Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей клинические рекомендации

Введение

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) представляет собой комплекс расстройств мочеиспускания, возникающих вследствие нарушений нервной регуляции мочевого пузыря и уретры. Это состояние является вторичным по отношению к различным неврологическим заболеваниям и повреждениям нервной системы, влияющим на процессы накопления и выведения мочи. НДНМП – значимая медицинская проблема, требующая своевременной диагностики и комплексного лечения, направленного на предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

В основе НДНМП лежат нарушения нервной регуляции нижних мочевыводящих путей (НМП), обусловленные поражением различных отделов нервной системы. Этиологическими факторами могут выступать разнообразные неврологические заболевания, травмы спинного мозга, врожденные аномалии нервной системы, а также последствия лечения заболеваний органов малого таза, приводящие к повреждению тазовых нервов.

Патогенез НДНМП многообразен и зависит от локализации и характера неврологического поражения. Влияние на функцию НМП может оказывать повреждение центральных (головной и спинной мозг) и периферических нервных структур, контролирующих мочеиспускание. Надмостовые поражения часто приводят к гиперактивности детрузора, тогда как поражения спинного мозга могут вызывать как гиперактивность, так и детрузорно-сфинктерную диссинергию. Повреждения крестцового отдела спинного мозга или ниже обычно связаны с гипо- или аконтрактильностью детрузора.

Ключевым моментом в патогенезе является нарушение координации между детрузором (мышцей мочевого пузыря) и сфинктером уретры, а также изменение чувствительности мочевого пузыря и уретры. Длительная дисфункция может привести к серьезным осложнениям, включая нарушение функции почек из-за высокого внутрипузырного давления и пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Эпидемиология

Точные эпидемиологические данные о распространенности НДНМП в популяции ограничены. Однако известно, что НДНМП является частым осложнением различных неврологических заболеваний. Распространенность варьирует в зависимости от основной неврологической патологии и стадии ее развития. Оценка распространенности затруднена из-за различий в методологиях исследований и когортах пациентов. Тем не менее, учитывая возрастающую распространенность неврологических заболеваний, проблема НДНМП остается актуальной и социально значимой.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) НДНМП кодируется в рубрике "Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках" (N31) и "Другие болезни спинного мозга" (G95).

Коды МКБ-10 для НДНМП:

• N31.0 - Незаторможенный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках
• N31.1 - Рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках
• N31.2 - Нейрогенная слабость мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках
• N31.8 - Другие нервно-мышечные дисфункции мочевого пузыря
• N31.9 - Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря неуточненная
• G83.4 - Неврогенный мочевой пузырь, связанный с синдромом конского хвоста
• G95.8 - Спинальный мочевой пузырь, вследствие поражения спинного мозга

Классификация заболевания или состояния

В настоящее время не существует единой общепринятой классификации НДНМП, применимой для всех неврологических состояний. Клинически значимой является классификация, основанная на уровне поражения нервной системы, которая коррелирует с характерными уродинамическими изменениями:

• Надмостовые поражения: Характеризуются гиперактивностью детрузора.
• Поражения спинного мозга: Могут проявляться гиперактивностью детрузора, детрузорно-сфинктерной диссинергией или их комбинацией.
• Поражения крестцового отдела/ниже крестцового отдела: Обычно связаны с гипо- или аконтрактильностью детрузора.

Также в клинической практике часто используется классификация, ориентированная на преобладание симптомов:

• Симптомы накопления: Ургентность, частое мочеиспускание, ноктурия, ургентное недержание мочи.
• Симптомы опорожнения: Затрудненное мочеиспускание, слабая струя мочи, чувство неполного опорожнения, задержка мочи, переполнение мочевого пузыря.
• Смешанные симптомы: Комбинация симптомов накопления и опорожнения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления НДНМП варьируют и зависят от типа и тяжести неврологического поражения. Симптомы могут включать нарушения фазы накопления и/или опорожнения мочевого пузыря.

Симптомы фазы накопления:

• Ургентность: Императивные позывы к мочеиспусканию, которые трудно отсрочить.
• Частое мочеиспускание: Увеличенное количество мочеиспусканий в течение дня.
• Ноктурия: Необходимость мочеиспускания два и более раз за ночь.
• Ургентное недержание мочи: Непроизвольная потеря мочи, сопровождающаяся сильным позывом.
• Смешанное недержание мочи: Сочетание ургентного и стрессового недержания мочи.

Симптомы фазы опорожнения:

• Затрудненное мочеиспускание: Необходимость напряжения для начала мочеиспускания, слабая струя мочи.
• Прерывистое мочеиспускание: Струя мочи прерывается во время мочеиспускания.
• Чувство неполного опорожнения: Ощущение, что мочевой пузырь не полностью опорожнен после мочеиспускания.
• Задержка мочи: Неспособность к полному или частичному опорожнению мочевого пузыря.
• Переполнение мочевого пузыря: Хроническая задержка мочи, приводящая к постоянному подтеканию мочи из-за переполнения.

У пациентов с когнитивными нарушениями сбор жалоб может быть затруднен, и клиническая картина оценивается на основании объективных данных обследований. Важно отметить, что выраженность симптомов не всегда коррелирует с риском развития осложнений.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика НДНМП основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы исследования. Целью диагностики является определение типа дисфункции для выбора оптимальной тактики лечения и наблюдения.

Диагностические критерии:

• Анамнез: Наличие неврологического заболевания или состояния, способного вызвать НДНМП, а также наличие симптомов нарушения мочеиспускания.
• Физикальное обследование: Оценка неврологического статуса, включая рефлексы в урогенитальной зоне (бульбокавернозный, анальный), чувствительность промежности, тонус анального сфинктера и мышц тазового дна. У мужчин – пальцевое ректальное исследование простаты, у женщин – вагинальное исследование для исключения пролапса тазовых органов.
• Дневник мочеиспусканий: Регистрация частоты, объема мочеиспусканий, эпизодов недержания мочи, потребления жидкости, степени ургентности.
• Лабораторные исследования: Общий анализ мочи (при наличии симптомов инфекции мочевых путей), биохимический анализ крови (для оценки функции почек, особенно при риске нарушения функции верхних мочевых путей). Рутинный скрининг на бессимптомную бактериурию не рекомендуется.
• Инструментальные исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря: Для оценки состояния верхних и нижних мочевыводящих путей, определения остаточной мочи.
  • Урофлоуметрия: Неинвазивное исследование скорости потока мочи (при сохраненном спонтанном мочеиспускании).
  • Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ): Включает цистометрию наполнения и давление-поток исследование для оценки функции детрузора и сфинктера, выявления гиперактивности детрузора, детрузорно-сфинктерной диссинергии, сниженной сократимости детрузора. Может быть дополнено видеоуродинамическим исследованием для визуализации мочевыводящих путей.
  • Цистоскопия: Показана при гематурии или подозрении на патологию мочевого пузыря и уретры (новообразования, стриктуры).
  • Микционная цистоуретрография: Рентгенологическое исследование мочевого пузыря и уретры во время мочеиспускания.

Консультации специалистов:

• Консультация врача-невролога или нейрохирурга обязательна для определения характера и уровня неврологического поражения.
• В отдельных случаях могут потребоваться нейрофизиологические исследования (электромиография мышц тазового дна, исследование проводимости нервов), но рутинное применение не рекомендуется.

Лечение заболевания

Цели лечения НДНМП:

• Защита функции почек и верхних мочевыводящих путей.
• Обеспечение низкого и безопасного внутрипузырного давления.
• Улучшение функции накопления и опорожнения мочевого пузыря.
• Улучшение качества жизни пациента.

Лечение НДНМП должно быть комплексным и индивидуализированным, с учетом типа дисфункции, общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний.

Консервативное лечение:

• Поведенческая терапия: Изменение питьевого режима (ограничение жидкости перед сном, исключение диуретиков), тренировка мочевого пузыря, режим мочеиспускания.
• Периодическая катетеризация мочевого пузыря: Метод выбора при нарушении опорожнения мочевого пузыря. Предпочтительна асептическая периодическая катетеризация 4-6 раз в сутки. Использование гидрофильных катетеров может снизить риск инфекций мочевых путей. Следует избегать постоянной катетеризации и приема Креде из-за риска осложнений.
• Медикаментозная терапия:
  • М-холиноблокаторы (антимускариновые препараты): Препараты первой линии для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора. Снижают сократимость детрузора и увеличивают емкость мочевого пузыря. Примеры: солифенацин, троспия хлорид, оксибутинин, толтеродин, фезотеродин. При неэффективности монотерапии возможна комбинация различных М-холиноблокаторов.
  • Альфа-адреноблокаторы: Назначаются мужчинам для уменьшения инфравезикального сопротивления и улучшения опорожнения мочевого пузыря, особенно при детрузорно-сфинктерной диссинергии. Примеры: тамсулозин, силодозин.
  • Антибактериальная терапия: Назначается только при клинически значимой инфекции мочевых путей, с учетом чувствительности микрофлоры. Бессимптомная бактериурия не требует лечения.
• Периферическая электростимуляция нервов: Например, стимуляция тибиального нерва, может применяться при детрузорной гиперактивности.
• Интравезикальная электростимуляция: Может использоваться при нейрогенной гипоактивности детрузора.

Хирургическое лечение:

• Внутридетрузорная инъекция ботулинического токсина: Эффективный метод лечения нейрогенной гиперактивности детрузора, рефрактерной к консервативной терапии.
• Инъекция ботулинического токсина в сфинктер уретры: Применяется при детрузорно-сфинктерной диссинергии для снижения инфравезикального сопротивления.
• Сфинктеротомия или стентирование уретры: У мужчин с тетраплегией при невозможности периодической катетеризации и наличии уропрезерватива.
• Субуретральный слинг: Женщинам с нейрогенным стрессовым недержанием мочи, способным к самокатетеризации.
• Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря: Мужчинам с нейрогенным стрессовым недержанием мочи.
• Цистостомия: Постоянное отведение мочи через надлобковый дренаж, применяется при невозможности периодической катетеризации, особенно при тетраплегии.
• Аугментация мочевого пузыря: Увеличение емкости мочевого пузыря за счет использования сегмента кишки, применяется при рефрактерной гиперактивности детрузора и неэффективности менее инвазивных методов.

Медицинская реабилитация

Реабилитация пациентов с НДНМП является важной частью комплексного лечения и проводится в рамках общего процесса реабилитации по основному неврологическому заболеванию.

Методы реабилитации:

• Абсорбирующие средства: Использование урологических прокладок и подгузников при недержании мочи, когда лечение невозможно или связано с высокими рисками.
• Периодическая катетеризация мочевого пузыря: Обучение и применение самокатетеризации или катетеризации с помощью ухаживающих лиц.
• Тренировка мышц тазового дна: Упражнения Кегеля, биологическая обратная связь, электростимуляция мышц тазового дна, особенно при наличии сохранной произвольной сократимости мышц промежности (например, после инсульта, при рассеянном склерозе).

Профилактика Нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей

Специфической профилактики НДНМП не существует, так как это вторичное состояние по отношению к неврологической патологии. Профилактические меры направлены на своевременную диагностику и коррекцию нарушений мочеиспускания на ранних стадиях неврологических заболеваний.

Меры профилактики осложнений:

• Регулярное наблюдение уролога для пациентов с неврологическими заболеваниями, имеющих риск развития НДНМП.
• Ежегодное обследование: общий анализ мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина), УЗИ почек и мочевого пузыря, уродинамическое исследование.
• Своевременное выявление и лечение инфекций мочевых путей.
• Обучение пациентов и ухаживающих лиц методам периодической катетеризации.
• Предупреждение пациентов о риске автономной дизрефлексии (особенно при повреждениях спинного мозга выше уровня Th6) и обучение мерам первой помощи при ее возникновении.

Организация медицинской помощи

Показания к госпитализации:

• Плановая госпитализация для хирургического лечения НДНМП.
• Плановая госпитализация для проведения цистоскопии и КУДИ, особенно у пациентов с тетраплегией, параплегией и другими ограничениями подвижности, требующих анестезиологического пособия.

Критерии выписки:

• Восстановление удержания мочи или значительное улучшение у пациентов с недержанием мочи.
• Обеспечение эффективного опорожнения мочевого пузыря (самостоятельное или ассистированное) у пациентов с нарушением опорожнения.
• Стабилизация функции верхних мочевыводящих путей и отсутствие признаков их ухудшения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при НДНМП:

1. Сбор анамнеза: Анамнез должен включать информацию о неврологическом заболевании, урологических симптомах, функции мочеиспускания, кишечника и сексуальной функции. (Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5)
2. Дневник мочеиспусканий: Ведение и анализ дневника мочеиспусканий для пациентов с сохраненным мочеиспусканием. (Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 4)
3. Оценка рефлексов: Оценка рефлексов в урогенитальной зоне (бульбокавернозный, анальный). (Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5)
4. Комплексное уродинамическое обследование: Выполнение КУДИ для диагностики типа дисфункции. (Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5)
5. Медикаментозная терапия: Назначение медикаментозной терапии при ургентном недержании мочи и гиперактивности детрузора (М-холиноблокаторы). (Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 1)
6. Периодическая катетеризация: Назначение периодической катетеризации и обучение пациента самокатетеризации при нарушении опорожнения мочевого пузыря. (Уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 3)
7. Внутридетрузорное введение ботулинического токсина: Применение при ургентном недержании мочи, рефрактерном к медикаментозной терапии. (Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 2)
8. Отсутствие гнойно-септических осложнений: Отсутствие гнойно-септических осложнений и повторных операций в период госпитализации. (Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5)