Опухоли слюнных желез у детей клинические рекомендации

Введение

Рак слюнной железы, или карцинома слюнной железы, представляет собой злокачественное эпителиальное новообразование, происходящее из тканей слюнных желез. Это относительно редкая онкологическая патология, особенно в детском и подростковом возрасте, но значимая ввиду потенциальной агрессивности некоторых гистологических форм и необходимости комплексного подхода к диагностике и лечению. Данный обзор предназначен для медицинских работников и содержит актуальную информацию об определении, этиологии, патогенезе, эпидемиологии, классификации, клинической картине, диагностике, лечении, реабилитации и профилактике рака слюнных желез.

Этиология и патогенез

Этиология злокачественных опухолей слюнных желез до конца не изучена. Среди возможных факторов риска выделяют воздействие ионизирующего излучения, включая предшествующую лучевую терапию области головы и шеи. Также рассматривается роль хронических вирусных инфекций в канцерогенезе. В патогенезе ключевую роль играет малигнизация эпителиальных клеток слюнных желез, приводящая к неконтролируемому росту и инвазии в окружающие ткани. Молекулярно-генетические исследования выявляют специфические генные перестройки и мутации, характерные для различных гистологических подтипов рака слюнных желез, что имеет важное значение для классификации и разработки таргетной терапии.

Эпидемиология

Поражения слюнных желез, включая опухоли, являются редкой патологией, особенно в педиатрической практике. Доброкачественные новообразования встречаются значительно чаще, составляя до 75-80% всех поражений слюнных желез у детей и подростков. Наиболее распространенной доброкачественной опухолью является плеоморфная аденома. Злокачественные опухоли слюнных желез составляют небольшой процент от всех новообразований головы и шеи у детей, занимая примерно четвертое место по частоте после опухолей носоглотки, кожи и щитовидной железы. Среди злокачественных опухолей у детей наиболее часто встречается мукоэпидермоидная карцинома, за которой следуют ацинарноклеточная и аденокистозная карциномы. Околоушная слюнная железа поражается наиболее часто как при доброкачественных, так и при злокачественных процессах, реже – подчелюстные и малые слюнные железы.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) злокачественные новообразования слюнных желез кодируются следующим образом:

• C07 - Злокачественное новообразование околоушной слюнной железы
• C08 - Злокачественное новообразование других и неуточненных больших слюнных желез, включающее:
  • C08.0 - Злокачественное новообразование поднижнечелюстной железы
  • C08.1 - Злокачественное новообразование подъязычной железы
  • C08.8 - Поражение больших слюнных желез, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций
  • C08.9 - Злокачественное новообразование большой слюнной железы неуточненной
• C06.9 - Злокачественное новообразование рта неуточненное (для малых слюнных желез неуточненной локализации)

Доброкачественные новообразования слюнных желез кодируются как:

• D10.3 - Доброкачественное новообразование других и неуточненных частей рта
• D11 - Доброкачественное новообразование больших слюнных желез

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация опухолей слюнных желез, согласно 5-му изданию классификации ВОЗ (2022 г.), основана на гистологических и молекулярно-генетических характеристиках. Выделяют следующие основные группы:

1. Ненеопластические эпителиальные поражения: Включают нодулярную онкоцитарную гиперплазию и лимфоэпителиальный сиалоаденит.
2. Доброкачественные эпителиальные опухоли: Представлены широким спектром гистологических типов, включая плеоморфную аденому, аденому Вартина, онкоцитому, миоэпителиому и другие, менее распространенные виды.
3. Злокачественные эпителиальные опухоли: Группа гетерогенных новообразований, различающихся по гистологическому строению, степени злокачественности и прогнозу. К ним относятся:
   • Мукоэпидермоидная карцинома
   • Аденокистозная карцинома
   • Ацинарноклеточная карцинома
   • Секреторная карцинома
   • Полиморфная аденокарцинома
   • Гиалинизирующий светлоклеточный рак
   • Внутрипротоковая карцинома
   • Рак протоков слюнных желез
   • Миоэпителиальная карцинома
   • Эпителиально-миоэпителиальная карцинома
   • Склерозирующая микрокистозная аденокарцинома
   • Карцинома в плеоморфной аденоме
   • Карциносаркома
   • Аденокарцинома сальных желез
   • Лимфоэпителиальная карцинома
   • Плоскоклеточный рак
   • Сиалобластома
   • Карцинома слюнных желез БДУ (без дополнительных уточнений)

Внутри каждой гистологической группы выделяют подтипы, основанные на молекулярно-генетических характеристиках, что имеет важное прогностическое и терапевтическое значение.

Стадирование злокачественных опухолей слюнных желез: Используется система TNM (8-е издание, 2017 г.), оценивающая размер первичной опухоли (T), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазов (M). Стадии определяются на основе комбинации категорий TNM и варьируют от I до IVC, отражая степень распространенности опухолевого процесса.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина опухолей слюнных желез может варьировать в зависимости от локализации, размера, гистологического типа и степени злокачественности.

Доброкачественные опухоли обычно характеризуются медленным ростом, часто бессимптомным течением на ранних стадиях. Основным проявлением является пальпируемое образование в области слюнной железы, чаще всего в околоушно-жевательной области. Редко могут наблюдаться боли или нарушения функции лицевого нерва.

Злокачественные опухоли могут также проявляться медленно растущим образованием, но в отличие от доброкачественных, могут быть плотнее на ощупь, фиксированы к окружающим тканям. Болевой синдром и парез лицевого нерва являются более частыми симптомами и могут указывать на местную распространенность процесса. При поражении глубокой доли околоушной слюнной железы могут отмечаться тризм и выбухание боковой стенки глотки. Несмотря на медленное течение, злокачественные опухоли глоточного отростка околоушной железы могут рано инфильтрировать слизистую глотки. Важным прогностическим признаком является наличие пареза мимической мускулатуры, свидетельствующее о распространенности процесса.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика опухолей слюнных желез требует комплексного подхода, включающего:

1. Сбор анамнеза и жалоб: Выяснение времени появления образования, скорости роста, наличия болевого синдрома, нарушений функции лицевого нерва, факторов риска.
2. Физикальное обследование: Осмотр и пальпация области слюнных желез, оценка размера, консистенции, подвижности образования, состояния регионарных лимфатических узлов, функции лицевого нерва, степени открывания рта.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ): Первичный метод визуализации для оценки структуры слюнных желез, выявления и характеристики новообразований, оценки регионарных лимфоузлов.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением: Высокоинформативный метод для уточнения локализации, размеров, распространенности опухоли, особенно при больших размерах, рецидивах, поражении глубоких отделов и подозрении на интракраниальное распространение.
5. Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением: Показана при подозрении на поражение костных структур, рецидивы опухоли, для оценки распространенности процесса.
6. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ: Минимально инвазивный метод для получения цитологического материала с целью верификации диагноза. Рекомендована для первичной диагностики и оценки состояния лимфоузлов.
7. Толстоигольная биопсия (core needle biopsy): Может быть использована при неинформативной ТАБ или для опухолей малых слюнных желез для получения большего количества материала для гистологического исследования.
8. Открытая биопсия: Выполняется при недиагностической ТАБ/толстоигольной биопсии, подозрении на неэпителиальные опухоли или необходимости получения материала для молекулярно-генетических исследований.
9. Рентгенография или МСКТ органов грудной клетки: Для исключения отдаленных метастазов при злокачественных опухолях.
10. Сцинтиграфия костей скелета: При подозрении на метастатическое поражение костей.
11. Патолого-анатомическое исследование операционного материала: Обязательный этап после хирургического лечения для гистологической верификации диагноза, определения гистологического типа, степени дифференцировки, оценки краев резекции, наличия периневральной и лимфоваскулярной инвазии, стадирования опухоли.
12. Цитогенетическое исследование: Рекомендовано при метастатических, неоперабельных опухолях, секреторных карциномах для поиска молекулярных мишеней для таргетной терапии.

Дифференциальная диагностика проводится с другими объемными образованиями области слюнных желез, включая доброкачественные опухоли, кисты, воспалительные процессы, лимфаденопатии, сосудистые поражения, а также метастатические поражения лимфоузлов.

Лечение заболевания

Основным методом лечения как доброкачественных, так и злокачественных опухолей слюнных желез является хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение:

• Доброкачественные опухоли: Предпочтительна частичная резекция слюнной железы, паротидэктомия или субтотальная резекция с обязательным выделением и сохранением ветвей лицевого нерва.
• Злокачественные опухоли: Радикальное удаление опухоли является основой лечения. Объем операции зависит от стадии и локализации опухоли и может включать:
  • Паротидэктомию: Удаление околоушной слюнной железы, может быть поверхностной или тотальной, с сохранением или резекцией лицевого нерва в зависимости от распространенности опухоли.
  • Лимфаденэктомию шейную: Удаление регионарных лимфатических узлов шеи, выполняется при наличии метастазов или при высоком риске метастазирования.
  • Расширенные резекции: Могут включать резекцию окружающих тканей и костных структур при инвазии опухоли.

Во время хирургического вмешательства при опухолях больших размеров, рецидивах, реоперациях и расширенных резекциях строго показан интраоперационный нейрофизиологический мониторинг лицевого нерва для минимизации риска его повреждения. При пересечении ветвей лицевого нерва выполняется одномоментная пластика нерва.

Лучевая терапия (ЛТ):

ЛТ является важным компонентом комбинированного лечения злокачественных опухолей слюнных желез. Показания к ЛТ:

• Нерадикальное удаление опухоли (положительные края резекции).
• Прорастание опухоли в окружающие ткани.
• Метастазы в регионарных лимфоузлах.
• Высокая степень злокачественности опухоли.
• Периневральная инвазия.
• Сосудистая эмболия.
• Местное экстрагландулярное распространение.
• Неоперабельные опухоли.

ЛТ может проводиться в послеоперационном периоде (адъювантная ЛТ) или как самостоятельный метод лечения (радикальная ЛТ) при неоперабельных опухолях. Используются современные методики конформной лучевой терапии, включая методики модулированной интенсивности (IMRT) и протонную терапию.

Химиотерапия:

Химиотерапия при раке слюнных желез применяется ограниченно, в основном при метастатических, неоперабельных опухолях или в рамках клинических исследований. Решение о проведении химиотерапии принимается на федеральном консилиуме с учетом молекулярно-генетических характеристик опухоли и наличия молекулярных мишеней для таргетной терапии, особенно при секреторных карциномах.

Медицинская реабилитация

Реабилитация пациентов после лечения опухолей слюнных желез направлена на восстановление функции лицевого нерва (при его повреждении), психологическую и социальную адаптацию. Включает:

• Реабилитационные мероприятия для восстановления функции лицевого нерва: Гимнастика для лицевых мышц, стимулирующая терапия, при параличе лицевого нерва – методы нейропластики, транспозиция мышц, пластика нерва.
• Социально-психологическая поддержка: Оказание социально-педагогической помощи пациенту и психологической поддержки семье.
• Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры детским онкологом (при злокачественных опухолях) или челюстно-лицевым хирургом/детским хирургом (при доброкачественных опухолях), неврологом, офтальмологом, реабилитологом, клиническим психологом при необходимости.

Профилактика Опухолей слюнных желез у детей

Специфическая профилактика рака слюнных желез не разработана, ввиду неясности этиологии. Общие рекомендации включают:

• Избегание воздействия ионизирующего излучения, если это возможно.
• Своевременное лечение хронических вирусных инфекций.
• Санитарное просвещение и информирование населения о факторах риска и ранних признаках опухолей слюнных желез.
• Диспансерное наблюдение групп риска (дети, проживающие в регионах с развитой деревообрабатывающей промышленностью, пациенты, получавшие лучевую терапию на область головы и шеи в анамнезе, радиойодтерапию, полихимиотерапию).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с опухолями слюнных желез оказывается в специализированных медицинских организациях, имеющих опыт лечения данной патологии, включая детские онкологические центры и клиники челюстно-лицевой хирургии.

Показания для экстренной госпитализации:

• Кровотечение, угрожающее жизни.
• Обтурация верхних дыхательных путей.
• Острая потеря сознания, кома.
• Синдром сдавления верхней полой вены.
• Остро возникшее поражение лицевого нерва на стороне поражения.

Показания для плановой госпитализации:

• Уточнение диагноза.
• Проведение специального лечения (хирургического, лучевого, лекарственного).
• Симптоматическая терапия.
• Проведение хирургических методов реабилитации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

1. Выполнение тонкоигольной/толстоигольной аспирационной биопсии опухоли и/или регионарных лимфоузлов с цитологическим исследованием или референс гистологического материала при рецидиве.
2. Проведение УЗИ слюнных желез и/или КТ лицевого скелета и/или МРТ основания черепа на этапе диагностики.
3. Выполнение УЗИ шеи при диагностике злокачественного образования.
4. Проведение КТ органов грудной клетки при диагностике злокачественного образования.
5. Морфологическое и/или иммуногистохимическое исследование удаленных тканей после хирургического лечения.
6. Выполнение хирургического лечения, соответствующего стадии заболевания (за исключением случаев лучевой терапии).
7. Проведение онкологического консилиума при необходимости лучевой или химиотерапии.
8. Наличие плана диспансерного наблюдения при выписке пациента.