Нормальный послеродовый период клинические рекомендации

Введение

Нормальный послеродовый период – это физиологический процесс восстановления организма женщины после родов, занимающий около 6 недель (42 дня). В этот период органы и системы, претерпевшие значительные изменения во время беременности, постепенно возвращаются к своему дородовому состоянию. Этот период считается нормальным, если протекает без осложнений, не требующих назначения антибиотиков, дополнительной утеротонической терапии, хирургического вмешательства и не приводящих к задержке выписки из роддома или повторной госпитализации по акушерским показаниям. Обеспечение качественной медицинской помощи в этот период имеет решающее значение для благополучия матери и новорожденного.

Этиология и патогенез

В основе нормального послеродового периода лежат процессы инволюции, направленные на восстановление организма после беременности и родов. Наиболее выраженные изменения происходят в половой системе, особенно в матке и молочных железах.

Матка претерпевает значительное сокращение размеров. Сразу после родов ее размеры соответствуют 20 неделям беременности, но уже к концу первых суток дно матки пальпируется на уровне пупка, а к 10-м суткам опускается на уровень лонного сочленения. Скорость инволюции матки зависит от ряда факторов, включая количество предыдущих родов, степень перерастяжения матки во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие) и эффективность грудного вскармливания.

Лохии – это вагинальные выделения, представляющие собой смесь крови, слизи, отмирающих клеток децидуальной оболочки и продуктов распада тканей. Характер лохий меняется со временем: в первые 2-3 дня они кровянистые (lochia rubra), затем становятся кровянисто-серозными (lochia serosa) на 3-4 сутки, и к концу первой недели приобретают слизистый, светлый характер (lochia alba).

Мочевыделительная система также испытывает изменения. Во время родов мочевой пузырь подвергается сдавлению, что в раннем послеродовом периоде может привести к отеку слизистой оболочки. Расширение мочеточников и почечных лоханок, наблюдаемое у большинства родильниц в первые недели, повышает риск развития инфекций мочевыводящих путей.

Пищеварительная система в послеродовом периоде характеризуется снижением моторики желудочно-кишечного тракта, что может способствовать возникновению запоров.

Лактация – сложный процесс, регулируемый гормонами пролактином и окситоцином. Пролактин отвечает за секрецию молока, а окситоцин – за его выделение. В первые дни после родов молочные железы вырабатывают молозиво – густую, желтоватую жидкость, богатую белками и минералами. К 2-3 неделе устанавливается выработка зрелого молока, состав которого становится более стабильным. Распространенными проблемами лактации являются лактостаз, гипогалактия и агалактия.

Эпидемиология

Согласно данным федеральной статистики, в 2023 году в России было зарегистрировано более 1,2 миллиона родов. Осложнения родов и послеродового периода были отмечены у 64,5% женщин, что подчеркивает актуальность проблемы послеродового периода. Проблемы с лактацией, включая лактостаз, встречаются примерно у 25% родильниц, а истинная гипогалактия диагностируется у около 5% женщин.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) нормальный послеродовый период и связанные с ним состояния кодируются следующим образом:

• Z39.0 Помощь и обследование непосредственно после родов (неосложненные случаи)
• Z39.1 Помощь и обследование кормящей матери (наблюдение за лактацией)
• Z39.2 Рутинное послеродовое наблюдение
• O73.0 Задержка плаценты без кровотечения
• O73.1 Задержка частей плаценты или плодных оболочек без кровотечения
• O92.0 Втянутый сосок
• O92.2 Другие и неуточненные изменения молочной железы, связанные с деторождением
• O92.3 Агалактия (первичная агалактия)
• O92.4 Гипогалактия
• O92.5 Слабая [подавленная] лактация (агалактия факультативная, вторичная, по медицинским показаниям)
• O92.6 Галакторея (не связанная с деторождением исключена)
• O92.7 Другие и неуточненные нарушения лактации (галактоцеле в послеродовом периоде)

Классификация

Послеродовый период подразделяется на два этапа:

• Ранний послеродовый период: Первые 24 часа после родов. Этот период требует наиболее пристального наблюдения из-за высокого риска ранних послеродовых осложнений, таких как кровотечения.

• Поздний послеродовый период: Начинается через 24 часа после родов и длится 42 дня. В течение этого времени происходит завершение процессов инволюции, восстановление функций всех органов и систем, включая эндокринную и молочные железы, обеспечивающие лактацию.

Клиническая картина

Нормальный послеродовый период характеризуется общим удовлетворительным состоянием родильницы и стабильными физиологическими показателями: нормальной температурой тела, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, адекватным темпом сокращения матки, нормальным характером и объемом лохий, а также установлением лактации.

В первые дни (1-5 сутки) после родов могут наблюдаться следующие субъективные ощущения и проявления, которые считаются вариантом нормы:

• Слабость и повышенная утомляемость
• Умеренная головная боль
• Болевые ощущения в области промежности, связанные с растяжением тканей во время родов
• Периодические схваткообразные боли внизу живота, обусловленные сокращением матки
• Боли в пояснице после эпидуральной анестезии
• Незначительные нарушения мочеиспускания, такие как задержка мочи или отсутствие позывов, особенно после длительных родов или рождения крупного плода
• Запоры и обострение геморроя
• Нагрубание молочных желез и выделение молозива, с последующим переходом к выработке молока (особенно выражено у первородящих)
• Боли и субфебрильная температура тела в подмышечной области, связанные с становлением лактации (лактостаз)
• Послеродовая эмоциональная лабильность ("бэби-блюз"), проявляющаяся сниженным настроением, плаксивостью, раздражительностью.

Лактостаз – функциональное состояние молочной железы, обусловленное нарушением оттока молока. Важно отличать лактостаз от мастита. При лактостазе общее состояние женщины не страдает, температура тела чаще нормальная или субфебрильная. При пальпации в молочной железе определяется уплотнение долек с четкими границами и бугристой поверхностью. Молоко из уплотненной области выделяется свободно при надавливании, и после сцеживания женщина ощущает облегчение. Общий анализ крови при лактостазе остается в пределах нормы.

Диагностика

Диагностика нормального послеродового периода основывается на комплексной оценке состояния родильницы, включающей сбор анамнеза, физикальное обследование и, при необходимости, дополнительные лабораторные и инструментальные методы.

Сбор анамнеза проводится для выявления жалоб, оценки общего самочувствия и психоэмоционального состояния. Важно учитывать жалобы, характерные для нормального послеродового периода (см. раздел "Клиническая картина").

Физикальное обследование включает:

• Осмотр в родильном отделении: Проводится врачом акушером-гинекологом или акушеркой каждые 15 минут в течение первых двух часов после неосложненных родов и в течение не менее трех часов после оперативных влагалищных родов, кровотечений, ручного обследования полости матки, преэклампсии или родов при наличии рубца на матке. Цель – раннее выявление осложнений. Осмотр включает оценку жалоб, измерение артериального давления, пульса, температуры тела, высоты дна матки, оценку консистенции и болезненности матки, осмотр наружных половых органов и промежности, оценку характера лохий и состояния швов (при наличии), а также оценку функции мочевого пузыря.

• Осмотр в послеродовом отделении: Ежедневный осмотр врачом акушером-гинекологом и двухразовый осмотр акушеркой для своевременного выявления осложнений. Включает те же параметры, что и осмотр в родильном отделении, а также пальпацию вен нижних конечностей, визуальное исследование и пальпацию молочных желез, оценку функции кишечника и мочевого пузыря, контроль восстановления самостоятельного мочеиспускания, измерение температуры тела (после установления лактации – после сцеживания, при повышении в подмышечной впадине выше 37°С – повторное измерение в локтевом сгибе).

• Оценка психоэмоционального состояния: Активный опрос пациентки об общем и эмоциональном самочувствии для своевременной диагностики послеродового эмоционального дистресса.

Рутинное бимануальное влагалищное исследование не рекомендуется. Показаниями для его проведения являются гипертермия, боли в животе или промежности интенсивностью более 5 баллов по ВАШ, чувство инородного тела во влагалище, патологические изменения по данным УЗИ органов малого таза, анемия тяжелой степени неясного генеза.

Лабораторные исследования:

• Общий (клинический) анализ крови: Рекомендован на 2-3 сутки после родов для своевременного выявления и коррекции анемии и других патологических состояний. Дополнительные исследования и интерпретация показателей проводятся по показаниям, в соответствии с клиническими рекомендациями по послеродовым кровотечениям, железодефицитной анемии и послеродовым инфекционным осложнениям.
• Рутинный общий анализ мочи не рекомендован.

Инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное): Рекомендовано на 3-е сутки после родов для оценки состояния матки, исключения задержки частей плаценты или плодных оболочек. УЗИ проводится трансабдоминально, при необходимости дополняется трансвагинальным доступом. Оценивается ширина полости матки, содержимое полости матки, состояние миометрия, область придатков и шейки матки, а также брюшная полость на наличие свободной жидкости. Ширина полости матки более 2,0 см затрудняет диагностику остатков плацентарной ткани и требует повторного УЗИ после утеротонической терапии. Ширина полости матки сама по себе не является показанием к хирургическому лечению.
• Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока: Рекомендована при подозрении на задержку частей плаценты по данным УЗИ для дифференциальной диагностики.
• Повторное УЗИ органов малого таза после утеротонической терапии: Проводится для контроля эффективности лечения при подозрении на задержку частей плаценты.
• УЗИ молочных желез: Рекомендовано при лактостазе и других патологических изменениях молочных желез (патологические выделения из сосков, очаговые образования, признаки мастита и др.).

Другие диагностические исследования:

• Консультирование по правилам грудного вскармливания: Крайне важно для профилактики гипогалактии, лактостаза и мастита. Рекомендуется кормление по требованию, без длительных перерывов, и эффективное опорожнение груди при кормлении или сцеживании.
• Прием (тестирование, консультирование) медицинского психолога: Рекомендован при признаках послеродового эмоционального дистресса и в группе риска послеродовой депрессии. Факторы риска включают гормональные изменения, болевой синдром, наличие депрессивных расстройств в анамнезе, трудности с лактацией, проблемы со здоровьем ребенка, социально-экономические трудности. Рутинное психологическое консультирование нецелесообразно.
• Повторный прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога: Рекомендован через 30-45 дней после родов для профилактики и выявления поздних послеродовых осложнений.
• Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта: Рекомендован через 30-45 дней после родов для профилактики осложнений при наличии соматических заболеваний.

Лечение

Лечение в нормальном послеродовом периоде направлено на облегчение дискомфортных симптомов и поддержание общего благополучия женщины. В большинстве случаев применяются немедикаментозные методы.

Немедикаментозные методы лечения:

• При травме промежности: Рекомендовано прикладывание холода к промежности на 10 минут в первые 1-2 суток после родов для уменьшения боли и отека.
• При недержании мочи: Методы когнитивно-поведенческой терапии, включая ведение дневника мочеиспускания, обучение запланированным мочеиспусканиям и отсрочке мочеиспускания, упражнения для мышц тазового дна с биологической обратной связью и лечебную физкультуру.
• Диета при грудном вскармливании: Не требуется рутинная гипоаллергенная диета для снижения риска аллергии у детей. Диета матери не предотвращает аллергические заболевания у ребенка. Питание должно быть сбалансированным, обеспечивающим физиологические потребности в пищевых веществах.
• Питьевой режим при грудном вскармливании: Нет необходимости ограничивать или увеличивать объем потребляемой жидкости для повышения лактации. Рекомендуется пить по жажде.
• Лактогонные травы: Не рекомендованы для повышения лактации в нормальном послеродовом периоде.
• При лактостазе: Регулярное частое кормление грудью или сцеживание грудного молока для профилактики мастита. При проблемах с кормлением (втянутые соски, трещины) рекомендуется использование специальных накладок и молокоотсоса.
• Подавление лактации: Не рекомендуется при плоских сосках, трещинах сосков, болях при кормлении, недостатке молока или перенесенных операциях на молочной железе. В этих случаях необходимы рекомендации по снижению риска мастита при грудном вскармливании.

Медикаментозные методы лечения:

• Обезболивание: При болях назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или парацетамол.
• Утеротоническая терапия: Рутинная утеротоническая терапия не рекомендована. Назначается в группе высокого риска послеродовых кровотечений. Препаратом выбора является окситоцин. Утеротоническая терапия также показана при подозрении на задержку частей плаценты по данным УЗИ.
• Слабительные средства: На 2-3 сутки после родов рекомендуются контактные слабительные свечи или осмотические слабительные средства (препараты с полиэтиленгликолем или лактулозой) для профилактики запоров.
• Лечение геморроя: Консервативное лечение, включающее диету, богатую клетчаткой, питьевой режим, местную терапию (мази, гели, суппозитории) и ношение компрессионного трикотажа.
• Витамин D: Кормящим женщинам из группы высокого риска гиповитаминоза D рекомендуется пероральный прием колекальциферола в профилактических дозах.
• Препараты йода: Всем кормящим женщинам рекомендуется прием препаратов йода (калия йодида) в дозе 200 мкг в день на протяжении всего периода грудного вскармливания для устранения йодного дефицита.
• Подавление лактации медикаментозное: Показано при заболеваниях, при которых лактация противопоказана, и при перинатальной смерти ребенка. Используются каберголин или бромокриптин. Немедикаментозные методы подавления лактации (тугое перевязывание груди) не рекомендованы из-за риска лактостаза и мастита.

Хирургические методы лечения:

• Гистероскопия и/или вакуум-аспирация эндометрия под контролем УЗИ: Рекомендованы при задержке частей плаценты или плодных оболочек по данным УЗИ при неэффективности утеротонической терапии. Вначале выполняется гистероскопия для подтверждения диагноза, затем - удаление остатков плаценты (вакуум-аспирация). Ширина полости матки не является самостоятельным показанием к хирургическому лечению.

Медицинская реабилитация

Тренировка мышц тазового дна (лечебная физкультура при заболеваниях женских половых органов): Рекомендована всем пациенткам в послеродовом периоде для быстрой реабилитации, повышения тонуса мышц тазового дна, улучшения кровообращения в малом тазу, уменьшения болевого синдрома и профилактики пролапса гениталий и недержания мочи.

Профилактика Нормального послеродового периода

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО): Оценка факторов риска ВТЭО проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

Антибиотикопрофилактика: Рутинная антибиотикопрофилактика после родов не рекомендована. Проводится при оперативных влагалищных родах и при гистероскопии/вакуум-аспирации эндометрия по поводу задержки частей плаценты без кровотечения. Препараты выбора: цефазолин, цефуроксим, амоксициллин+клавулановая кислота, амоксициллин+сульбактам. При аллергии на бета-лактамные антибиотики – эритромицин.

Профилактика столбняка: Экстренная специфическая профилактика столбняка показана при родах вне медицинского учреждения.

Психопрофилактика: Поощрение физической активности, ухода за собой, гигиены сна, получения социальной поддержки и помощи в уходе за ребенком для профилактики психологических проблем.

Консультирование по вопросам контрацепции: Важно для планирования последующих беременностей, рекомендуется интергенетический интервал не менее 2 лет. Выбор метода контрацепции зависит от наличия грудного вскармливания. Барьерные методы, гормональная контрацепция и внутриматочная контрацепция могут быть использованы после родов. Метод лактационной аменореи не является надежным методом контрацепции.

Организация медицинской помощи

Акушерскими критериями для выписки пациентки из послеродового отделения являются:

• Отсутствие послеродовых осложнений (гнойно-воспалительных, тромбоэмболических, послеродового кровотечения и др.).
• Отсутствие задержки частей плаценты или плодных оболочек.
• Отсутствие лактостаза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи в нормальном послеродовом периоде включают:

1. Выполнение осмотра врачом акушером-гинекологом или акушеркой в родильном отделении в соответствии с установленным протоколом.
2. Выполнение осмотра в послеродовом отделении врачом акушером-гинекологом и акушеркой в соответствии с установленным протоколом.
3. Выполнение общего (клинического) анализа крови на 2-3 сутки после родов.
4. Выполнение ультразвукового исследования органов малого таза комплексного на 3-е сутки после родов.
5. Назначение тренировки мышц тазового дна (лечебная физкультура при заболеваниях женских половых органов).
6. Проведение консультирования по вопросам контрацепции.
7. Назначение повторного приема (осмотра, консультации) врача акушера-гинеколога через 30-45 дней после родов.