Обсессивно-компульсивное расстройство клинические рекомендации

Введение

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), также известное как невроз навязчивых состояний, представляет собой распространенное психическое расстройство, характеризующееся наличием навязчивых мыслей, образов или побуждений (обсессий) и/или повторяющихся действий или психических актов (компульсий). Эти обсессии и компульсии вызывают значительный дистресс, отнимают много времени и заметно ухудшают качество жизни человека, влияя на его социальную, профессиональную и личную сферы функционирования. Для медицинских специалистов важно понимать все аспекты ОКР для эффективной диагностики и лечения пациентов.

Этиология и патогенез

В основе развития обсессивно-компульсивного расстройства лежит сложная interplay генетических и средовых факторов. Исследования указывают на ключевую роль кортико-стриато-таламо-кортикальной системы (КСТКС) в патофизиологии ОКР, хотя другие области мозга также вовлечены в этот процесс. Генетическая предрасположенность играет значительную роль, особенно при раннем начале заболевания в детском возрасте. Несмотря на активные исследования, конкретные гены, ответственные за повышенный риск ОКР, пока не идентифицированы.

Среди факторов окружающей среды, способствующих развитию ОКР, выделяют педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией (PANDAS), где аутоиммунная реакция на стрептококк группы А может повреждать базальные ганглии и вызывать симптомы ОКР. Гормональные колебания в предменструальный и послеродовой периоды также могут быть связаны с началом или обострением ОКР. Травматические события и неврологические повреждения, затрагивающие КСТКС, также могут выступать в качестве триггеров развития ОКР у взрослых.

Нейровизуализационные исследования выявляют структурные и функциональные аномалии в КСТКС у пациентов с ОКР, в частности в орбитофронтальной коре, передней поясной извилине и стриатуме. Нарушения нейротрансмиссии, особенно серотониновой, дофаминовой и глутаматергической систем, также рассматриваются в патогенезе ОКР, хотя точные механизмы до конца не изучены.

Эпидемиология

Распространенность обсессивно-компульсивного расстройства в популяции оценивается в пределах 1-3%. Во взрослом возрасте ОКР несколько чаще встречается у женщин, тогда как в детстве – у мальчиков. Средний возраст начала заболевания составляет 19-20 лет, при этом у 25% пациентов расстройство развивается к 14 годам, а дебют после 35 лет встречается редко. Мужчины, как правило, заболевают в более раннем возрасте, чем женщины.

ОКР часто коморбидно с другими психическими расстройствами, такими как тревожные расстройства (паническое расстройство, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство), аффективные расстройства (рекуррентное депрессивное расстройство) и расстройства личности, особенно ананкастное расстройство личности. Тики также часто встречаются у пациентов с ОКР, особенно у мужчин с ранним началом заболевания. Кроме того, ОКР ассоциируется с повышенной распространенностью дисморфофобии, трихотилломании и невротических экскориаций. Обсессивно-компульсивный синдром также чаще встречается при шизофрении, биполярном расстройстве, расстройствах пищевого поведения и синдроме Туретта.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) обсессивно-компульсивное расстройство классифицируется под рубрикой F42, в категории невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. В рамках этой рубрики выделяют следующие подтипы:

• F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления
• F42.1 Преимущественно компульсивное действие [навязчивые ритуалы]
• F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия
• F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
• F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

В DSM-5 (Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание), ОКР выделено в отдельную категорию "Обсессивно-компульсивные и связанные с ним расстройства", что отражает признание его уникального клинического профиля, отличного от тревожных расстройств.

Классификация заболевания или состояния

Классификация ОКР в МКБ-10 основана на преобладании обсессий или компульсий в клинической картине, а также их сочетании. Однако, клиническая практика показывает, что чаще встречается смешанный тип ОКР, включающий как обсессии, так и компульсии.

В клинической практике также выделяют различные "симптоматические дименсии" или категории обсессий и компульсий, которые помогают в понимании феноменологии расстройства и разработке индивидуализированного плана лечения. К таким дименсиям относятся:

• "Очищение": страхи загрязнения/заражения и связанные с ними ритуалы очищения (мытье рук, дезинфекция и т.д.).
• "Симметрия": обсессии симметрии, порядка и "правильности", и компульсии, направленные на достижение симметрии, повторение действий до "правильного" выполнения, упорядочивание предметов.
• "Табуированные мысли": навязчивые мысли агрессивного, сексуального, богохульного содержания и компульсии, направленные на нейтрализацию тревоги, вызванной этими мыслями (молитвы, избегание ситуаций, вызывающих мысли).
• "Причинение вреда": навязчивые мысли о причинении вреда себе или другим, и компульсии перепроверки, направленные на убеждение в безопасности и предотвращение вреда.
• "Хординг" (накопительство): обсессии, связанные с необходимостью собирать и хранить предметы, независимо от их ценности, и компульсии, препятствующие выбрасыванию или избавлению от этих предметов.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ОКР варьируются, но в основе всегда лежат обсессии и/или компульсии. Обсессии – это навязчивые, повторяющиеся, нежелательные мысли, образы или побуждения, которые воспринимаются как собственные, но непроизвольные и причиняют значительный дистресс. Пациенты пытаются игнорировать, подавлять или нейтрализовать обсессии с помощью других мыслей или действий (компульсий).

Компульсии (ритуалы) – это повторяющиеся поведенческие или психические акты, которые человек чувствует себя вынужденным совершать в ответ на обсессии или согласно определенным правилам. Целью компульсий является снижение тревоги, вызванной обсессиями, или предотвращение предполагаемых нежелательных событий. Компульсии часто не имеют реалистической связи с тем, что пытаются предотвратить, или являются чрезмерными. Выполнение ритуалов может временно снижать тревогу, но не приносит удовольствия.

Интенсивность и частота обсессий и компульсий могут варьироваться от легких, занимающих незначительное время, до тяжелых, доминирующих в жизни человека и значительно снижающих его работоспособность и качество жизни. Сопутствующие эмоции могут включать тревогу, отвращение, чувство вины и незавершенности.

Пациенты с ОКР часто имеют ошибочные убеждения и установки, включая:

• Утрированное чувство ответственности: преувеличенное чувство ответственности за предотвращение негативных событий.
• Перфекционизм и нетолерантность к неопределенности: стремление к идеальному выполнению действий и дискомфорт в ситуациях неопределенности.
• Переоценка важности мыслей: убеждение, что наличие "плохих" мыслей равноценно совершению "плохих" действий (мысли-действие слияние).
• Вера в возможность контролировать навязчивые мысли: попытки подавить или контролировать обсессии, которые часто оказываются контрпродуктивными.

Суицидальные мысли и попытки встречаются у значительного процента пациентов с ОКР, особенно при наличии коморбидных психических расстройств и депрессии. Хотя пациенты с ОКР могут испытывать навязчивый страх причинения вреда другим, они не более склонны к агрессивному поведению, чем общая популяция.

Критическое отношение к симптомам ОКР может варьироваться. В редких случаях, при отсутствии критики, обсессии могут трансформироваться в бредовые идеи. Течение ОКР чаще постепенное, хроническое, но может быть и эпизодическим. Без лечения ОКР обычно стабилизируется или даже ослабевает с течением времени, хотя полное выздоровление без лечения маловероятно.

Избегающее поведение часто формируется при ОКР, когда пациенты избегают ситуаций, мест или людей, которые могут провоцировать обсессии и компульсии, что может значительно ограничивать их повседневную жизнь. Без адекватной терапии ремиссия при ОКР встречается редко, даже при активном лечении полное выздоровление достигается лишь у небольшой части пациентов. ОКР значительно ухудшает качество жизни, социальную и трудовую адаптацию из-за времени, затрачиваемого на ритуалы, избегающего поведения и специфических ограничений, связанных с содержанием симптомов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ОКР основывается на клинических критериях МКБ-10 и DSM-5, а также на тщательном клиническом интервью и психометрической оценке. Критерии диагностики по МКБ-10 включают:

• А. Наличие как обсессий, так и компульсий (или обоих) в большинстве дней в течение как минимум двух недель.
• Б. Обсессии и компульсии должны иметь следующие признаки:
  1. Воспринимаются как собственные мысли, а не навязанные извне.
  2. Повторяющиеся и неприятные, как минимум одна обсессия или компульсия должна восприниматься как чрезмерная или бессмысленная.
  3. Пациент пытается сопротивляться им, хотя сопротивление может быть ослаблено при длительном течении.
  4. Компульсивные акты и обсессивные мысли сами по себе не доставляют удовольствия (за исключением временного облегчения тревоги).
• В. Обсессии или компульсии вызывают дистресс или мешают социальной или индивидуальной деятельности.
• Г. Исключение других психических расстройств (шизофрения, аффективные расстройства), симптомы не должны быть следствием другого психического расстройства.

Сбор жалоб и анамнеза важен для выявления характера симптомов, времени начала и течения заболевания, а также степени влияния симптомов на жизнь пациента. Важно оценить наличие сопутствующих психических расстройств и факторов риска. Прямые вопросы о частоте мытья рук, перепроверках, навязчивых мыслях и ритуалах могут помочь выявить симптомы ОКР. Также рекомендуется скрининг на ОКР у пациентов дерматологических клиник и оценка риска суицидального поведения.

Физикальное обследование направлено на исключение соматических заболеваний и выявление последствий компульсивного поведения (повреждения кожи, слизистых).

Лабораторные и инструментальные исследования не используются для диагностики ОКР, но проводятся для исключения сопутствующей соматической патологии и оценки рисков при психофармакотерапии. Рекомендуется общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ на гормоны щитовидной железы, общий анализ мочи, ЭЭГ и ЭКГ. МРТ головного мозга может быть рекомендована для исключения органической патологии головного мозга.

Психометрическая оценка с использованием шкалы Йела-Брауна для оценки обсессивно-компульсивной симптоматики (FLY-BOCS) является "золотым стандартом" для оценки тяжести ОКР и динамики симптомов в процессе лечения. Экспериментально-психологическое исследование может быть полезно для определения психологических и личностных особенностей пациента и мишеней психотерапевтического воздействия.

Дифференциальная диагностика проводится с тревожно-фобическими и связанными со стрессом расстройствами, депрессивным эпизодом, тиками, ананкастным расстройством личности, расстройствами пищевого поведения, импульсивными действиями при расстройствах влечений, дисморфофобией, а также симптомами навязчивостей при расстройствах шизофренического спектра.

Лечение заболевания

Лечение обсессивно-компульсивного расстройства является комплексным и включает психофармакотерапию (ПФТ) и психотерапию, часто в комбинации. Большинство пациентов положительно реагируют на лечение, но у значительной части сохраняются резидуальные симптомы.

Психофармакотерапия:

• Препараты первого выбора: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин, флуоксетин, сертралин) являются препаратами первой линии для лечения ОКР. Они доказали свою эффективность в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) как на купирующем, так и на поддерживающем этапах лечения. Дозы СИОЗС при ОКР, как правило, выше, чем при лечении депрессии. Развитие терапевтического эффекта СИОЗС может занять больше времени, чем при депрессии, обычно 6-8 недель.
• Препараты второй линии: Кломипрамин, трициклический антидепрессант (ТЦА) с выраженным серотонинпозитивным действием, является препаратом второй линии из-за менее благоприятного профиля безопасности и переносимости по сравнению с СИОЗС. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), такие как венлафаксин и дулоксетин, также могут быть использованы в качестве препаратов второй линии.

Психотерапия:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и ее разновидность экспозиционная терапия (ERP) являются эффективными методами психотерапии при ОКР. КПТ и ERP направлены на изменение дисфункциональных мыслей и поведенческих паттернов, связанных с ОКР. ERP включает экспозицию пациента к обсессивным стимулам и предотвращение компульсивных реакций.
• Психотерапия как монотерапия может быть рекомендована пациентам с легким или умеренным ОКР, которые предпочитают отложить ПФТ или отказываются от нее.
• Комбинированная терапия (ПФТ + психотерапия) демонстрирует лучшие показатели эффективности, чем монотерапия ПФТ или психотерапия.

Стратегии при неэффективности терапии первого выбора:

• Комбинация кломипрамина с СИОЗС.
• Парентеральное введение кломипрамина в терапевтически резистентных случаях.
• Повышение доз СИОЗС до максимальных или даже выше рекомендуемых в инструкции, под тщательным мониторингом побочных эффектов.
• Аугментация СИОЗС антипсихотическими средствами (АПС), такими как галоперидол, рисперидон, арипипразол, кветиапин, оланзапин, палиперидон, амисульприд. Галоперидол, рисперидон и арипипразол имеют наиболее убедительные доказательства эффективности. Клозапин не рекомендуется из-за недостаточной эффективности и риска провокации ОКР симптомов.
• Аугментация СИОЗС противосудорожными препаратами, такими как топирамат и ламотриджин.
• Аугментация СИОЗС другими препаратами, такими как миртазапин, ондансетрон, гранисетрон, ацетилцистеин, мемантин.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ:

• Глубокая стимуляция мозга (ГСМ) является нейрохирургическим методом "крайнего выбора" для терапевтически резистентного ОКР.
• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), особенно циклическая ТМС, может быть рекомендована при фармакорезистентных формах ОКР.
• Электросудорожная терапия (ЭСТ) может быть рассмотрена при тяжелой коморбидной депрессии и высоком суицидальном риске.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при ОКР направлена на укорочение временной утраты трудоспособности, раннюю социализацию и улучшение качества жизни пациентов. Психотерапия, особенно КПТ и ERP, играет ключевую роль в реабилитации. Неспецифические методы психотерапии, семейное консультирование и терапия средой также могут быть полезны.

Профилактика Обсессивно компульсивного расстройства

Специфической профилактики ОКР не существует. Рекомендуется как можно более раннее начало лечения, соблюдение режима приема ПФТ и психотерапии, а также коррекция сопутствующих факторов риска для здоровья и образа жизни. Регулярное амбулаторное наблюдение специалистами полипрофессиональной бригады необходимо для динамической оценки состояния, коррекции терапии и своевременной госпитализации при необходимости. Активное диспансерное наблюдение рекомендуется при наличии суицидальных мыслей или действий.

Организация медицинской помощи

Лечение ОКР может проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, в зависимости от тяжести состояния и наличия сопутствующих проблем. Стационарное лечение может быть показано при тяжелой депрессии, высоком суицидальном риске, рефрактерности к амбулаторному лечению и выраженной социально-трудовой дезадаптации. Фармакотерапия ОКР включает три этапа: острую, стабилизирующую и поддерживающую терапию. Психотерапия применима на любом этапе лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ОКР включают:

• Проведение полного психиатрического обследования, включая оценку суицидального риска.
• Проведение клинического обследования для исключения сопутствующей патологии.
• Проведение лабораторных и инструментальных исследований для исключения соматической патологии и оценки рисков ПФТ.
• Выполнение экспериментально-психологического обследования.
• Назначение терапии и регулярная оценка ее эффективности.
• Коррекция терапии при неэффективности лечения первой линии.
• Достижение клинического эффекта, включая снижение интенсивности симптомов, частоты и продолжительности, а также уровня дистресса и нарушения адаптации.