Оперативные влагалищные роды клинические рекомендации

Введение

Оперативные влагалищные роды – это акушерская процедура, направленная на родоразрешение через естественные родовые пути с применением вспомогательных инструментов, таких как акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. Данное вмешательство выполняется для ускорения родов или при возникновении осложнений, угрожающих матери или плоду, когда естественное родоразрешение затруднено или невозможно. Оперативные влагалищные роды являются важным инструментом в арсенале современной акушерской помощи, позволяющим снизить риски как для матери, так и для новорожденного в определенных клинических ситуациях.

Этиология и патогенез

Оперативные влагалищные роды не являются самостоятельным заболеванием, а представляют собой метод родоразрешения, применяемый при определенных акушерских показаниях. Причины, приводящие к необходимости оперативного вмешательства, связаны с различными факторами, затрудняющими нормальное течение родов. К ним относятся слабость родовой деятельности, дистресс плода, необходимость сокращения потужного периода из-за медицинских противопоказаний у матери (например, сердечно-сосудистые заболевания, преэклампсия), а также затяжное течение второго периода родов. Патогенез оперативных влагалищных родов, с точки зрения применяемых инструментов, связан с механическим воздействием на головку плода для ее извлечения через родовые пути. Вакуум-экстрактор создает отрицательное давление для фиксации к головке плода и последующей тракции, в то время как акушерские щипцы захватывают головку плода для ротации и извлечения.

Эпидемиология

Частота оперативных влагалищных родов в мире демонстрирует значительную вариабельность, колеблясь от 2,1% до 19,2% от всех родов. Применение акушерских щипцов встречается реже, составляя около 1,1% от общего числа родов через естественные родовые пути, с географическими различиями от 0,1% до 6,3%. Вакуум-экстракция используется чаще, примерно в 4,5% случаев. В Российской Федерации, согласно статистическим данным, частота вакуум-экстракции плода составляет около 1,23%, а применения акушерских щипцов – 0,05%. Наблюдается тенденция к снижению частоты использования акушерских щипцов и увеличению применения вакуум-экстракции в последние десятилетия.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) оперативные влагалищные роды и связанные с ними состояния кодируются следующим образом:

• O66.5 Неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или щипцов (включает случаи, когда попытка применения вакуум-экстрактора или наложения щипцов не удалась и потребовалось родоразрешение с помощью другого инструмента или кесарева сечения).
• O81 Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора. Данная рубрика детализируется в зависимости от типа и уровня применения щипцов:
  • O81.0 Наложение низких [выходных] щипцов.
  • O81.1 Наложение средних [полостных] щипцов.
  • O81.2 Наложение средних [полостных] щипцов с поворотом.
  • O81.3 Наложение других и не уточненных щипцов.
  • O81.4 Применение вакуум-экстрактора.
  • O81.5 Родоразрешение с комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактора.

Классификация заболевания или состояния

Классификация оперативных влагалищных родов основывается на уровне стояния головки плода в малом тазу и необходимости ротации головки. Адаптированная классификация, основанная на рекомендациях Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) и принятой в Российской Федерации терминологии, выделяет следующие виды оперативных влагалищных родов:

• Выходная операция: Головка плода достигла выхода из малого таза. Скальп плода виден без разведения половых губ. Кости черепа плода достигли промежности. Сагиттальный шов находится в прямом или косом размере таза (угол ротации не более 45°).
• Полостная низкая операция: Головка плода находится на уровне +2 см по отношению к интерспинальной линии, но не достигла промежности. Подразделяется на:
  • Неротационная: Угол ротации головки не более 45°.
  • Ротационная: Угол ротации головки более 45°.
• Полостная средняя операция: Головка плода пальпируется не более чем на 1/5 через живот. Проводная точка черепа находится на уровне 0 или +1 см по отношению к интерспинальной линии. Подразделяется на:
  • Неротационная: Угол ротации головки не более 45°.
  • Ротационная: Угол ротации головки более 45°.

Следует отметить, что в российской практике операции с ротацией головки плода на уровнях выше узкой части малого таза применяются ограниченно и только врачами с достаточным опытом. В большинстве случаев при высоком стоянии головки предпочтение отдается кесареву сечению.

Клиническая картина заболевания или состояния

Поскольку оперативные влагалищные роды являются методом родоразрешения, а не заболеванием, как таковой клинической картины заболевания не существует. Клиническая ситуация, требующая оперативного влагалищного родоразрешения, характеризуется признаками замедления или остановки родовой деятельности во втором периоде родов, дистрессом плода, или наличием медицинских противопоказаний к потугам у матери. Клиническое состояние матери и плода перед проведением оперативных родов будет определяться основным акушерским осложнением или сопутствующей патологией, послужившей показанием к вмешательству.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика в контексте оперативных влагалищных родов заключается в определении показаний и условий для проведения процедуры. Диагностический процесс включает:

• Жалобы и анамнез: Сбор анамнеза для выявления факторов риска, осложнений беременности и сопутствующих заболеваний матери, которые могут повлиять на выбор метода и тактику родоразрешения. Важно учитывать анамнез предыдущих родов, особенно наличие оперативных влагалищных родов и родовых травм.
• Физикальное обследование: Оценка общего состояния роженицы, включая измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания. Аускультация сердцебиения плода для оценки его состояния. Обязательное влагалищное исследование для определения уровня стояния головки плода, позиции, вида предлежания, степени открытия шейки матки, состояния родовых путей и исключения клинически узкого таза. Оценка течения родовой деятельности для выявления отклонений от нормы.
• Инструментальные диагностические исследования: Ультразвуковое исследование может быть использовано для уточнения положения, вида и позиции головки плода, особенно при затруднении клинической оценки. УЗИ может помочь объективизировать уровень стояния головки и угол прогрессии.
• Лабораторные диагностические исследования: После оперативных влагалищных родов рекомендуется забор пуповинной крови для определения кислотно-основного состояния (КОС), особенно при признаках нарушения адаптации новорожденного. Оценка КОС помогает в диагностике причин неонатальных проблем.

Лечение заболевания

Лечение в контексте оперативных влагалищных родов подразумевает проведение самой процедуры и последующее ведение родильницы.

• Обезболивание: Обезболивание является важным компонентом оперативных влагалищных родов. Предпочтительным методом обезболивания является пролонгированная нейроаксиальная аналгезия (эпидуральная или спинальная анестезия). В случае необходимости общей анестезии, применяются современные препараты, такие как тиопентал натрия, пропофол или кетамин (при кровотечении). Обязательна преоксигенация перед началом общей анестезии.
• Немедикаментозное лечение: После оперативных влагалищных родов рекомендуется назначение упражнений для укрепления мышц тазового дна для профилактики и лечения недержания мочи.
• Медикаментозное лечение: Рутинное медикаментозное лечение после неосложненных оперативных влагалищных родов не требуется. Однако, в связи с оперативным характером вмешательства, показана однократная антибиотикопрофилактика для снижения риска послеродовых инфекционных осложнений. Препаратами выбора являются цефалоспорины первого или второго поколения, а также амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам. При аллергии на пенициллины и цефалоспорины возможно применение эритромицина.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после оперативных влагалищных родов направлена на восстановление функций тазового дна и профилактику долгосрочных осложнений, таких как недержание мочи и опущение тазовых органов. Ключевым компонентом реабилитации являются упражнения для мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Рекомендуется начинать выполнение упражнений в раннем послеродовом периоде и продолжать регулярно. В некоторых случаях может быть рекомендована консультация физиотерапевта для разработки индивидуальной программы реабилитации.

Профилактика Оперативных влагалищных родов

Профилактика в контексте оперативных влагалищных родов направлена на снижение частоты показаний к их применению и минимизацию рисков. Эффективная антенатальная помощь, своевременная диагностика и коррекция осложнений беременности, адекватное ведение родов, включая партограмму и своевременную диагностику и лечение слабости родовой деятельности, могут способствовать снижению необходимости в оперативном родоразрешении. Профилактика родового травматизма при оперативных влагалищных родах включает тщательный выбор показаний, соблюдение техники выполнения процедуры, адекватное обезболивание и готовность к переходу на кесарево сечение при неудачной попытке.

Организация медицинской помощи

Оперативные влагалищные роды проводятся в стационарных условиях медицинских организаций II и III уровня, имеющих в своем составе родильные отделения и квалифицированный персонал. Плановая госпитализация для оперативных влагалищных родов осуществляется при наличии показаний, определенных в антенатальном периоде. При возникновении неотложных показаний операция выполняется в ближайшем стационаре, где находится роженица. Выписка из стационара осуществляется в соответствии с общими критериями для послеродового периода при отсутствии осложнений. Родильнице предоставляются рекомендации для диспансерного наблюдения в женской консультации по месту жительства.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при оперативных влагалищных родах включают:

1. Учет уровня положения головки плода при выборе метода влагалищного оперативного родоразрешения.
2. Определение наличия условий для влагалищного оперативного родоразрешения (полное открытие шейки матки, отсутствие плодного пузыря, головное предлежание, соответствие размеров таза матери и головки плода, и др.).
3. Проведение однократной антибиотикопрофилактики после оперативного влагалищного родоразрешения.
4. Проведение оценки факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде.