Очаговая травма головного мозга клинические рекомендации

Введение

Очаговая травма головного мозга (ОЧМТ) представляет собой повреждение головного мозга, черепа, мозговых оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов, вызванное воздействием механической энергии. Ключевым диагностическим критерием является наличие подтвержденного травматического анамнеза. Тяжелая очаговая травма головного мозга характеризуется острым нарушением функций мозга, возникшим в результате механического воздействия, и проявляется тяжелым или крайне тяжелым состоянием пациента при поступлении в стационар. Уровень сознания при этом снижен до 8 баллов и ниже по шкале комы Глазго, часто сопровождаясь выраженными очаговыми, диффузными или смешанными повреждениями головного мозга.

Этиология и патогенез

Черепно-мозговая травма, включая очаговую, является серьезной проблемой общественного здравоохранения, входя в тройку основных причин смертности в мире, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Для лиц трудоспособного возраста травматизм, и в частности ЧМТ, выступает ведущей причиной летальных исходов. Дорожно-транспортные происшествия занимают лидирующую позицию среди причин смертности детей и молодых людей в возрасте 5-29 лет и остаются значимой причиной смерти для всех возрастных групп.

Патогенез очаговой ЧМТ основан на концепции первичных и вторичных повреждений. Первичные повреждения возникают непосредственно в момент механического воздействия и включают контактные повреждения черепа, мозговых оболочек, сосудов и вещества головного мозга. Травмы, полученные при высоких скоростях (например, в автокатастрофах или при падении с высоты), приводят к линейным и угловым ускорениям головы, вызывая смещение и ротацию мозга в полости черепа, что также способствует первичному повреждению.

Вторичные повреждения развиваются вследствие каскада сложных патофизиологических процессов, запускаемых первичной травмой. В ответ на механическое повреждение возникает воспалительная реакция, нарушаются процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях, повышается концентрация внутриклеточного кальция и высвобождаются свободные радикалы. Активируются комплементный каскад и перекисное окисление липидов, накапливаются "возбуждающие" аминокислоты, такие как глутамат, что приводит к эксайтотоксичности и повреждению нейрональных мембран и эндотелия мозговых капилляров. Нарушается церебральная микроциркуляция и метаболизм клеток, развивается отек мозга. Истощение АТФ и дисфункция кальциевого насоса приводят к дальнейшему увеличению проницаемости клеточных мембран для ионов кальция, вызывая деполяризацию и выброс нейротрансмиттеров, усугубляя повреждение. Апоптоз также вносит вклад в гибель нейронов. Вторичные повреждения приводят к нарушению доставки кислорода и питательных веществ в зону пенумбры, усугубляя ишемию мозга.

Эпидемиология

В Москве ежегодно госпитализируется от 10 000 до 13 000 пациентов с черепно-мозговой травмой. Преимущественно страдают мужчины, средний возраст которых составляет до 43 лет, причем значительная часть пациентов (15-25%) имеют сочетанные повреждения. Наиболее тяжелую группу составляют пациенты с угнетением сознания до уровня комы (8 баллов и менее по шкале комы Глазго), что соответствует тяжелой ЧМТ. Черепно-мозговая травма наиболее распространена среди детей, молодых людей до 30 лет и пожилых пациентов. Мужчины получают ЧМТ чаще, чем женщины, с соотношением от 1.2:1 в Швеции до 4.8:1 в развивающихся странах.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) очаговая травма головного мозга кодируется в рубрике S06 - Внутричерепная травма, включающей следующие уточнения:

• S06.1 - Травматический отек головного мозга
• S06.2 - Диффузная травма головного мозга
• S06.3 - Очаговая травма головного мозга
• S06.4 - Эпидуральное кровоизлияние
• S06.5 - Травматическое субдуральное кровоизлияние
• S06.6 - Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
• S06.7 - Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием

Классификация заболевания или состояния

Классификация черепно-мозговой травмы, включая очаговую форму, основывается на различных параметрах, включая биомеханику травмы, вид, тип, характер, тяжесть повреждений, клиническую фазу и период течения.

По клиническим формам: выделяют сотрясение мозга, ушиб мозга легкой, средней и тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга и сдавление головы.

По биомеханике: различают ударно-противоударную ЧМТ, травму ускорения-замедления и сочетанную ЧМТ.

По виду повреждения: выделяют очаговую, диффузную и сочетанную ЧМТ.

По генезу повреждения мозга: различают первичные и вторичные повреждения. Первичные повреждения возникают непосредственно при травме (ушибы, диффузное аксональное повреждение, первичные внутричерепные гематомы). Вторичные повреждения могут быть интракраниальными (отек мозга, повышение ВЧД, отсроченные гематомы, нарушения ликвороциркуляции, инфекция) и экстракраниальными (артериальная гипотензия, гипоксемия, анемия).

По течению травматической болезни головного мозга: выделяют острый, промежуточный и отдаленный периоды. Острый период длится от момента травмы до стабилизации состояния (от 2 до 10 недель в зависимости от формы ЧМТ). Промежуточный период - от стабилизации до частичного или полного восстановления функций (до 6 месяцев при тяжелой ЧМТ). Отдаленный период - период выздоровления, реабилитации или прогрессирования отдаленных последствий (до 2 лет и более).

По характеру ЧМТ: выделяют закрытую/открытую, проникающую/непроникающую, изолированную/сочетанную/комбинированную ЧМТ.

По субстрату повреждения: оцениваются диффузное аксональное повреждение, очаги ушибов, оболочечные гематомы, повреждения костных структур, субарахноидальное кровоизлияние и повреждения мягких тканей и экстракраниальных структур.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина очаговой черепно-мозговой травмы характеризуется сложным комплексом симптомов, включающим общемозговую, менингеальную и очаговую симптоматику. Для внутричерепных гематом типично трехфазное течение: первичная утрата сознания, "светлый промежуток" и повторное ухудшение состояния со снижением уровня сознания. Однако "светлый промежуток" может быть редуцированным или отсутствовать.

Ушиб головного мозга тяжелой степени проявляется длительной утратой сознания (от нескольких часов до суток и более), снижением уровня бодрствования до сопора или комы, психомоторным возбуждением, стволовыми симптомами, горметонией, менингеальными знаками, эпилептическими приступами и нарушениями витальных функций.

Эпидуральные гематомы могут проявляться быстро развивающимся дислокационным синдромом. Часто отмечается отсутствие "светлого промежутка". При прогрессировании дислокации развиваются общемозговые, гипертензионные, менингеальные симптомы, сонливость, психомоторное возбуждение, брадикардия и снижение уровня сознания.

Субдуральные гематомы характеризуются более медленным развитием дислокационного синдрома, преобладанием общемозговых симптомов и психических нарушений. Эпилептические приступы встречаются чаще, чем при эпидуральных гематомах. Анизокория и брадикардия также характерны.

Диффузное аксональное повреждение (ДАП) характеризуется длительным коматозным состоянием, выраженными стволовыми симптомами (парез взора, разностояние глаз, угнетение зрачковых реакций, нарушение окулоцефалического рефлекса). Часто наблюдаются нарушения дыхания и гемодинамики. Переход из комы в вегетативное состояние является характерной особенностью ДАП, проявляясь появлением открывания глаз при отсутствии признаков слежения, фиксации взора или выполнения инструкций. Вегетативное состояние может быть длительным, сменяясь затем симптомами выпадения, такими как экстрапирамидный синдром, нарушения психики (аспонтанность, амнестическая спутанность, слабоумие), и грубые аффективные расстройства.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика очаговой травмы головного мозга основывается на комплексе данных:

• Анамнез: сбор информации о механизме, месте и времени травмы, желательно от очевидцев или сопровождающих лиц, особенно если пациент в коме.
• Физикальное обследование: оценка неврологического статуса, включая уровень сознания по шкале комы Глазго, оценка зрачков, двигательных реакций, черепно-мозговых нервов, рефлексов, менингеальных знаков и глазодвигательных нарушений. Важно динамическое наблюдение и учет влияния седации и алкогольного опьянения. Осмотр головы для выявления признаков ЧМТ (периорбитальные гематомы, гематомы сосцевидного отростка, гемотимпанум, ликворея, симптом "треснувшего горшка", эмфизема лица, подвижность верхней челюсти, экзофтальм, гематомы затылочно-шейной области). При сочетанной травме - консилиум врачей. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника - СКТ или рентгенография ШОП. Консультации невролога, оториноларинголога, офтальмолога, психиатра при необходимости.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи для оценки функций жизненно важных органов и систем.
• Инструментальные исследования:
  • Электрокардиограмма (ЭКГ): для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.
  • Рентгенография/КТ легких, УЗИ/КТ брюшной полости: для исключения сочетанных повреждений.
  • Компьютерная томография (КТ) головного мозга: является методом выбора для диагностики очаговой ЧМТ. При КТ оценивается наличие и локализация очагов, объем, смещение срединных структур, состояние ликворосодержащей системы, костных структур черепа и придаточных пазух носа. КТ высокого разрешения с 3D реконструкцией показана при краниофациальной травме. Повторная КТ обязательна при ухудшении состояния или нарастании ВЧД. КТ противопоказана при выраженной нестабильности гемодинамики. При отсутствии КТ - рентгенография черепа и эхоэнцефалография. Инфракрасное сканирование головы может быть применено для быстрой диагностики гематом в условиях массового поступления пострадавших.
  • Церебральная ангиография: показана при подозрении на повреждение сосудов и для диагностики смерти мозга.
  • Допплерография интракраниальных артерий: для диагностики ангиоспазма при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии.
  • Общий анализ спинномозговой жидкости: при подозрении на гнойно-воспалительные осложнения, при отсутствии признаков дислокации и сохраненной ликворопроводящей системе. Поясничная пункция противопоказана при дислокационном синдроме.
  • Диагностические фрезевые отверстия (ДФО): при отсутствии КТ и невозможности транспортировки в стационар с КТ для верификации внутричерепного кровоизлияния.

Лечение заболевания

Лечение очаговой травмы головного мозга включает консервативные и хирургические методы.

Консервативное лечение:

• Общие рекомендации: восстановление и поддержание жизненно важных функций дыхания и кровообращения. Устранение факторов вторичного повреждения мозга: гипоксии, гипоксемии, артериальной гипотонии, внутричерепной гипертензии, церебральной гипоперфузии, гипертермии, гиперкарбии, гипо- и гипергликемии, анемии.
  • Поддержание артериального давления: устранение артериальной гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт.ст., САД < 60 мм рт.ст.) инфузией растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (избегать гипоосмоляльных и глюкозосодержащих растворов). При необходимости - адренергические и дофаминергические средства (норэпинефрин, фенилэфрин, допамин, эпинефрин). Поддержание систолического АД выше 100-110 мм рт.ст. Инвазивное измерение АД при отеке мозга/нестабильной гемодинамике.
  • Обеспечение адекватной вентиляции: интубация трахеи при угнетении сознания до 9 баллов и менее по ШКГ. Ранняя трахеостомия при прогнозируемой длительной ИВЛ.
• Коррекция внутричерепного давления (ВЧД):
  • Седация: пропофол для контроля ВЧД. Высокие дозы пропофола не рекомендованы из-за риска "синдрома инфузии пропофола". Барбитураты для рефрактерной ВЧГ при стабильной гемодинамике.
  • Осмодиуретики: маннитол (0,25-1 г/кг) для снижения ВЧД при транстенториальном вклинении или ухудшении неврологического статуса. Противопоказания: артериальная гипотензия, гиповолемия, гипернатриемия (>160 ммоль/л), гиперосмолярность (>320 мОсм/л).
  • Гипервентиляция: кратковременная, как временная мера при резком ухудшении состояния или рефрактерной ВЧГ, не профилактически.
  • Глюкокортикоиды: не рекомендованы для коррекции ВЧД и травматического отека мозга.
  • Барбитураты: не рекомендованы профилактически для предотвращения ВЧГ.
  • Гипотермия: не рекомендована профилактически при диффузном поражении головного мозга. Умеренная гипотермия (32-35°С) может быть использована в отдельных случаях.
• Лечебное питание: нутритивная поддержка с 1-х суток госпитализации, начиная с 30-50% от расчетных потребностей, с постепенным увеличением до 100% к 5-7 суткам. Расчет калорийности 25-30 ккал/кг/сут, белка 1.2-2.0 г/кг/сут. Предпочтительно специализированное лечебное питание. Противопоказания: острейшая стадия, рефрактерный шок, гиперлактатемия, гипоксемия, гиперкапния, ацидоз.
• Противосудорожная терапия: профилактическое назначение противоэпилептических препаратов не рекомендуется. Противосудорожное лечение может быть использовано для предотвращения ранних посттравматических припадков у лиц высокого риска (ШКГ < 10, ушиб коры, вдавленный перелом, гематомы, проникающая травма, судороги в первые 24 часа) в течение первой недели.
• Мониторинг ВЧД и церебрального перфузионного давления (ЦПД): мониторинг ВЧД рекомендован при тяжелой ЧМТ (ШКГ ≤ 8) и патологических изменениях на КТ (гематома, отек, компрессия цистерн), а также при коме без КТ-патологии, но с двумя из следующих признаков: возраст > 40 лет, децеребрация, систолическое АД < 90 мм рт.ст. Пороговое значение ВЧД для начала терапии - 20 мм рт.ст. Мониторинг ЦПД (целевые значения 60-70 мм рт.ст.). Не рекомендуется поддерживать ЦПД > 70 мм рт.ст.
• Гипербарическая оксигенация (ГБО): как дополнительный метод лечения и реабилитации.

Хирургическое лечение:

• Наружное вентрикулярное дренирование (НВД): для снижения ВЧД при внутричерепной гипертензии. Постоянное дренирование предпочтительнее перемежающегося. Риск гнойных осложнений при длительном дренировании (> 14 суток).
• Хирургическое лечение эпидуральных гематом: удаление эпидуральной гематомы объемом > 35 см³, толщиной > 15 мм независимо от уровня сознания. В отдельных случаях при небольшом превышении объема и компенсированном состоянии возможна консервативная тактика с динамическим КТ-контролем. Хирургическое вмешательство показано и при меньших гематомах при снижении уровня сознания, анизокории, мидриазе, повышении ВЧД > 20 мм рт.ст. Экстренное хирургическое вмешательство при наличии показаний. Метод выбора - костно-пластическая трепанация черепа. Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) обоснована при большом объеме ОЭГ (> 150 см³) и выраженном смещении срединных структур (> 12 мм).
• Хирургическое лечение субдуральных гематом: удаление субдуральной гематомы объемом > 35 см³, толщиной > 10 мм или смещении срединных структур > 5 мм независимо от уровня сознания. В отдельных случаях при небольшом превышении объема и компенсированном состоянии возможна консервативная тактика с динамическим КТ-контролем. Хирургическое вмешательство показано и при меньших гематомах при снижении уровня сознания, анизокории, мидриазе, повышении ВЧД > 20 мм рт.ст. Экстренное хирургическое вмешательство при наличии показаний. Может быть выполнена как костно-пластическая, так и ДТЧ. При объеме гематомы > 140 см³, толщине > 33 мм, смещении > 13 мм, ШКГ ≤ 7, компрессии цистерн, грубом дислокационном синдроме - удаление гематомы дополняется превентивной ДТЧ. Вторичная ДТЧ - жизнеспасающая операция при неконтролируемой ВЧГ. Размер ДТЧ должен быть достаточным (10x15 см), подвисочная декомпрессия до основания СЧЯ, обязательная пластика ТМО. Мониторинг ВЧД после ДТЧ обязателен.
• Хирургическое лечение ушибов головного мозга тяжелой степени: удаление контузионных очагов объемом > 50 см³ с масс-эффектом, дислокационным синдромом, рефрактерной ВЧГ, отрицательной динамикой. Консервативное лечение возможно при отсутствии дислокации, вклинения и ВЧГ. При поперечной дислокации - односторонняя ДТЧ, при аксиальной дислокации и отеке мозга - двусторонняя ДТЧ. После операции - динамическая КТ. Отсроченное оперативное вмешательство при ухудшении состояния.
• Хирургическое лечение травматических внутримозговых гематом: хирургическое лечение при гематомах объемом > 40 см³ для лобной доли (15-20 см³ для височной), латеральной дислокации > 5 мм, компрессии базальных цистерн. Консервативное лечение возможно при отсутствии дислокации, вклинения и ВЧГ. ДТЧ при объеме гематомы > 140 мл, значительном повышении ВЧД, ШКГ ≤ 6.
• Хирургическое лечение при ДАП: контроль ВЧД методами интенсивной терапии. ДТЧ с пластикой ТМО только при медикаментозно рефрактерной ВЧГ.
• Хирургия повреждений задней черепной ямки: хирургическое лечение при эпидуральной гематоме > 25 см³, повреждениях мозжечка > 20 см³, окклюзионной гидроцефалии, компрессии и дислокации IV желудочка. При эпидуральных гематомах - костно-пластическая или резекционная трепанация. При ушибах мозжечка - декомпрессивная трепанация и НВД. Консервативное лечение возможно при эпидуральных гематомах < 10 см³, повреждениях мозжечка < 10 см³, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики, с динамическим КТ-контролем.
• Эндоваскулярные операции при травматических каротидно-кавернозных соустьях (ККС): церебральная ангиография при краниоорбитальных повреждениях, ККС (экзофтальм, хемоз, шум), переломах через рваное отверстие, "синдроме верхней глазничной щели", инородных телах вблизи крупных сосудов. Эндоваскулярное разобщение соустья при выявлении ККС.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия начинают в стационаре первичной госпитализации, в острейший (до 72 часов) и острый периоды тяжелой ЧМТ, ежедневно, продолжительностью 1-3 часа. Раннее начало реабилитации улучшает качество жизни пациентов. Реабилитация в условиях интенсивной терапии (РеабИТ) направлена на сохранение физиологического и социального статуса, профилактику и лечение ПИТ-синдрома.

Компоненты РеабИТ:

• Метаболическая профилактика ПИТ-синдрома (дисфагии).
• Физическая реабилитация (мобилизация, вертикализация, кинезотерапия, постуральная коррекция, отлучение от ИВЛ).
• Эмоционально-когнитивная реабилитация (анальгоседация, восстановление циркадных ритмов, преодоление когнитивно-афферентного диссонанса).
• Социально-бытовая реабилитация (эрготерапия).

Цели РеабИТ: стимуляция саногенеза, профилактика ПИТ-синдрома, поддержание и восстановление когнитивного и эмоционального статуса, профилактика инфекционных и тромботических осложнений.

Задачи РеабИТ: восстановление самостоятельного дыхания, ранняя мобилизация, диагностика и коррекция дисфагии, нутритивная поддержка, формирование циркадных ритмов, мультисенсорная стимуляция, коррекция аффективных состояний, ранняя бытовая адаптация.

Противопоказания к активной двигательной реабилитации: нестабильный клинический статус, острый инфаркт миокарда, САК при неклипированной аневризме, шок, агональное состояние, ТЭЛА, нестабилизированный перелом позвоночника/таза/конечностей, отказ пациента.

Реабилитация проводится мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК) под руководством врача по физической и реабилитационной медицине. Состав МДРК персонифицирован. Оценка состояния пациента по шкале mRMI-ICU для определения степени мобильности. Мобилизация включает кинезотерапию, физиотерапию, логопедию, психологию, массаж, медикаментозную и нутритивную коррекцию. Мониторинг в процессе мобилизации по листу STOP-сигналов.

Оценка эффективности реабилитации: сокращение времени пребывания в ОРИТ/стационаре, минимизация ПИТ-синдрома, минимизация бытовой зависимости, уменьшение когнитивных и эмоциональных нарушений. Используется модифицированная шкала Рэнкина для оценки динамики и эффективности реабилитации, а также для определения этапа реабилитации. Маршрутизация пациента на последующие этапы реабилитации определяется по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). Пациенты с ШРМ 2-3 балла направляются на 3 этап, 4-5 баллов - на 2 этап, 4-6 баллов без изменений - на 2 этап в медицинскую организацию 3-4 группы.

Профилактика Очаговой травмы головного мозга

Профилактика осложнений у пациентов с очаговой травмой головного мозга направлена на снижение риска развития инфекционных осложнений, тромбоэмболических осложнений, желудочно-кишечных кровотечений и нагноений послеоперационной раны.

Профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭЛА, тромбоз глубоких вен):

• Применение гепаринов в первые 2 недели после операции.
• Переход на антагонисты витамина К до 3 месяцев под контролем коагулограммы.
• Функциональные кровати, пневмоноски/пневмочулки, электростимуляция мышц ног.
• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей раз в 5 дней.
• Хирургическая профилактика ТЭЛА у нетолерантных к антикоагулянтам.
• Ранняя активизация, ЛФК, массаж конечностей, эластическая компрессия, пневмокомпрессионный массаж.

Профилактика сепсиса:

• Профилактика уроинфекции, пневмонии, пролежней, нагноений раны.
• Профилактика и лечение пареза кишечника.
• Контроль иммунологического статуса у пациентов группы риска.

Профилактика желудочно-кишечных кровотечений:

• Гастропротекторная терапия до 3 недель.
• Контроль коагулограммы.
• Контроль питания пациента.

Профилактика нагноения послеоперационной раны:

• Системное введение антибиотиков до операции и во время операции.
• Тщательное послойное ушивание раны без натяжения.

Диспансерное наблюдение: динамическое наблюдение невролога в течение первого года (1 раз в 3 месяца), затем 1 раз в 6 месяцев. Обследование на 1 году: КТ головного мозга, ЭЭГ, консультации невролога и офтальмолога.

Организация медицинской помощи

Догоспитальный этап: транспортировка пациента с очаговой травмой головного мозга в многопрофильный стационар с нейрохирургическим и реанимационным отделением, способным круглосуточно принимать и лечить таких пациентов.

Стационарный этап: госпитализация пациентов с тяжелой ЧМТ непосредственно в отделение реанимации, минуя приемное отделение. Наличие круглосуточно работающего КТ, реанимационного отделения, нейромониторинга, оснащенной операционной. После стабилизации состояния и завершения лечения в первичном стационаре - перевод в специализированный реабилитационный центр.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при очаговой травме головного мозга включают своевременную госпитализацию в многопрофильный стационар, госпитализацию в реанимационное отделение при тяжелой ЧМТ, выполнение общесоматического и неврологического осмотра с оценкой по ШКГ, проведение КТ головного мозга (или рентгенографии черепа при отсутствии КТ), нейрохирургическое вмешательство при наличии показаний, интубацию трахеи и ИВЛ при ШКГ ≤ 9, и начало медицинской реабилитации не позднее 72 часов после хирургического лечения.