Нормальные роды клинические рекомендации

Введение

Нормальные роды, также известные как эутоцические роды, представляют собой физиологический процесс спонтанного родоразрешения одноплодной беременности в срок, при головном предлежании плода, без акушерских осложнений. Ключевым признаком нормальных родов является их естественное начало и течение, завершающееся рождением здорового ребенка и матери в удовлетворительном состоянии. Данное состояние кодируется в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) кодами O80.0 и O80.9.

Этиология и патогенез

Нормальные роды являются физиологическим процессом, а не заболеванием, поэтому понятия этиологии и патогенеза в классическом медицинском смысле к ним не применимы. Роды запускаются сложным взаимодействием гормональных, механических и нейрогенных факторов, приводящих к координированным сокращениям матки, раскрытию шейки матки и изгнанию плода и последа. Патологические состояния возникают при отклонении от нормального течения этого процесса, обусловленные различными факторами риска и осложнениями.

Эпидемиология

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире происходит около 140 миллионов родов, большинство из которых протекают нормально и с низким риском осложнений. В Российской Федерации, по статистическим данным Министерства здравоохранения, доля нормальных родов составляет значительную часть от общего числа родоразрешений. В 2018 году, например, более трети родов в России (37,3%) были классифицированы как нормальные. Эти цифры подчеркивают важность адекватного ведения нормальных родов для поддержания здоровья матерей и новорожденных в глобальном и национальном масштабах.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) нормальные роды кодируются следующим образом:

• O80.0 – Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании.
• O80.9 – Одноплодные самопроизвольные роды неуточненные.

Также в контексте ведения беременности и родов могут быть использованы коды:

• O47.1 – Ложные схватки начиная с 37 полных недель беременности.
• O47.9 – Ложные схватки неуточненные.

Эти коды используются для статистического учета и классификации случаев нормальных родов в медицинской документации.

Классификация заболевания или состояния

Поскольку нормальные роды являются физиологическим процессом, традиционная классификация заболеваний к ним не применяется. Однако, для удобства клинического ведения, роды разделяют на периоды, отражающие последовательные этапы родового процесса. Выделяют три периода родов:

1. Первый период родов: Начинается с регулярных схваток и продолжается до полного раскрытия шейки матки. Этот период подразделяется на латентную и активную фазы.
   • Латентная фаза: характеризуется начальными, часто нерегулярными схватками и постепенным раскрытием шейки матки до 5 см.
   • Активная фаза: ознаменована регулярными, интенсивными схватками и быстрым раскрытием шейки матки от 5 см до полного (около 10 см).
2. Второй период родов (период изгнания): Начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода.
3. Третий период родов (последовый): Начинается сразу после рождения плода и завершается рождением последа (плаценты и плодных оболочек).

Данное разделение на периоды позволяет врачам акушерам-гинекологам эффективно оценивать динамику родов и своевременно принимать необходимые клинические решения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина нормальных родов характеризуется последовательной сменой периодов, каждый из которых имеет свои особенности.

Первый период родов:

• Латентная фаза: Может быть продолжительной и характеризоваться нерегулярными схватками, часто болезненными, но не приводящими к быстрому прогрессу раскрытия шейки матки. Продолжительность латентной фазы варьирует, но может достигать 20 часов у первородящих и 14 часов у повторнородящих.
• Активная фаза: Схваткообразные боли становятся регулярными, сильными и продолжительными (не менее 3 схваток за 10 минут). Раскрытие шейки матки происходит со скоростью не менее 0,5 см/час, обычно быстрее (≥1 см/час). Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих.

Второй период родов:

• Начинается с полного раскрытия шейки матки и характеризуется потугами – рефлекторными сокращениями брюшного пресса и диафрагмы, дополняющими схватки и способствующими продвижению плода по родовому каналу.
• Продолжительность второго периода в норме не превышает 3 часов у первородящих и 2 часов у повторнородящих. Эпидуральная анестезия может удлинить второй период на час.

Третий период родов:

• После рождения ребенка начинаются слабые схватки, направленные на отделение и изгнание последа.
• В большинстве случаев (около 90%) третий период завершается в течение 15 минут, и в 97% – в течение 30 минут после рождения ребенка. Продолжительность более 30 минут считается затяжным третьим периодом и повышает риск послеродового кровотечения.

Объективными признаками начала родов являются регулярные схватки и структурные изменения шейки матки (сглаживание, укорочение, раскрытие).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика нормальных родов основывается на комплексе клинических данных и анамнестических сведений, подтверждающих физиологическое течение родового процесса.

Сбор жалоб и анамнеза:

• При поступлении в стационар проводится опрос роженицы о характере, частоте и интенсивности схваток, наличии и характере выделений, шевелениях плода.
• Обязательно уточняется срок беременности по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования (УЗИ) для подтверждения своевременности родов. Оптимально использовать данные УЗИ первого триместра.
• Собирается акушерский и соматический анамнез для выявления факторов риска и оценки общего состояния роженицы.

Физикальное обследование:

• Измерение артериального давления (АД) для исключения гипертензивных состояний.
• Измерение температуры тела для исключения инфекционных процессов.
• Определение положения и предлежания плода, позиции головки относительно плоскостей малого таза.
• Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ) для оценки предполагаемой массы плода. Расчет индекса ВДМ ОЖ может помочь в прогнозировании макросомии.
• Оценка частоты, продолжительности и регулярности маточных сокращений.
• Аускультация сердцебиения плода (ЧСС) после схватки с помощью акушерского стетоскопа или фетального допплера.
• Бимануальное влагалищное исследование для оценки состояния родовых путей, костного таза, расположения головки плода по отношению к плоскостям таза и динамики раскрытия шейки матки.

Лабораторные диагностические исследования:

• Проводятся в соответствии с клиническими рекомендациями "Нормальная беременность". При отсутствии необходимых исследований, их проводят при поступлении в стационар.

Инструментальные диагностические исследования:

• Пельвиметрия: Измерение размеров таза тазомером для оценки его соответствия размерам головки плода. Факторы риска клинически узкого таза включают низкий рост (<155 см), определенные размеры ромба Михаэлиса и межостистого размера.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода: Проводится при неинформативности наружного акушерского и влагалищного исследований, аускультации плода, несоответствии размеров матки сроку беременности. Целью УЗИ является уточнение положения и состояния плода, исключение задержки роста или макросомии, а также определение локализации плаценты.

Лечение заболевания

Ведение нормальных родов направлено на поддержку естественного течения процесса, минимизацию медицинских вмешательств и обеспечение безопасности матери и ребенка.

Ведение первого периода родов:

• Катетеризация периферической вены: Рекомендована с началом активной фазы родов для обеспечения быстрого доступа для внутривенной инфузии в случае осложнений.
• Избегать родостимуляции в латентной фазе: Родостимуляция не рекомендуется, если состояние матери и плода удовлетворительное.
• Подвижность и свободное положение в родах: Поощряется для сокращения продолжительности родов, снижения частоты кесарева сечения и эпидуральной анестезии. Вертикальное положение и ходьба могут быть полезны.
• Немедикаментозные методы обезболивания: Рекомендуются для уменьшения боли и повышения удовлетворенности роженицы. Включают поддержку партнера, дыхательные техники, массаж, водные процедуры, акупунктуру и другие методы.
• Медикаментозные методы обезболивания: При неэффективности немедикаментозных методов, могут быть использованы медикаментозные методы, включая нейроаксиальную анальгезию (эпидуральную, спинальную, спинально-эпидуральную), паравертебральную блокаду, системные опиоиды (тримеперидин, фентанил), ингаляционную анестезию (динитрогена оксид, севофлуран). Эпидуральная анальгезия является наиболее эффективным методом.
• Инфузионная поддержка при нейроаксиальной анельгезии: Рекомендована для профилактики гипотензии. Используются растворы натрия хлорида, растворы Рингера и другие кристаллоиды.
• Прием жидкости и легкой пищи: Разрешен прием жидкости во время родов для профилактики обезвоживания и кетоза. Прием пищи ограничен, но легкая пища в небольших порциях может быть разрешена в латентной фазе при отсутствии противопоказаний к оперативному родоразрешению. Внутривенное введение 5% раствора декстрозы может быть показано при ограничении перорального приема жидкости.
• Ведение партограммы: Обязательно для динамической оценки состояния матери и плода, начиная с активной фазы родов.
• Аускультация плода: Проводится регулярно для оценки состояния плода. В первом периоде родов – каждые 30-60 минут, во втором – каждые 15 минут и после каждой потуги. При выявлении отклонений от нормы проводится кардиотокография (КТГ).
• Контроль маточных сокращений: Оценка частоты и силы схваток для своевременной диагностики слабости или дискоординации родовой деятельности.
• Влагалищные исследования: Проводятся каждые 4 часа в активной фазе первого периода родов для оценки динамики родов. Количество влагалищных исследований должно быть сведено к минимуму для снижения риска инфекции. При спазме шейки матки возможно применение спазмолитиков.
• Осмотр с влагалищным исследованием перед анальгезией: Для определения периода и фазы родов и выбора анестезиологического пособия.
• Влагалищное исследование после излития околоплодных вод и при нарушениях ЧСС плода: Для исключения выпадения петель пуповины и других осложнений.
• Рутинная антибиотикопрофилактика не рекомендована: За исключением случаев выявления стрептококка группы В (S. agalactiae) в урогенитальном тракте роженицы. В таких случаях проводится антибактериальная терапия препаратами пенициллинового ряда, цефалоспоринами или, при аллергии, клиндамицином или ванкомицином.
• Противопоказания к влагалищному родоразрешению: ВИЧ-инфекция с вирусной нагрузкой >1000 копий/мл, неизвестная вирусная нагрузка, отсутствие противовирусной терапии во время беременности, первичный эпизод генитального герпеса после 34 недели беременности или клинические проявления генитального герпеса накануне родов. В этих случаях показано кесарево сечение.
• Орошение влагалища антисептиками не рекомендовано: Для снижения риска инфицирования матери и новорожденного.
• Рутинная ранняя амниотомия не рекомендована: Только по показаниям. Амниотомия может быть рассмотрена при отсутствии продвижения головки плода во втором периоде родов при целом плодном пузыре.

Ведение второго периода родов:

• Влагалищное исследование: Каждый час для оценки продвижения головки плода. УЗИ органов малого таза может быть использовано для оценки положения головки.
• Аускультация плода: Каждые 15 минут или после каждой потуги, либо непрерывный мониторинг КТГ.
• Подвижность и удобное положение роженицы: Поощряется, даже при эпидуральной анестезии.
• Поощрение потуг по собственным позывам.
• Методы уменьшения травмы промежности: Массаж промежности, теплый компресс на промежность.
• Рутинная эпизиотомия не рекомендована: Только по показаниям, предпочтительно срединно-латеральная эпизиотомия.
• Перекидывание пуповины через головку плода: Если пуповина обвилась вокруг шеи после рождения головки. При неудаче – прием "Сальто" или пересечение пуповины (последнее увеличивает риск осложнений для новорожденного).
• Готовность к первичной реанимации новорожденного: Обеспечивается у всех рожениц.
• Поддержание оптимальной температуры тела новорожденного: Профилактика гипотермии.
• Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар: На 1-й и 5-й минутах жизни.
• Выкладывание новорожденного на живот и грудь матери ("кожа к коже"): Сразу после рождения при стабильном состоянии новорожденного для стимуляции грудного вскармливания и улучшения постнатальных исходов.
• Отсроченное пересечение пуповины: Не ранее 1 минуты и не позднее 3 минут от момента рождения.
• Рутинная санация верхних дыхательных путей новорожденного не рекомендована: При чистых околоплодных водах и самостоятельном дыхании.
• Раннее прикладывание к груди: В течение первого часа после рождения, если состояние матери и ребенка стабильно.
• Рутинное обмывание ребенка в первые 24 часа не рекомендовано: Удаление загрязнений только теплой водой при необходимости.
• Антимикробная офтальмологическая обработка: Вскоре после родов для профилактики инфекций глаз. В РФ используется эритромициновая глазная мазь.

Ведение третьего периода родов:

• Парентеральное введение окситоцина: Для профилактики послеродового кровотечения. Внутримышечно или внутривенно. В качестве альтернативы – карбетоцин.
• Активное ведение 3-го периода родов: Включает введение утеротоников (окситоцин или карбетоцин), отсроченное пересечение пуповины, контролируемые тракции за пуповину или наружные приемы выделения последа.
• Рутинный массаж матки не рекомендован: Если проведена медикаментозная профилактика послеродового кровотечения.
• Оценка тонуса матки: После родов путем пальпации для ранней диагностики гипотонии матки.

Наблюдение за состоянием матери в первые 2 часа после родов:

• Оценка объема кровопотери: Гравиметрическим методом (прямой сбор крови и взвешивание пропитанных материалов). Физиологическая кровопотеря <500 мл.
• Послеродовый осмотр последа: Для исключения нарушения целостности и задержки частей последа.
• Осмотр влагалища, промежности и шейки матки в зеркалах: Для диагностики и зашивания разрывов.
• Контроль состояния пациентки каждые 15 минут в течение первых 2 часов: АД, ЧСС, тонус матки, высота стояния матки, характер и объем выделений, состояние швов. Перед переводом в послеродовое отделение – контроль температуры тела и мочеиспускания.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация в классическом понимании, как комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченных функций, после нормальных родов, как правило, не требуется. Физиологическое восстановление организма женщины происходит естественным путем в послеродовом периоде. Однако, рекомендации по режиму дня, питанию, гигиеническим процедурам, грудному вскармливанию и контрацепции являются важными компонентами послеродового ведения и способствуют оптимальному восстановлению.

Профилактика Нормальных родов

Профилактика в контексте нормальных родов направлена на создание оптимальных условий для их физиологического течения и снижение тревожности и страха перед родами.

• Комплексная подготовка к родам: Включает информирование о физиологии родов, методах обезболивания, техниках дыхания и релаксации, грудном вскармливании. Подготовка к родам способствует снижению тревоги, повышению удовлетворенности родами, увеличению вероятности успешных влагалищных родов и грудного вскармливания.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при нормальных родах может быть оказана в медицинских организациях акушерского профиля всех уровней:

• Медицинские организации 1-го уровня: Перинатальные центры и родильные дома, оказывающие помощь при неосложненных родах.
• Медицинские организации 2-го уровня: Областные и городские перинатальные центры, оказывающие помощь при родах средней степени риска.
• Медицинские организации 3-го уровня: Федеральные перинатальные центры, оказывающие специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь при родах высокого риска и сложных акушерских ситуациях.

Выбор уровня медицинской организации определяется исходной группой риска беременной и течением родового процесса.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при нормальных родах включают:

1. Определение срока беременности и родов при поступлении в стационар на основании даты последней менструации и данных УЗИ плода.
2. Ведение партограммы на протяжении родов.
3. Проведение парентерального введения окситоцина после рождения плода (при отсутствии медицинских противопоказаний).
4. Выполнение отсроченного пересечения пуповины (не ранее 1 минуты и не позднее 3-х минут от момента рождения ребенка).
5. Выделение последа в течение 30 минут от момента рождения ребенка.
6. Выполнение послеродового осмотра последа.
7. Проведение после родов осмотра влагалища, промежности и шейки матки в зеркалах и зашивание разрывов при их наличии.