Описторхоз у взрослых и детей клинические рекомендации

Введение

Описторхоз (МКБ-10: B66.0) представляет собой серьезный зооантропонозный биогельминтоз, имеющий природно-очаговый характер распространения. Заболевание вызывается трематодой Opisthorchis felineus (кошачья двуустка) и характеризуется преимущественно фекально-оральным механизмом передачи. Патологический процесс концентрируется в гепатобилиарной системе и поджелудочной железе, что приводит к развитию хронического воспаления, фиброза и повышает риск возникновения холангиокарциномы.

Этиология и патогенез

Возбудителем является плоский червь Opisthorchis felineus, жизненный цикл которого требует смены трех хозяев. Окончательными (дефинитивными) хозяевами выступают человек и рыбоядные млекопитающие (кошки, собаки, лисы). Яйца гельминта, выделяемые с фекалиями, попадают в пресные водоемы, где их заглатывают первые промежуточные хозяева — моллюски рода Codiella. В теле моллюска личинки проходят несколько стадий развития, превращаясь в церкариев, которые выходят в воду и активно проникают во второго промежуточного хозяина — рыбу семейства карповых (язь, лещ, плотва, елец и др.).

Заражение человека происходит при употреблении в пищу инвазированной рыбы, не прошедшей достаточную термическую обработку. В желудочно-кишечном тракте личинки (метацеркарии) освобождаются от оболочек и мигрируют через Фатеров сосочек во внутрипеченочные желчные протоки и, реже, в протоки поджелудочной железы. Патогенез описторхоза обусловлен комплексным воздействием:

• Механическое повреждение: паразиты травмируют стенки желчных и панкреатических протоков, вызывая застой желчи и секрета.
• Токсико-аллергическое действие: продукты метаболизма и распада гельминтов сенсибилизируют организм, провоцируя аллергические реакции и эозинофилию.
• Хроническое воспаление: длительное присутствие паразитов стимулирует пролиферацию эпителия протоков, что ведет к фиброзу, склерозированию и создает предпосылки для злокачественной трансформации.

Эпидемиология

Описторхоз является эндемичным заболеванием для обширных территорий Евразии, особенно для речных бассейнов России (Обь-Иртышский, Волго-Камский, Днепровский бассейны). Наиболее напряженная эпидемиологическая ситуация наблюдается в Западной Сибири. В последние десятилетия ареал гельминтоза расширяется за счет глобализации торговли рыбной продукцией и миграции населения, что приводит к регистрации "завозных" случаев в неэндемичных регионах, включая страны Европы и Северной Америки.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), описторхоз кодируется как B66.0.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация описторхоза выделяет две основные стадии:

1. Острый описторхоз: Развивается после первичного заражения. Может протекать в инаппарантной (стертой) форме или с выраженной клиникой (тифоподобный, гепатохолангитический, гастроэнтероколитический и другие варианты). Тяжесть варьируется от легкой до тяжелой.
2. Хронический описторхоз: Развивается после острой фазы или первично-хронически у жителей эндемичных очагов. Проявляется в виде холангита, холецистита, панкреатита, гепатита. Осложнениями могут стать гнойный холангит, абсцессы печени, желчный перитонит и, наиболее грозное, — холангиокарцинома (рак желчных протоков).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления описторхоза крайне полиморфны.
Острая фаза (инкубационный период 2-6 недель) характеризуется:

• Высокой лихорадкой, ознобом, потливостью.
• Кожными аллергическими реакциями (крапивница, экзантема).
• Болями в мышцах и суставах.
• Болями в правом подреберье, увеличением печени.
• Высокой эозинофилией (до 80-90%) и лейкоцитозом в общем анализе крови.

Хроническая фаза протекает с менее яркой, но упорной симптоматикой, маскируясь под другие заболевания ЖКТ:

• Гепатобилиарный синдром: тупые, ноющие боли или чувство тяжести в правом подреберье, дискинезия желчевыводящих путей (чаще по гипотоническому типу).
• Панкреатический синдром: боли в эпигастрии или опоясывающего характера, тошнота, диспепсия.
• Гастродуоденальный синдром: симптомы гастрита, дуоденита, плохо поддающиеся стандартной терапии.
• Астеновегетативный синдром: слабость, раздражительность, нарушения сна, эмоциональная лабильность, панические атаки.
• Аллергический синдром: кожный зуд, рецидивирующая крапивница, пищевая аллергия.

Длительная инвазия без лечения значительно повышает риск развития рака печени, желчных протоков и поджелудочной железы.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика описторхоза является комплексной и включает:

1. Эпидемиологический анамнез: Уточнение факта проживания или пребывания в эндемичном регионе и употребления в пищу необеззараженной рыбы карповых пород.
2. Лабораторная диагностика:
   • "Золотой стандарт" (паразитологический метод): Обнаружение яиц Opisthorchis felineus в кале (с использованием методов обогащения, например, формалин-эфирного) или в дуоденальном содержимом, полученном при зондировании. Это единственный метод, позволяющий достоверно подтвердить хроническую инвазию.
   • Иммуноферментный анализ (ИФА): Выявление антител классов IgM и IgG. Имеет высокую диагностическую ценность в острой фазе. В хронической стадии может давать ложноотрицательные результаты и не является основанием для постановки диагноза и начала лечения без паразитологического подтверждения.
   • Общий анализ крови: В острой фазе — выраженная эозинофилия и лейкоцитоз. В хронической — показатели часто в норме или наблюдается умеренная эозинофилия.
   • Биохимический анализ крови: Может выявлять повышение уровней АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и ГГТ, что указывает на поражение печени и холестаз.
3. Инструментальная диагностика:
   • УЗИ органов брюшной полости: Выявляет косвенные признаки — уплотнение стенок и расширение внутрипеченочных желчных протоков (холангиоэктазы), перидуктальный фиброз, билиарный сладж.
   • ЭГДС, КТ, МРТ: Применяются для дифференциальной диагностики и оценки состояния слизистой оболочки ЖКТ, печени и поджелудочной железы.

Лечение заболевания

Терапия описторхоза проводится строго в условиях стационара или дневного стационара и включает три последовательных этапа:

1. I этап — Подготовительный (10-21 день): Направлен на купирование аллергических и воспалительных реакций, а также на улучшение оттока желчи. Включает диету (Стол №5), назначение спазмолитиков (мебеверин, гимекромон), антигистаминных препаратов, желчегонных средств и гепатопротекторов (препараты урсодезоксихолевой кислоты, адеметионин).
2. II этап — Специфическая антигельминтная терапия: Применяется препарат выбора — празиквантел. Дозировка рассчитывается индивидуально (обычно 75 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на 3 приема) в течение 1-3 дней.
3. III этап — Реабилитационный: Начинается сразу после дегельминтизации. Цель — эвакуация погибших паразитов из желчных путей и восстановление функций органов ЖКТ. Проводятся беззондовые (слепые) тюбажи, продолжается прием желчегонных препаратов, спазмолитиков и гепатопротекторов курсом до 2-3 месяцев.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия являются неотъемлемой частью лечения и направлены на полное восстановление здоровья пациента. Они включают:

• Длительное соблюдение диеты.
• Прием гепатопротекторов и ферментных препаратов по показаниям.
• Физиотерапевтические методы для нормализации моторики желчевыводящих путей (электрофорез, ДДТ).
• Санаторно-курортное лечение в профильных санаториях (Ессентуки, Железноводск) в период ремиссии.

Профилактика Описторхоза у взрослых и детей

Профилактика описторхоза делится на личную и общественную.

• Личная профилактика: Ключевым является отказ от употребления в пищу сырой, слабосоленой, вяленой и недостаточно термически обработанной рыбы семейства карповых. Обеззараживание рыбы достигается:
  • Варкой: не менее 20 минут с момента закипания.
  • Жаркой: порционными кусками под крышкой не менее 20 минут.
  • Замораживанием: при -28°C не менее 32 часов, при -35°C — не менее 14 часов.
  • Крепким посолом: 2 кг соли на 10 кг рыбы в течение 2 недель.
• Общественная профилактика: Включает санитарно-просветительскую работу среди населения, охрану водоемов от загрязнения сточными водами и ветеринарно-санитарный контроль за рыбной продукцией.

Организация медицинской помощи

Выявление и диагностика описторхоза проводятся на амбулаторном этапе (врач-терапевт, инфекционист, гастроэнтеролог). Специфическое лечение празиквантелом осуществляется в условиях инфекционного стационара или дневного стационара под наблюдением врача. Каждый случай заболевания подлежит обязательной регистрации и подаче экстренного извещения в органы Роспотребнадзора. После лечения пациент ставится на диспансерный учет с контрольными обследованиями.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность оказания помощи пациентам с описторхозом оценивается по следующим ключевым критериям:

1. Установление диагноза на основании эпидемиологических данных и обязательного паразитологического подтверждения (обнаружение яиц гельминта).
2. Проведение полного трехэтапного курса лечения (подготовительный, специфический, реабилитационный).
3. Назначение адекватной дозы празиквантела и проведение терапии в условиях стационара.
4. Проведение контрольных паразитологических исследований кала или дуоденального содержимого через 3 и 6 месяцев после лечения.
5. Достижение клинико-лабораторной ремиссии и отрицательных результатов анализов на яйца гельминтов.
6. Постановка на диспансерный учет и наблюдение до снятия с учета после подтвержденного излечения.