Нормальная беременность клинические рекомендации

Введение

Нормальная беременность – это физиологическое состояние женского организма, характеризующееся развитием и вынашиванием одного плода, не имеющего генетических аномалий или пороков развития, в течение срока от 37 до 41 недели, при отсутствии акушерских и перинатальных осложнений. Ведение нормальной беременности является важной задачей здравоохранения, направленной на обеспечение благоприятного исхода беременности для матери и ребенка.

Этиология и патогенез

Нормальная беременность не является заболеванием, а представляет собой естественный физиологический процесс. Этиологические и патогенетические аспекты в данном контексте не рассматриваются, поскольку беременность – это результат сложной последовательности биологических событий, включающих оплодотворение, имплантацию, плацентацию и развитие плода. Патогенетические механизмы, которые могут привести к осложнениям беременности, исключаются при определении "нормальной беременности". Таким образом, в фокусе внимания находится поддержание и мониторинг естественного течения беременности, а не коррекция патологических процессов.

Эпидемиология

Согласно данным федеральной статистической отчетности за 2021 год, в Российской Федерации под наблюдением врачей находилось 1 385 706 беременных женщин. Из числа женщин, состоявших под наблюдением, беременность завершилась у 1 290 849, причем после 22 недель беременности – у 1 236 566 женщин. Количество одноплодных родов в стационарных и домашних условиях составило 1 338 957. Эти статистические данные подчеркивают масштаб ведения беременности как значимого аспекта медицинской помощи женскому населению.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) нормальная беременность кодируется следующими рубриками:

• Z32 – Обследования и тесты для установления беременности. Этот код используется при обращениях за медицинской помощью с целью подтверждения факта беременности.
• Z33 – Состояние, свойственное беременности. Данный код может применяться для общей характеристики состояния беременности как физиологического процесса.
• Z34 – Наблюдение за течением нормальной беременности. Это основной код для рутинного наблюдения и ведения неосложненной беременности.
• Z35 – Наблюдение за течением беременности высокого риска. Используется в случаях, когда беременность сопряжена с определенными факторами риска, несмотря на ее нормальное течение на момент наблюдения.
• Z36 – Дородовое обследование с целью выявления патологии у плода [антенатальный скрининг]. Применяется для кодирования процедур скрининга, направленных на выявление возможных патологий развития плода.

Классификация заболевания или состояния

Для нормальной беременности как физиологического состояния классификация отсутствует. Тем не менее, в клинической практике течение беременности традиционно разделяют на три триместра, что обусловлено этапами развития плода и изменениями в организме матери. Триместры служат ориентиром для планирования диагностических и лечебных мероприятий, а также для оценки рисков и прогноза беременности.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина нормальной беременности складывается из субъективных жалоб, объективных данных физикального обследования, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований, которые соответствуют физиологическим изменениям, происходящим в организме женщины в этот период.

К жалобам, характерным для нормальной беременности, относятся:

• Тошнота и рвота: Часто встречаются в первом триместре, обычно не более 2-3 раз в сутки, преимущественно натощак, не нарушают общего состояния и проходят к 16-20 неделям.
• Масталгия: Болезненность и нагрубание молочных желез, особенно в первом триместре, связаны с гормональной перестройкой.
• Боли внизу живота: Могут быть обусловлены натяжением связок матки или тренировочными схватками Брекстона-Хиггса (после 20 недель), которые нерегулярны и кратковременны.
• Изжога: Чаще возникает в третьем триместре из-за рефлюкса желудочного содержимого в пищевод.
• Запоры: Распространенная проблема, связанная с замедлением перистальтики кишечника.
• Геморрой: Может развиваться из-за давления матки и застоя крови в венах малого таза.
• Варикозное расширение вен: Обусловлено увеличением венозной нагрузки и гормональным влиянием на сосудистую стенку.
• Влагалищные выделения: Умеренные, светлые, без зуда, запаха и дискомфорта.
• Боли в спине: Часто возникают во втором и третьем триместрах из-за увеличения нагрузки на позвоночник.
• Боли в лобке: Реже встречаются, обычно на поздних сроках, связаны с размягчением лонного сочленения.
• Синдром запястного канала: Может возникать из-за отека тканей и сдавления срединного нерва в запястье.
• Шевеления плода: Ощущаются с 16-20 недель и свидетельствуют о жизнедеятельности плода.

При физикальном обследовании при нормальной беременности отмечаются:

• Общие признаки: Соответствие телосложения и распределения подкожно-жировой клетчатки норме, чистые кожные покровы и слизистые, нормальная степень оволосения.
• Прибавка массы тела: Соответствует рекомендованным значениям в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) до беременности.
• Артериальное давление: В пределах нормы, без признаков гипертензии.
• Молочные железы: Могут быть увеличены и чувствительны при пальпации, без узловых образований.
• Гинекологический осмотр: Матка увеличена, соответствует сроку беременности, придатки не изменены, своды влагалища без особенностей.
• Размеры матки (ВДМ) и окружность живота (ОЖ): Соответствуют сроку беременности после 20 недель.
• Положение и предлежание плода: Определяются после 34-36 недель беременности.
• Сердцебиение плода: Выслушивается с помощью фетального допплера с 10-12 недель, аускультацией стетоскопом с 20 недель, частота сердечных сокращений (ЧСС) в норме.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика нормальной беременности основана на комплексе клинических и инструментальных методов, направленных на подтверждение беременности, оценку ее течения и исключение патологии.

Критерии диагноза нормальной беременности:

• Визуализация в полости матки одного эмбриона/плода с сердцебиением при ультразвуковом исследовании (УЗИ).
• Отсутствие пороков развития плода по данным УЗИ.
• Соответствие срока беременности данным анамнеза, физикального осмотра и УЗИ.
• Отсутствие признаков акушерских и перинатальных осложнений.

Методы диагностики:

1. Сбор жалоб и анамнеза: Тщательный сбор анамнеза (возраст, состояние здоровья, акушерский анамнез, гинекологические и соматические заболевания, вредные привычки, семейный анамнез, лекарственные препараты, данные о партнере) на прегравидарном этапе и при первом визите беременной для оценки факторов риска и своевременной профилактики. Оценка жалоб при каждом визите для выявления патологических состояний.

2. Физикальное обследование:

   • Общий осмотр для оценки общего состояния и выявления признаков заболеваний.
   • Измерение массы тела и роста для расчета ИМТ и контроля прибавки веса.
   • Измерение артериального давления и пульса при каждом визите для ранней диагностики гипертензивных состояний.
   • Пальпация молочных желез при первом визите для исключения узловых образований.
   • Гинекологический осмотр при первом визите для исключения гинекологической патологии и внематочной беременности, оценки размеров матки.
   • Определение срока беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ.
   • Измерение окружности живота и высоты дна матки, ведение гравидограммы после 20 недель.
   • Определение положения и предлежания плода после 34-36 недель.
   • Опрос о характере шевелений плода после 16-20 недель при каждом визите.

3. Лабораторные диагностические исследования:

   • Определение уровня ХГЧ: Для диагностики беременности на ранних сроках.
   • Исследование на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис: Двукратно (при первом визите и в третьем триместре) для своевременного выявления и профилактики инфицирования плода.
   • Определение антител к краснухе: Однократно при первом визите для выявления серонегативных пациенток и информирования о профилактике.
   • Микроскопическое исследование влагалищных мазков: Дважды (при первом визите и в третьем триместре) для выявления инфекций влагалища.
   • Определение группы крови и резус-фактора: Однократно при первом визите для оценки совместимости крови и риска резус-конфликта.
   • Определение антител к резус-фактору: Для резус-отрицательных беременных, при отсутствии антител – повторно в 18-20 и 28 недель.
   • Общий анализ крови: Трижды (при первом визите, во втором и третьем триместрах) для выявления анемии и других состояний.
   • Биохимический анализ крови: При первом визите для выявления нарушений углеводного обмена и патологии внутренних органов.
   • Глюкозотолерантный тест (ПГТТ): В 24-28 недель для диагностики гестационного сахарного диабета (ГСД).
   • Исследование уровня ТТГ и АТ-ТПО: Однократно при первом визите для выявления нарушений функции щитовидной железы.
   • Общий анализ мочи: Трижды (при первом визите, во втором и третьем триместрах) для выявления заболеваний мочевыводящих путей.
   • Определение белка в моче: После 22 недель при каждом визите для своевременного выявления протеинурии.
   • Цитологическое исследование мазка шейки матки: При первом визите для скрининга рака шейки матки.
   • Микробиологическое исследование мочи на бактериурию: Однократно при первом визите для выявления бессимптомной бактериурии.
   • Бактериологическое исследование на стрептококк группы В: В 35-37 недель для профилактики интранатальной инфекции.
   • Скрининг 1-го триместра: В 11-13 недель, комбинация УЗИ и биохимических маркеров (ХГЧ, РАРР-А) для оценки риска хромосомных аномалий.

4. Инструментальные диагностические исследования:

   • УЗИ матки и придатков: На прегравидарном этапе и при первом визите в первом триместре для диагностики гинекологической патологии и беременности.
   • УЗИ плода (скрининг 1-го триместра): В 11-13 недель для определения срока беременности, скрининга хромосомных аномалий, диагностики многоплодной беременности.
   • Электрокардиограмма (ЭКГ): При первом визите и в третьем триместре для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.
   • Аускультация сердцебиения плода: При каждом визите после 22 недель для подтверждения жизнедеятельности плода.
   • УЗИ плода (скрининг 2-го триместра): В 18-20 недель для выявления пороков развития, оценки экстраэмбриональных структур и УЗ-цервикометрии.
   • УЗИ плода (скрининг 3-го триместра): В 34-35 недель для диагностики поздно манифестирующих пороков развития, оценки размеров плода.
   • Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока: В 18-20 и 30-33 недели для беременных группы высокого риска.
   • Кардиотокография (КТГ): С 32 недель беременности, каждые 2 недели.
   • Пельвиметрия: В третьем триместре для оценки размеров таза.

5. Консультации специалистов:

   • Врач-терапевт и врач-стоматолог: Дважды (при первом визите и в третьем триместре) для диагностики и лечения соматических заболеваний и санации очагов инфекции.
   • Врач-офтальмолог: При первом визите для исключения противопоказаний к родам через естественные родовые пути.
   • Врач-генетик: При наличии факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной аномалией.
   • Врач-кардиолог: При патологических изменениях на ЭКГ.
   • Медицинский психолог: Дважды (при первом визите и в третьем триместре) для психологической поддержки и снижения риска осложнений.

Лечение заболевания

Лечение при нормальной беременности как таковое не проводится, поскольку это физиологическое состояние. Однако, существует ряд немедикаментозных и медикаментозных методов коррекции жалоб, которые могут возникать во время беременности, а также рекомендации по витаминной и микроэлементной поддержке.

Немедикаментозные методы коррекции жалоб:

• Тошнота и рвота: Дробное питание малыми порциями, исключение жирной, жареной, острой пищи, газированных напитков, кофе.
• Изжога: Избегание положений тела, способствующих изжоге, диета, свободная одежда.
• Запоры и геморрой: Увеличение двигательной активности, пищевые волокна в рационе.
• Варикозное расширение вен: Эластическая компрессия нижних конечностей, лечебная физкультура, контрастный душ.
• Боль в спине: Режим физической активности, плавание, физические упражнения.
• Боль в лобке: Ношение ортопедического бандажа, использование костылей при движении.

Медикаментозные методы коррекции жалоб:

• Изжога: Антацидные препараты при неэффективности немедикаментозных методов.
• Геморрой: Лекарственные средства, разрешенные при беременности, при неэффективности профилактики запоров.

Витамины и микроэлементы:

• Фолиевая кислота: 400-800 мкг в сутки за 2-3 месяца до беременности и в первом триместре для профилактики дефектов нервной трубки.
• Йод: 200 мкг в сутки за 2-3 месяца до беременности и на протяжении всей беременности для профилактики йододефицита.
• Колекальциферол (витамин D): 500-1000 МЕ в сутки на протяжении всей беременности для группы высокого риска гиповитаминоза D.
• Поливитамины и поливитамины с минералами: Рекомендованы для группы высокого риска гиповитаминоза.
• Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты: Могут быть рекомендованы для группы риска преждевременных родов и задержки роста плода.
• Препараты железа: Назначаются при железодефицитной анемии, профилактически - группе риска дефицита железа.

Рутинное назначение поливитаминов, Омега-3, препаратов железа (при нормальном гемоглобине), витамина А, витамина Е и витамина С не рекомендуется.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая при нормальной беременности не требуется, поскольку это физиологическое состояние. Однако, важным аспектом является послеродовая реабилитация, направленная на восстановление организма женщины после беременности и родов. В этот период могут быть рекомендованы мероприятия по восстановлению физической формы, психологической адаптации и грудному вскармливанию.

Профилактика Нормальной беременности

Профилактика при нормальной беременности направлена на исключение факторов риска осложнений беременности и обеспечение благоприятного ее течения.

Общие рекомендации:

• Нормализация массы тела: До беременности и контроль прибавки веса во время беременности в соответствии с ИМТ.
• Отказ от вредных условий труда: Избегание тяжелого физического труда, работы в ночное время, воздействия рентгеновского излучения.
• Регулярная умеренная физическая активность: 20-30 минут в день.
• Избегание травмоопасных видов спорта.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: При длительных авиаперелетах (ходьба, обильное питье, компрессионный трикотаж).
• Правильное использование ремня безопасности в автомобиле.
• Здоровый образ жизни: Снижение воздействия поллютантов окружающей среды.
• Отказ от курения: Полный отказ от курения на этапе планирования и во время беременности.
• Отказ от алкоголя: Полное исключение алкоголя.
• Правильное питание: Отказ от вегетарианства, ограничение кофеина, исключение рыбы, богатой метилртутью, ограничение продуктов, богатых витамином А, достаточная калорийность и содержание белка, витаминов и минералов. Избегание непастеризованного молока, мягких сыров, паштетов, плохо обработанного мяса и яиц.
• Оценка факторов риска осложнений беременности: При каждом визите.

Специфическая антенатальная профилактика резус-изоиммунизации:

• Введение иммуноглобулина антирезус Rho[D] резус-отрицательным беременным с отрицательными антителами в 28 недель беременности.
• Дополнительное введение иммуноглобулина после инвазивных процедур (амниоцентез, биопсия хориона).

Вакцинация:

• Оценка вакцинального статуса на прегравидарном этапе.
• Рекомендованные вакцинации на прегравидарном этапе: дифтерия, столбняк, гепатит В, краснуха, корь, ветряная оспа, COVID-19, грипп.
• Вакцинация от гриппа и COVID-19 во время беременности (инактивированными вакцинами).
• Противопоказаны живые вирусные вакцины во время беременности (корь, краснуха, паротит, ветряная оспа).

Организация медицинской помощи

При нормальной беременности госпитализация требуется только для родоразрешения и в отдельных случаях для специфической профилактики изосенсибилизации.

Показания для госпитализации в акушерский стационар:

1. Начало родовой деятельности.
2. Излитие околоплодных вод.
3. Кровянистые выделения из половых путей.
4. Признаки угрожающих преждевременных родов.
5. Признаки преждевременной отслойки плаценты.
6. Признаки истмико-цервикальной недостаточности.
7. Неукротимая рвота беременных.
8. Повышение артериального давления.
9. Протеинурия.
10. Симптомы полиорганной недостаточности.
11. Признаки хориоамнионита.
12. Задержка роста плода 2-3 степени.
13. Нарушение функционального состояния плода по данным допплерометрии и КТГ.
14. Внутриутробная гибель плода.
15. Острый живот.
16. Острые инфекционные и воспалительные заболевания.

Кратность посещения врача акушера-гинеколога при нормальной беременности: оптимально 5-7 раз за весь период беременности. Первый визит – в первом триместре (до 10 недель).

Медицинская помощь оказывается в женских консультациях, фельдшерско-акушерских пунктах, офисах врачей общей практики, центральных районных больницах. При необходимости обеспечивается консультация врача-акушера-гинеколога и других специалистов, в том числе с использованием телемедицинских технологий. Для женщин, проживающих в отдаленных районах, предусмотрена дородовая госпитализация в отделения акушерского ухода.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ведении нормальной беременности включают выполнение ряда обязательных процедур и исследований в установленные сроки.

Критерии качества медицинской помощи:

1. Определение срока беременности и родов при первом визите.
2. Измерение артериального давления и пульса при каждом визите.
3. Измерение ВДМ и ведение гравидограммы после 20 недель.
4. Аускультация сердцебиения плода после 22 недель при каждом визите.
5. Направление на исследование ВИЧ при первом и третьем визитах.
6. Направление на исследование гепатита В при первом и третьем визитах.
7. Направление на исследование сифилиса при первом и третьем визитах.
8. Направление на микроскопическое исследование влагалищных мазков при первом и третьем визитах.
9. Направление на определение группы крови и резус-фактора при первом визите.
10. Направление на общий анализ крови в каждом триместре.
11. Направление на исследование уровня глюкозы в крови натощак и дополнительное исследование при показаниях.
12. Направление на ПГТТ в 24-28 недель при отсутствии нарушений углеводного обмена.
13. Направление на исследование уровня ТТГ и АТ-ТПО при первом визите.
14. Направление на общий анализ мочи в каждом триместре.
15. Направление на микробиологическое исследование мочи при первом визите.
16. Направление на бактериологическое исследование на стрептококк группы В в 35-37 недель.
17. Направление на скрининг 1-го триместра в 11-13 недель.
18. Направление на скрининг 2-го триместра в 18-20 недель.
19. Направление на УЗИ плода в 34-35 недель.
20. Назначение фолиевой кислоты в первом триместре.