Негонококковый (неспецифический) уретрит у мужчин клинические рекомендации

Введение

Негонококковый уретрит (НГУ) представляет собой воспалительное заболевание мочеиспускательного канала у мужчин, исключающее гонококковую этиологию. Этот термин объединяет широкий спектр уретритов, вызванных различными инфекционными агентами, за исключением Neisseria gonorrhoeae. НГУ является распространенной проблемой в практике врачей различных специальностей, особенно урологов и дерматовенерологов, и требует комплексного подхода к диагностике и лечению. В отличие от гонококкового уретрита, этиология НГУ более разнообразна и может включать как инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), так и условно-патогенную микрофлору. Своевременная диагностика и адекватное лечение НГУ имеют важное значение для предотвращения осложнений и распространения инфекции.

Этиология и патогенез

Этиология негонококкового уретрита многофакторна. Наиболее частым возбудителем является Chlamydia trachomatis, выявляемая в значительном проценте случаев НГУ. Mycoplasma genitalium также играет важную роль, особенно при остром уретрите, и ее распространенность варьируется в зависимости от региона и популяции пациентов. Другие возбудители включают Ureaplasma spp. (хотя их роль более противоречива из-за частого обнаружения у здоровых лиц), Trichomonas vaginalis, и вирус простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов, особенно при орогенитальных контактах.

Патогенез НГУ связан с проникновением инфекционного агента в слизистую оболочку уретры, вызывая воспалительную реакцию. Для Chlamydia trachomatis характерен внутриклеточный паразитизм, что приводит к повреждению эпителиальных клеток и развитию хронического воспаления. Mycoplasma genitalium обладает адгезивными свойствами и способна вызывать как острое, так и хроническое воспаление. В ряде случаев, особенно при отсутствии классических ИППП, роль могут играть микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом у половых партнерш, а также условно-патогенная микрофлора, контаминирующая уретру при аногенитальных контактах. В патогенезе хронического НГУ могут играть роль не только инфекционные агенты, но и факторы, поддерживающие воспаление, такие как персистенция возбудителя, аутоиммунные реакции и другие.

Эпидемиология

Уретрит, в частности НГУ, является одним из наиболее распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы у мужчин. Точные данные о распространенности НГУ затруднены из-за неполной регистрации, поскольку не все этиологические агенты подлежат обязательному учету. Однако, известно, что хламидийная инфекция и урогенитальный трихомониаз являются лидирующими ИППП, и заболеваемость хламидиозом остается на высоком уровне во многих странах, особенно среди молодых людей.

Факторами риска развития НГУ являются молодой возраст (до 25 лет), наличие в анамнезе ИППП, непостоянное использование барьерных методов контрацепции, наличие новых или нескольких сексуальных партнеров, а также практики незащищенных половых контактов. Понимание эпидемиологических особенностей НГУ важно для разработки эффективных стратегий профилактики и контроля заболеваемости.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) негонококковый уретрит кодируется следующим образом:

• N34.1 Неспецифический уретрит
  • Уретрит:
    • негонококковый
    • невенерический
• A56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
• A59.0 Урогенитальный трихомониаз
• A60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция
• A63.8 + A49.3 Другие уточненные заболевания, передаваемые преимущественно половым путем + Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная
• B37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций
• B96.8 Другие уточненные бактериальные агенты

Данная кодировка позволяет классифицировать НГУ в зависимости от этиологии и клинических проявлений для целей статистики и клинической практики.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация негонококкового уретрита включает следующие параметры:

По стадии:

• Острый НГУ: Характеризуется выраженной клинической симптоматикой и недавним началом заболевания.
• Хронический НГУ: Протекает с менее выраженными симптомами или периодическими обострениями, длительностью более месяца или рецидивирующий.

По течению:

• Манифестное течение: Сопровождается явными клиническими симптомами.
• Асимптомное течение: Протекает без выраженных субъективных и объективных признаков, но может быть выявлен при лабораторном обследовании.

По наличию осложнений:

• Без осложнений: Ограничивается воспалением уретры.
• С осложнениями: Распространение воспалительного процесса на другие органы мочеполовой системы (простатит, везикулит, эпидидимит, баланопостит) или развитие реактивного артрита.

Данная классификация помогает определить тактику ведения пациента и оценить прогноз заболевания.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина негонококкового уретрита может варьировать от выраженных симптомов до минимальных проявлений или асимптомного течения.

Субъективные симптомы (жалобы):

• Выделения из уретры: Могут быть слизистыми, гнойными, слизисто-гнойными, обычно менее обильными, чем при гонорее.
• Дискомфорт в области уретры: Зуд, жжение, покалывание.
• Дизурия: Боль, жжение, резь при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, частые позывы.

Объективные симптомы (при клиническом обследовании):

• Уретральные выделения: Наличие выделений, которые могут быть обнаружены спонтанно или при массаже уретры.
• Гиперемия и/или отечность: Покраснение и отечность в области наружного отверстия уретры.
• Дизурия и поллакиурия: Признаки нарушения мочеиспускания.

Косвенные признаки:

• Следы выделений на белье: Особенно утром.
• Мутная моча: С нитями или хлопьями.
• Экссудат на урогенитальном зонде: При получении материала из уретры.

Важно отметить, что симптомы могут быть слабо выраженными или отсутствовать, особенно при хламидийной и микоплазменной инфекциях, что подчеркивает необходимость лабораторной диагностики даже при минимальных подозрениях на уретрит.

Осложнения НГУ:

• Простатит.
• Везикулит.
• Эпидидимит/эпидидимоорхит.
• Баланопостит.
• Реактивный артрит, приобретенный половым путем (РАППП).

Осложнения могут приводить к серьезным последствиям, включая репродуктивные нарушения и хронические заболевания суставов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика негонококкового уретрита основывается на комплексе данных, включающем анамнез, клиническое обследование и результаты лабораторных исследований.

Критерии установления диагноза:

• Наличие субъективных и/или объективных симптомов уретрита.
• Лабораторное подтверждение воспалительного процесса в уретре (лейкоцитурия).
• Исключение гонококковой инфекции.
• Идентификация этиологического агента (не всегда обязательна для начала эмпирического лечения).

Методы диагностики:

• Сбор анамнеза: Выявление факторов риска ИППП, сексуальный анамнез, анамнез заболевания.
• Физикальное обследование: Осмотр и пальпация половых органов, оценка уретральных выделений.
• Микроскопическое исследование отделяемого из уретры/осадка мочи: Окраска по Граму и метиленовым синим для оценки воспаления (количество лейкоцитов) и выявления Trichomonas vaginalis, грибов рода Candida, а также ориентировочного определения гонококков (требует подтверждения). Важно для быстрой верификации уретрита.
• Молекулярно-биологические исследования (МАНК, ПЦР): Высокочувствительные и специфичные методы для выявления ДНК/РНК возбудителей ИППП, таких как Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, ВПГ. Являются предпочтительными методами для этиологической диагностики. Рекомендовано тестирование на резистентность Mycoplasma genitalium к макролидам и фторхинолонам.
• Микробиологическое (культуральное) исследование: Используется для выявления Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vaginalis, а также грибов рода Candida. Менее чувствительно, чем МАНК, но может быть полезно для определения чувствительности к антибиотикам и идентификации видов Candida.
• Серологические исследования: Обследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С для исключения сопутствующих инфекций.

Инструментальные методы:

• Уретроскопия: По показаниям (стриктуры уретры, инородные тела, опухоли), не рутинно, противопоказана в остром периоде.

Дифференциальная диагностика проводится с хроническим простатитом, везикулитом, мочевой инфекцией, сперматорреей, кристаллурией, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, венерофобией, генитальной аллергией.

Лечение заболевания

Лечение негонококкового уретрита направлено на эрадикацию возбудителя, купирование воспалительного процесса и предотвращение осложнений и реинфекции.

Показания к терапии:

• Наличие клинических и/или лабораторных признаков уретрита.
• Идентификация Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis или других этиологических агентов НГУ (исключая Neisseria gonorrhoeae).

Консервативное лечение:

• Эмпирическая терапия: Назначается при подтвержденном уретрите до получения результатов этиологической диагностики, особенно в ситуациях, требующих быстрого начала лечения. Препараты выбора для эмпирического лечения:

  • Доксициклин: Препарат первого ряда, тетрациклиновый антибиотик.
  • Макролиды (азитромицин, эритромицин): Альтернативная группа препаратов, особенно при противопоказаниях к тетрациклинам. Следует учитывать растущую резистентность Mycoplasma genitalium к макролидам.

• Этиотропная терапия: Назначается после идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Выбор препарата зависит от выявленного патогена.

  • Хламидийная инфекция: Доксициклин, азитромицин, эритромицин, левофлоксацин.
  • Микоплазменная инфекция: Доксициклин, азитромицин (с учетом резистентности), моксифлоксацин.
  • Трихомониаз: Метронидазол, тинидазол.
  • Герпетический уретрит: Ацикловир, валацикловир, фамцикловир (в соответствии с клиническими рекомендациями по герпетической инфекции).
  • "Анаэробный уретрит" (ассоциированный с бактериальным вагинозом у партнерши): Линкозамиды (клиндамицин), производные имидазола (метронидазол), другие антимикробные препараты и антисептики.

Ведение пациента в процессе лечения:

• Контроль эффективности лечения: При персистирующем или рецидивирующем уретрите, необходимо повторное клинико-лабораторное обследование через 3-4 недели после завершения терапии для исключения реинфекции, неэффективности лечения или других причин. При адекватном лечении и отсутствии симптомов контрольное обследование не показано.
• Лечение половых партнеров: Обязательно обследование и лечение половых партнеров для предотвращения реинфекции и распространения инфекции.
• Воздержание от половых контактов: Рекомендовано воздержание от сексуальных контактов на время лечения и до подтверждения излечения пациента и его партнера/партнеров. При возобновлении половой жизни - использование барьерных методов контрацепции.

Хирургическое лечение: Не применяется при НГУ.

Иное лечение: Обезболивание и диетотерапия не применяются.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после негонококкового уретрита, как правило, не требуется. Основной акцент делается на полном излечении инфекции и предотвращении рецидивов и осложнений. В случае развития осложнений, таких как эпидидимит или реактивный артрит, реабилитационные мероприятия могут быть направлены на восстановление функций пораженных органов и систем, в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям.

Профилактика Уретрита у мужчин

Профилактика негонококкового уретрита включает первичные и вторичные меры.

Первичная профилактика:

• Использование барьерных методов контрацепции (презервативов): При всех видах сексуальных контактов, особенно при случайных связях и с новыми партнерами.
• Сокращение числа сексуальных партнеров: Снижение риска инфицирования ИППП.
• Информирование населения: О рисках ИППП и методах профилактики.

Вторичная профилактика:

• Своевременное выявление и лечение НГУ: Предотвращение осложнений и распространения инфекции.
• Обследование и лечение половых партнеров: Предупреждение реинфекции и дальнейшего распространения ИППП.
• Диспансерное наблюдение: При рецидивирующем течении НГУ для своевременного выявления и лечения рецидивов.
• Повторное обследование после лечения: Для подтверждения излечения и исключения реинфекции.

Профилактические мероприятия направлены на снижение заболеваемости НГУ и ИППП в целом, а также на предотвращение осложнений и долгосрочных последствий для здоровья.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с негонококковым уретритом осуществляется врачами различных специальностей, включая урологов, дерматовенерологов, врачей общей практики. Важным аспектом является своевременная диагностика и лечение, а также организация обследования и лечения половых партнеров.

Отчетность при выявлении случая ИППП:

В соответствии с законодательством Российской Федерации, врачи, выявившие случай ИППП (включая отдельные виды НГУ), обязаны предоставлять отчетность по установленным формам государственной статистической отчетности и направлять извещения о больном в территориальный кожно-венерологический диспансер. Обеспечение конфиденциальности информации и соблюдение врачебной тайны является обязательным требованием.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при негонококковом уретрите включают следующие показатели:

№	Критерии качества медицинской помощи	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнены пациенту лабораторные диагностические исследования (микроскопические, молекулярно-биологические, микробиологические/культуральные на возбудителей ИППП).	С	5
2	Выполнено назначение терапии антибактериальными препаратами системного действия (при отсутствии противопоказаний).	С	5

Данные критерии отражают основные этапы диагностики и лечения НГУ и позволяют оценить соответствие оказанной медицинской помощи современным стандартам и клиническим рекомендациям.