Норовирусный гастроэнтерит у детей клинические рекомендации

Введение

Норовирусный гастроэнтерит (НВГЭ) – острое инфекционное заболевание антропонозной природы, вызываемое норовирусами. Характеризуется высокой контагиозностью, фекально-оральным путем передачи и проявляется симптомами гастрита, гастроэнтерита, а также синдромом дегидратации. В международной классификации болезней (МКБ-10) норовирусный гастроэнтерит кодируется как A08.1 (Острая гастроэнтеропатия, вызванная норовирусом). Данное заболевание остается актуальной проблемой педиатрии и инфекционных болезней ввиду широкого распространения и потенциальной тяжести течения, особенно у детей раннего возраста.

Этиология и патогенез

Норовирусы относятся к семейству Caliciviridae, роду Norovirus. Это мелкие РНК-вирусы, отличающиеся значительным генетическим разнообразием. На сегодняшний день выделяют 7 геногрупп, из которых наиболее распространенной у человека является геногруппа II. Патогенез норовирусной инфекции до конца не изучен, однако известно, что вирус поражает энтероциты тонкого кишечника. Инфекция приводит к снижению активности ферментов щеточной каемки, вызывая дисахаридазную недостаточность, в частности лактазную. Накопление нерасщепленных углеводов в просвете кишечника создает осмотическое давление, нарушая абсорбцию воды и электролитов, что приводит к осмотической диарее. В толстом кишечнике углеводы ферментируются микрофлорой с образованием газов и органических кислот, усугубляя клиническую картину. Морфологические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки, такие как укорочение ворсинок и инфильтрация мононуклеарами, носят кратковременный характер и не являются ключевым фактором развития диареи. Иммунитет после перенесенной инфекции видоспецифический и нестойкий, что объясняет возможность повторных эпизодов заболевания.

Эпидемиология

Норовирусная инфекция является ведущей причиной вспышек острого гастроэнтерита в мире. Заболевание регистрируется как в виде спорадических случаев, так и в форме групповых заболеваний и массовых вспышек. В развитых странах, благодаря широкому применению вакцинации против ротавирусной инфекции, норовирусы вышли на первое место в этиологической структуре острых кишечных инфекций (ОКИ). В Российской Федерации, по данным 2023 года, отмечается рост заболеваемости НВИ. Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Передача вируса осуществляется фекально-оральным путем – водным, пищевым и контактно-бытовым. Пищевые продукты, такие как морепродукты, свежие овощи и фрукты, могут быть факторами передачи. Высокая устойчивость норовирусов в окружающей среде и низкая инфицирующая доза способствуют распространению инфекции через воду и при контактно-бытовом пути передачи, особенно в организованных коллективах. Заболеваемость носит выраженный сезонный характер с подъемом в осенне-зимний период, что обусловило название «синдром зимней рвоты» в англоязычной литературе.

МКБ-10

A08.1 - Острая гастроэнтеропатия, вызванная норовирусом.

Классификация заболевания

В настоящее время общепринятая классификация норовирусной инфекции отсутствует. В клинической практике используется классификация, учитывающая тип, тяжесть и течение заболевания:

• По типу:
  • Типичная (манифестная)
  • Атипичная (латентная, носительство)
• По форме:
  • Моноинфекция
  • Сочетанная (с другими инфекциями)
• По тяжести:
  • Легкая
  • Среднетяжелая
  • Тяжелая
• По наличию осложнений:
  • Без осложнений
  • С осложнениями
• По характеру течения:
  • Острое (до 14 дней)
  • Хроническое (редко)

Клиническая картина заболевания

Инкубационный период при норовирусном гастроэнтерите варьирует от нескольких часов до 1-3 суток, чаще составляя 12-24 часа. Клиническая картина характеризуется сочетанием общеинфекционного и гастроинтестинального синдромов. Заболевание начинается остро или подостро.

Общеинфекционный синдром: проявляется умеренной интоксикацией: слабостью, вялостью, снижением аппетита, головной болью, иногда лихорадкой до 38-39°C. Лихорадка, как правило, кратковременная.

Синдром местных изменений (гастроинтестинальный): ведущий синдром НВГЭ, включающий:

• Рвота: многократная, часто является одним из первых симптомов, может быть интенсивной.
• Боли в животе: интенсивные, схваткообразные, локализуются преимущественно в эпигастрии и околопупочной области.
• Диарея: менее постоянный симптом, чем рвота. Стул может быть жидким, водянистым или кашицеобразным. У части пациентов диарея может отсутствовать или быть минимальной. Длительность диареи обычно составляет 1-4 дня.

Особенности клинического течения у детей раннего возраста: начало заболевания может быть постепенным, преобладает энтеритический синдром, быстро развивается дегидратация. Тяжесть состояния обусловлена нарушениями водно-электролитного баланса и микроциркуляции.

Осложнения: норовирусный гастроэнтерит в типичных случаях имеет доброкачественное течение. Осложнения встречаются редко, но могут включать:

• Дегидратацию и гиповолемический шок
• Специфические осложнения: кардиомиопатия, гепатит, панкреатит, поражение ЦНС (редко).
• Неспецифические осложнения: вторичные бактериальные инфекции (пневмония, отит, инфекции мочевыводящих путей).

Диагностика заболевания

Диагноз норовирусного гастроэнтерита устанавливается на основании комплексной оценки:

• Эпидемиологический анамнез: учет сезонности, посещения организованных коллективов, пребывания в местах массового скопления людей, контакт с больными.
• Клиническая картина: характерные жалобы на рвоту, боли в животе, диарею, симптомы интоксикации, признаки дегидратации.
• Физикальное обследование: оценка степени дегидратации, температуры тела, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД), артериального давления (АД), массы тела.
• Лабораторная диагностика:
  • Копрологическое исследование: для оценки функции пищеварения и выявления признаков воспаления (кислая pH, ферментативные нарушения, слизь).
  • Этиологическая диагностика: обнаружение антигенов норовирусов в фекалиях методом иммуноферментного анализа (ИФА), иммунохроматографическими экспресс-тестами или выявление РНК норовирусов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
  • Микробиологическое исследование кала: для исключения бактериальной этиологии диареи, особенно при подозрении на бактериальную инфекцию или тяжелом течении.
  • Общий анализ крови и мочи: при среднетяжелом и тяжелом течении для оценки общего состояния и исключения осложнений.
  • Биохимический анализ крови: у госпитализированных пациентов для оценки электролитного баланса, функции печени, почек, поджелудочной железы, уровня С-реактивного белка.
• Инструментальная диагностика:
  • УЗИ органов брюшной полости: при необходимости дифференциальной диагностики с хирургической патологией и другими заболеваниями.
  • Электрокардиография (ЭКГ): у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением для исключения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Лечение заболевания

Лечение норовирусного гастроэнтерита преимущественно симптоматическое и патогенетическое. Специфическая противовирусная терапия при неосложненном течении, как правило, не требуется. Основные направления лечения:

• Оральная регидратация: применение растворов для пероральной регидратации (ОРС) со сниженной осмолярностью для восстановления водно-электролитного баланса. Регидратация проводится до полного купирования дегидратации.
• Инфузионная терапия: при неэффективности оральной регидратации или выраженной дегидратации, проводится внутривенное введение растворов электролитов, глюкозы, растворов, влияющих на водно-электролитный баланс. Объем инфузии рассчитывается индивидуально, исходя из степени дегидратации и текущих потерь жидкости.
• Кишечные адсорбенты: препараты на основе диосмектита обладают адсорбирующим и цитопротекторным действием, способствуют уменьшению диареи. Назначение показано до купирования диарейного синдрома.
• Пробиотики: противодиарейные микроорганизмы с доказанной эффективностью (например, Bifidobacterium animalis subsp. Lactis, Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii) могут применяться для нормализации микрофлоры кишечника и сокращения продолжительности диареи.
• Противорвотные препараты: при упорной рвоте, затрудняющей оральную регидратацию, возможно применение противорвотных средств.
• Диетотерапия: щадящая диета с механическим и химическим щажением, исключение цельного молока, ограничение простых углеводов и жирной пищи. Для детей раннего возраста предпочтительно сохранение грудного вскармливания. При искусственном вскармливании могут использоваться безлактозные или низколактозные смеси, кисломолочные смеси. При тяжелой мальабсорбции – гидролизные смеси.

В тяжелых случаях или при наличии сопутствующих заболеваний возможно рассмотрение назначения противовирусных препаратов (интерферон альфа-2b) или иммуномодуляторов, однако их эффективность при норовирусной инфекции требует дальнейшего изучения.

Медицинская реабилитация

В настоящее время специфические методы медицинской реабилитации после норовирусной инфекции не разработаны. Санаторно-курортное лечение противопоказано в острый период инфекционных заболеваний.

Профилактика Норовирусного гастроэнтерита у детей

Профилактика норовирусной инфекции включает комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий:

• Ранняя диагностика и изоляция больных.
• Соблюдение правил личной гигиены: тщательное мытье рук с мылом, особенно после посещения туалета и перед едой.
• Гигиена питания: тщательная обработка овощей и фруктов, употребление термически обработанных продуктов, безопасное приготовление пищи.
• Безопасность водоснабжения: контроль качества питьевой воды.
• Дезинфекционные мероприятия в очагах инфекции, особенно в организованных коллективах.
• Медицинское наблюдение за контактными лицами, особенно за декретированным контингентом и детьми, посещающими детские учреждения.
• Санитарно-просветительная работа среди населения о мерах профилактики ОКИ.

Организация медицинской помощи

Лечение пациентов с легкой и среднетяжелой формой НВГЭ без факторов риска проводится в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при тяжелой форме, среднетяжелой форме с сопутствующими заболеваниями или факторами риска, а также по эпидемиологическим показаниям (например, проживание в общежитии, невозможность соблюдения санитарно-гигиенических норм дома). Госпитализация осуществляется в инфекционные стационары или отделения. В тяжелых случаях может потребоваться лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Критериями выписки из стационара являются купирование дегидратации, нормализация температуры тела и стула.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества медицинской помощи при норовирусном гастроэнтерите включает следующие критерии:

1. Измерение массы тела пациента.
2. Проведение оценки степени дегидратации.
3. Выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с оценкой гематокрита (при среднетяжелом и тяжелом течении).
4. Проведение этиологической диагностики (определение антигена норовируса в фекалиях или ПЦР).
5. Выполнение оральной регидратации с использованием пероральных солевых растворов (в зависимости от возраста и степени дегидратации).
6. Проведение инфузионной терапии при неэффективности оральной регидратации.
7. Назначение кишечных адсорбентов.
8. Назначение противодиарейных микроорганизмов (пробиотиков) с доказанной эффективностью (с учетом возраста и показаний).