего излучения, химических канцерогенов и вирусных инфекций, хотя последние играют меньшую роль в этиологии опухолей средостения по сравнению с другими локализациями. Специфические генетические мутации и сигнальные пути, вовлеченные в патогенез, варьируются в зависимости от типа опухоли средостения.

Эпидемиология

Опухоли средостения являются относительно редкими новообразованиями, составляя около 1% от всех онкологических заболеваний. Соотношение злокачественных и доброкачественных опухолей средостения составляет приблизительно 4:1, подчеркивая преобладание злокачественных форм. Эти опухоли чаще диагностируются у лиц молодого и среднего возраста, причем мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой. Возрастное распределение и соотношение доброкачественных и злокачественных форм может варьироваться в зависимости от конкретного типа опухоли средостения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) опухоли средостения кодируются следующим образом:

• C37 Злокачественное новообразование вилочковой железы
• C38 Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры:
  • C38.0 Злокачественное новообразование сердца
  • C38.1 Злокачественное новообразование переднего средостения
  • C38.2 Злокачественное новообразование заднего средостения
  • C38.3 Злокачественное новообразование средостения неуточненной части
  • C38.4 Злокачественное новообразование плевры
  • C38.8 Поражение сердца, средостения и плевры, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
• D38 Новообразования неопределенного или неизвестного характера среднего уха, органов дыхания и грудной клетки:
  • D38.3 Новообразование неопределенного или неизвестного характера средостения
  • D38.4 Новообразование неопределенного или неизвестного характера вилочковой железы (тимуса)

Классификация заболевания или состояния

Опухоли средостения классифицируются на основе их гистологического происхождения на три основные группы:

1. Эпителиальные опухоли: Эта группа включает тимомы и тимические карциномы, происходящие из эпителиальных клеток вилочковой железы. Согласно классификации ВОЗ, все тимомы считаются злокачественными новообразованиями, но отличаются степенью агрессивности. Внутри этой группы выделяют различные гистологические подтипы тимом (тип А, AB, B1, B2, B3, микронодулярная тимома, метапластическая тимома) и тимических карцином (плоскоклеточная карцинома, мукоэпидермоидная карцинома, аденокарцинома и др.), а также нейроэндокринные опухоли тимуса (карциноиды и нейроэндокринные карциномы).

2. Герминогенные опухоли: Эта группа происходит из примитивных зародышевых клеток и включает семиномы, несеминомные герминогенные опухоли (эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, хориокарцинома) и тератомы. Тератомы могут быть зрелыми (доброкачественными) или незрелыми (злокачественными), а также смешанными герминогенными опухолями.

3. Мезенхимальные опухоли (мягкотканные опухоли): Эта группа включает опухоли, происходящие из различных мезенхимальных тканей средостения, таких как жировая ткань (липомы и липосаркомы), фиброзная ткань (фибромы и фибросаркомы), сосудистые опухоли (гемангиомы, ангиосаркомы, лимфангиомы), опухоли скелетных мышц (рабдомиосаркомы) и нейрогенные опухоли (шванномы, нейрофибромы, ганглионевромы, нейробластомы, параганглиомы). Мезенхимальные опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления опухолей средостения варьируют в зависимости от локализации, размера, типа опухоли (доброкачественная или злокачественная), скорости роста и наличия компрессии окружающих структур или метастазирования. Симптомы часто неспецифичны и могут включать:

• Кашель: Может быть сухим или с мокротой, иногда кровохарканье.
• Одышка: Затруднение дыхания, возникающее при сдавлении дыхательных путей или легких.
• Боли в грудной клетке: Могут быть различной интенсивности и характера, часто ноющие или давящие.
• Дисфагия: Затруднение глотания, возникающее при сдавлении пищевода.
• Медиастинальный компрессионный синдром: Симптомокомплекс, вызванный сдавлением структур средостения, наиболее часто верхней полой вены, проявляющийся отеком лица и шеи, расширением подкожных вен грудной клетки, одышкой.
• Нарушения сердечного ритма: Аритмии, возникающие при сдавлении сердца или крупных сосудов.
• Синдром Горнера: Комплекс симптомов (птоз, миоз, ангидроз) при поражении симпатического нерва.
• Парез гортани и диафрагмы: Охриплость голоса или затруднение дыхания из-за поражения нервов.

Доброкачественные опухоли средостения часто протекают бессимптомно и могут быть случайно обнаружены при рентгенологическом исследовании. Злокачественные опухоли, как правило, проявляются более выраженной и быстро нарастающей симптоматикой. Некоторые опухоли средостения, особенно карциноиды вилочковой железы, могут сопровождаться паранеопластическими синдромами, такими как синдром Кушинга, карциноидный синдром и миастения гравис.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика опухолей средостения включает комплекс методов, направленных на выявление, локализацию, определение распространенности и морфологическую верификацию новообразования. Основные методы диагностики:

• Сбор жалоб и анамнеза: Тщательный сбор анамнеза и жалоб пациента для выявления факторов риска и симптомов, связанных с опухолью средостения.
• Физикальное обследование: Осмотр для выявления отеков лица и шеи, расширения вен, деформации грудной клетки, оценки общего состояния пациента.
• Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Для опухолей переднего средостения – определение уровня альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГЧ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) для исключения герминогенных опухолей. Определение антител к рецептору ацетилхолина для диагностики миастении гравис при подозрении на тимому.
• Инструментальные методы исследования:
  • Рентгенография органов грудной клетки: Первичный метод визуализации для обнаружения новообразований средостения.
  • Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с контрастированием: Основной метод для уточнения локализации, размеров, структуры опухоли, ее взаимоотношения с окружающими органами и выявления метастазов. КТ ангиография может быть использована для оценки сосудистых структур.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов грудной клетки: Применяется для дифференциальной диагностики сосудистых и опухолевых образований средостения, особенно при подозрении на сосудистый характер опухоли.
  • Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ): Используется для оценки распространенности опухолевого процесса, выявления отдаленных метастазов, оценки эффективности лечения и диагностики рецидивов.
  • Трахеоскопия и бронхоскопия: Выполняются при компрессии трахеи или бронхов для оценки степени обструкции и возможности биопсии.
  • Трансторакальная пункция опухоли средостения под УЗИ/КТ-навигацией: Метод морфологической верификации диагноза, позволяющий получить материал для цитологического и гистологического исследования.
  • Диагностическая видеоторакоскопия: Применяется при неинформативности пункции или подозрении на лимфому, позволяет визуализировать опухоль, оценить ее распространенность и выполнить биопсию.
  • УЗИ органов брюшной полости и лимфатических узлов: Для выявления отдаленных метастазов.
  • Сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфия): При подозрении на метастатическое поражение костей.
  • МРТ или КТ головного мозга с контрастированием: При подозрении на метастазы в головной мозг.
• Патолого-анатомическое исследование операционного и биопсийного материала: Обязательный этап для установления окончательного диагноза и определения гистологического типа опухоли, степени дифференцировки, наличия инвазии и поражения краев резекции. Иммуногистохимические и иммуноцитохимические исследования могут применяться для уточнения гистогенеза опухоли.

Лечение заболевания

Лечение опухолей средостения зависит от типа, стадии, гистологической характеристики опухоли, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Основные методы лечения:

• Хирургическое лечение: Является основным методом лечения доброкачественных и резектабельных злокачественных опухолей средостения. Объем операции может варьироваться от энуклеации опухоли до радикальной резекции средостения с удалением вилочковой железы (тимэктомия), окружающей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. В некоторых случаях могут потребоваться комбинированные операции с резекцией соседних органов (перикарда, легкого, крупных сосудов). Доступы могут быть торакотомические (межреберный доступ), стернотомические (продольное рассечение грудины) или торакоскопические (минимально инвазивный доступ).
• Лучевая терапия (ЛТ): Может применяться в адъювантном режиме (после хирургического лечения) при злокачественных опухолях для снижения риска рецидива, в неоадъювантном режиме (перед операцией) для уменьшения размеров опухоли и повышения резектабельности, а также в самостоятельном или паллиативном режиме при нерезектабельных опухолях или метастатическом поражении. Современные методы ЛТ, такие как 3D-конформная ЛТ, IMRT и VMAT, позволяют минимизировать дозу облучения на окружающие здоровые ткани.
• Химиотерапия (ХТ): Применяется при злокачественных опухолях средостения, особенно при герминогенных опухолях, тимических карциномах и некоторых мезенхимальных саркомах. ХТ может использоваться в неоадъювантном, адъювантном и паллиативном режимах. Режимы ХТ варьируются в зависимости от типа опухоли и стадии заболевания и могут включать комбинации препаратов на основе платины, антрациклинов, этопозида, паклитаксела, гемцитабина и других.
• Таргетная и иммунотерапия: В последние годы развивается направление таргетной и иммунотерапии для лечения опухолей средостения, особенно при неэффективности стандартной химиотерапии. Таргетные препараты, такие как сунитиниб и эверолимус, могут применяться при тимических карциномах. Иммунотерапия, в частности пембролизумаб, показала эффективность при карциноме тимуса, хотя и ассоциируется с риском аутоиммунных осложнений.

Выбор метода лечения и их комбинации осуществляется мультидисциплинарной командой специалистов с учетом индивидуальных особенностей пациента и характеристик опухоли.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении пациентов после лечения опухолей средостения, особенно после хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии. Реабилитация направлена на улучшение функционального состояния, снижение побочных эффектов лечения, повышение качества жизни и социальную адаптацию. Основные этапы и методы реабилитации:

• Предреабилитация: Комплекс мероприятий, проводимых до начала лечения (особенно хирургического), включающий физическую подготовку (лечебная физкультура - ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациента. Целью предреабилитации является оптимизация функционального статуса перед лечением и снижение риска послеоперационных осложнений.
• Реабилитация после хирургического лечения: Разделяется на три этапа:
  • Первый этап (ранний послеоперационный): Начинается в стационаре и включает дыхательную гимнастику, ЛФК для профилактики осложнений (пневмония, тромбоэмболия), раннюю активизацию пациента, психологическую поддержку.
  • Второй этап (поздний послеоперационный): Проводится в условиях реабилитационного отделения или амбулаторно и направлен на восстановление функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, укрепление мышц, мобилизацию послеоперационных рубцов. Используются ЛФК, массаж, физиотерапия.
  • Третий этап (отдаленный): Амбулаторная реабилитация, направленная на поддержание достигнутого уровня функционального восстановления, социальную и психологическую адаптацию, возвращение к трудовой деятельности. Рекомендуются регулярные занятия ЛФК, аэробные нагрузки, массаж.
• Реабилитация после химиотерапевтического лечения: Направлена на уменьшение побочных эффектов ХТ (слабость, нейропатия, миелосупрессия), повышение толерантности к лечению. Рекомендуются ЛФК (аэробная и силовая нагрузка), массаж, физиотерапия (магнитотерапия, электростимуляция), психологическая поддержка.
• Реабилитация после лучевой терапии: Направлена на уменьшение побочных эффектов ЛТ (слабость, дерматит), восстановление функционального состояния. Рекомендуются ЛФК, лазеротерапия (для профилактики дерматита).
• Психологическая реабилитация: Важный компонент комплексной реабилитации, направленный на психологическую адаптацию к заболеванию и лечению, снижение тревоги и депрессии, улучшение качества жизни. Включает информирование пациента, психотерапию, психосоциальную поддержку.

Профилактика Опухолей средостения

Специфических методов профилактики опухолей средостения не существует. Первичная профилактика, направленная на предотвращение возникновения заболевания, не разработана в связи с многофакторной этиологией и недостаточной изученностью факторов риска. Вторичная профилактика, направленная на раннее выявление опухолей, играет важную роль в улучшении прогноза. Рекомендуются регулярные профилактические осмотры, особенно для лиц из групп риска (например, с наследственной предрасположенностью к онкологическим заболеваниям). После лечения опухолей средостения проводится диспансерное наблюдение, направленное на раннее выявление рецидивов и метастазов. Рекомендуемая схема диспансерного наблюдения включает регулярные осмотры, лабораторные исследования (определение опухолевых маркеров при герминогенных опухолях), инструментальные исследования (КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и лимфатических узлов).

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с опухолями средостения в Российской Федерации регламентируется нормативными документами Министерства здравоохранения РФ и осуществляется в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «онкология». Первичная медико-санитарная помощь оказывается в центрах амбулаторной онкологической помощи или первичных онкологических кабинетах. Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, оказывается в онкологических диспансерах, больницах и федеральных медицинских центрах. Диагностика и лечение опухолей средостения, особенно сложных и редких случаев, должны проводиться с участием мультидисциплинарных консилиумов, в том числе с применением телемедицинских технологий и привлечением национальных медицинских исследовательских центров. Сроки ожидания консультаций и диагностических исследований не должны превышать установленных нормативов. При установленном диагнозе онкологического заболевания информация передается в онкологический диспансер для учета. Пациентам с опухолями средостения обеспечивается доступ к паллиативной медицинской помощи и медицинской реабилитации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с опухолями средостения включают:

1. Выполнение патолого-анатомического исследования операционного материала. Оценка: Да/Нет.
2. Выполнение КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием при установке диагноза. Оценка: Да/Нет.
3. Выполнение УЗИ органов брюшной полости (комплексное). Оценка: Да/Нет.

Эти критерии отражают основные диагностические и лечебные этапы, необходимые для обеспечения качественной медицинской помощи пациентам с опухолями средостения. Систематический мониторинг и анализ этих показателей позволяет оценить эффективность и качество оказания медицинской помощи и выявить области для улучшения.