Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода) клинические рекомендации

Введение

Задержка роста плода (ЗРП), также известная как внутриутробная задержка роста (ВЗРП) или фетальная задержка роста (ФЗР), представляет собой состояние, при котором плод не достигает своего генетически предопределенного потенциала роста. Это состояние характеризуется патологически малым размером плода и связано с повышенным риском перинатальных осложнений. Важно отличать ЗРП от понятия "малый для гестационного возраста плод" (МГВ). МГВ – это описательный термин, обозначающий плод с размерами меньше определенного процентиля для данного гестационного возраста, но не всегда свидетельствующий о патологическом процессе или повышенном риске. В отличие от МГВ, диагноз ЗРП подразумевает не только малый размер, но и признаки нарушения роста и развития плода, часто в сочетании с патологическими показателями допплерографии.

Этиология и патогенез

Этиология задержки роста плода многофакторна и может быть обусловлена материнскими, плацентарными, плодовыми и генетическими факторами. Несмотря на разнообразие причин, общий патогенетический механизм сводится к снижению маточно-плацентарной перфузии и, как следствие, недостаточному поступлению кислорода и питательных веществ к плоду.

Основные группы этиологических факторов ЗРП:

• Материнские факторы: К ним относятся хронические заболевания матери (например, артериальная гипертензия, заболевания почек, антифосфолипидный синдром), нездоровый образ жизни (курение, употребление алкоголя и наркотиков), недостаточное питание, низкий социально-экономический статус, а также инфекции во время беременности.
• Плацентарные факторы: Патологии плаценты, такие как плацентарная недостаточность, предлежание плаценты, отслойка плаценты, хронический плацентит, а также многоплодная беременность (синдром фето-фетальной трансфузии) могут привести к ЗРП.
• Плодовые факторы: Врожденные пороки развития плода, хромосомные аномалии (например, трисомии 13, 18, 21), внутриутробные инфекции (например, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, краснуха, сифилис), а также многоплодная беременность (один из плодов).
• Генетические факторы: Генетические мутации, влияющие на рост и развитие плода.

Патогенез ЗРП характеризуется нарушением васкуляризации плаценты и снижением ее функции, что приводит к хронической фетоплацентарной недостаточности. В ответ на дефицит кислорода и питательных веществ плод адаптируется, перераспределяя кровоток в пользу жизненно важных органов (головной мозг, сердце, надпочечники) за счет периферического кровообращения и роста. Длительная гипоксия и дефицит питательных веществ приводят к замедлению клеточного роста и пролиферации, снижению запасов гликогена и жира, и, в конечном итоге, к задержке роста плода.

Эпидемиология

Задержка роста плода является распространенным осложнением беременности, встречающимся в 5-10% случаев в общей популяции. В группах беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или осложненным течением беременности частота ЗРП может достигать 10-25%. Наблюдается обратная зависимость между частотой ЗРП и сроком гестации: среди недоношенных новорожденных частота ЗРП может достигать 60%.

ЗРП значительно повышает риск перинатальной заболеваемости и смертности, включая мертворождение. Риск осложнений наиболее высок у плодов с массой тела при рождении ниже 3-го процентиля. Кроме того, ЗРП является фактором риска интранатальных осложнений, а также долгосрочных неврологических и ментальных нарушений у ребенка.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) задержка роста плода кодируется следующими рубриками:

• O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери.
• P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода.
• P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках (может использоваться, если ЗРП связана с недоношенностью).

Классификация

В зависимости от времени постановки диагноза выделяют два основных фенотипа задержки роста плода:

• Ранняя ЗРП: Диагностируется до 32 недель беременности. Чаще связана с плацентарной недостаточностью, хромосомными аномалиями или внутриутробными инфекциями. Прогноз для плода обычно более серьезный.
• Поздняя ЗРП: Диагностируется после 32 недель беременности. Чаще обусловлена материнскими факторами или конституциональными особенностями плода. Прогноз, как правило, более благоприятный, чем при ранней ЗРП.

Термины "симметричная" и "асимметричная" формы ЗРП в настоящее время не рекомендуются к использованию, поскольку они не предоставляют дополнительной прогностической информации. В клинической практике используются критерии диагностики, разработанные на основе международного консенсуса Delphi, которые учитывают как размеры плода (предполагаемая масса плода (ПМП) и окружность живота (ОЖ) ниже 10-го процентиля или ниже 3-го процентиля), так и показатели допплерографии.

Клиническая картина

Задержка роста плода не имеет специфической клинической картины у матери. В большинстве случаев ЗРП выявляется при рутинном ультразвуковом исследовании во время беременности. Однако, ЗРП часто ассоциируется с преэклампсией, и при развитии преэклампсии необходимо исключить наличие ЗРП. Косвенным признаком ЗРП может быть несоответствие высоты дна матки сроку беременности, но этот метод имеет ограниченную чувствительность и специфичность.

Диагностика

Диагностика задержки роста плода является комплексной и включает в себя оценку факторов риска, физикальное обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) и допплерографию.

Основные методы диагностики ЗРП:

1. Оценка факторов риска: При первом визите беременной женщины необходимо оценить наличие факторов риска ЗРП (анамнез, сопутствующие заболевания, вредные привычки и т.д.).
2. Физикальное обследование: Измерение высоты дна матки (ВДМ) может быть первым этапом скрининга ЗРП, особенно после 22 недель беременности. Несоответствие ВДМ сроку беременности (отставание на ≥ 3 см) является показанием для дальнейшего обследования.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ): УЗИ является ключевым методом диагностики ЗРП. Во время УЗИ оцениваются биометрические параметры плода: бипариетальный размер головы (БПР), окружность головы (ОГ), окружность живота (ОЖ), длина бедра (ДБ). На основе этих параметров рассчитывается предполагаемая масса плода (ПМП). Диагноз ЗРП устанавливается при значениях ПМП и/или ОЖ ниже 10-го процентиля в сочетании с патологическими показателями допплерографии, или при значениях ПМП и/или ОЖ ниже 3-го процентиля. Важно оценивать динамику роста плода при повторных УЗИ.
4. Допплерография: Допплерометрия маточных артерий, артерии пуповины, средней мозговой артерии (СМА) и венозного протока (ВП) позволяет оценить маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровоток. Патологические показатели допплерографии (повышение пульсационного индекса (ПИ) в артерии пуповины и маточных артериях, снижение церебро-плацентарного отношения (ЦПО), нулевой или реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины, нарушения кровотока в ВП) свидетельствуют о фетоплацентарной недостаточности и повышенном риске неблагоприятных исходов.
5. Кардиотокография (КТГ): КТГ используется для оценки функционального состояния плода, регистрируя частоту сердечных сокращений плода (ЧСС) и ее вариабельность. Патологические показатели КТГ (снижение кратковременной вариабельности (КВВ), наличие децелераций) указывают на гипоксию плода. Компьютеризированная КТГ (кКТГ) с оценкой STV (кратковременной вариабельности) является предпочтительным методом.
6. Дополнительные исследования: В случаях ранней ЗРП рекомендуется консультация врача-генетика для исключения хромосомной патологии плода. В первом триместре беременности для оценки риска ЗРП может использоваться исследование уровня PAPP-A и PlGF в сыворотке крови матери.

Диагноз ЗРП не должен устанавливаться только на основании однократного измерения размеров плода, если ОЖ или ПМП не ниже 3-го процентиля. Динамическое наблюдение и комплексная оценка состояния плода являются ключевыми для правильной диагностики и тактики ведения беременности при ЗРП.

Лечение

Лечение задержки роста плода направлено на оптимизацию состояния матери, мониторинг состояния плода и своевременное родоразрешение. Медикаментозное лечение, направленное на улучшение роста плода, не разработано и не рекомендуется. Основной метод лечения – это определение оптимального срока и способа родоразрешения.

Тактика родоразрешения при ЗРП определяется сроком беременности и состоянием плода, оцениваемым по данным допплерографии и КТГ:

• МГВ плод при нормальном ЦПО: Родоразрешение после 37-39 недель беременности.
• ЗРП с ПМП < 3-го процентиля, без нарушений допплерографии и маловодия: Родоразрешение в 36-38 недель беременности.
• ЗРП с невыраженными нарушениями допплерографии (повышение ПИ в артериях пуповины/маточных артериях, снижение ЦПО) или маловодием: Родоразрешение в 34-37 недель беременности.
• ЗРП с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины: Родоразрешение в 32-34 недели беременности.
• ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины: Родоразрешение в 30-32 недели беременности.
• ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке (нулевая или реверсная а-волна): Родоразрешение в 26-30 недели беременности.
• ЗРП до 26 недель беременности: Вопрос о родоразрешении решается индивидуально на перинатальном консилиуме с учетом высокого риска младенческой заболеваемости и смертности.

При наличии патологических показателей КТГ (спонтанные децелерации, снижение STV), а также при нулевом или реверсном диастолическом кровотоке в артерии пуповины, нарушениях кровотока в венозном протоке, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Родоразрешение через естественные родовые пути не рекомендуется при ЗРП и тазовом предлежании плода с ПМП <2000-2500 г.

Медикаментозная терапия:

• Магния сульфат: Рекомендуется введение магния сульфата перед родоразрешением в сроке до 32 недель с целью нейропротекции плода.
• Не рекомендованы: Гестагены, силденафил, гепарин и его производные, постельный режим, специальные диеты, оксигенотерапия, доноры оксида азота и другие сосудорасширяющие препараты для лечения ЗРП, так как их эффективность не доказана.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при ЗРП относится к периоду новорожденности и раннего детства и направлена на коррекцию последствий ЗРП, таких как неврологические нарушения, задержка психомоторного развития и другие осложнения. Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано в рамках комплексной реабилитации.

Профилактика Задержки роста плода

Профилактика задержки роста плода начинается на этапе предгравидарной подготовки и в первом триместре беременности.

Основные меры профилактики ЗРП:

1. Оценка факторов риска: Выявление и коррекция факторов риска ЗРП на этапе планирования беременности и при первом визите в женскую консультацию.
2. Расчет индивидуального риска: Использование комбинированного скрининга первого триместра, включающего оценку материнских факторов риска, допплерометрию маточных артерий и исследование уровня PAPP-A, для расчета индивидуального риска ЗРП. Пациентки с высоким риском (≥ 1:100) нуждаются в усиленном наблюдении.
3. Ацетилсалициловая кислота: Беременным с высоким риском ЗРП рекомендуется профилактический прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в низкой дозе (150 мг/день) с 12 до 36 недель беременности, предпочтительно вечером.
4. Оптимизация массы тела: Рекомендации по достижению нормальной массы тела (ИМТ 18-30 кг/м²) до беременности и во время беременности.
5. Отказ от курения: Настоятельная рекомендация отказаться от курения до и во время беременности.
6. Контроль гликемии при сахарном диабете: Поддержание целевых показателей гликемии у беременных с сахарным диабетом.
7. Скрининг на антифосфолипидный синдром: У женщин с ЗРП в анамнезе и преждевременными родами до 34 недель беременности рекомендуется обследование на антифосфолипидный синдром.
8. Своевременная диагностика и лечение инфекций: Профилактика и своевременное лечение инфекций во время беременности.
9. Адекватное питание и прием витаминов: Сбалансированное питание и прием рекомендованных витаминно-минеральных комплексов для беременных.

Организация медицинской помощи

Показания к госпитализации в стационар 3-ей группы (перинатальный центр):

1. ЗРП в сочетании с нарушениями допплерографических показателей и/или маловодием.
2. Нарушение состояния плода по данным КТГ.

Критерии выписки из стационара:

• Положительная динамика параметров, послуживших показанием к госпитализации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при задержке роста плода включают:

1. Направление беременной группы высокого риска ЗРП на УЗИ плода в 30-34 недели беременности.
2. Направление беременной с ЗРП на УЗИ плода каждые 2 недели до родоразрешения.
3. Направление беременной группы высокого риска ЗРП на допплерографию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока во время 2-го УЗИ (18-20 недель) и в 3-м триместре (30-34 недели).
4. Направление беременной с ранней ЗРП на комплексное исследование, включающее КТГ и допплерографию.
5. Своевременное родоразрешение пациентки с ранней ЗРП в соответствии с показаниями (сроки указаны в разделе "Лечение").
6. Родоразрешение путем кесарева сечения при наличии показаний (патологическая КТГ, нарушения допплерографии, показания со стороны матери).
7. Родоразрешение пациентки с поздней ЗРП при наличии показаний (патологическая КТГ, нарушения допплерографии).
8. Родоразрешение пациентки с МГВ плодом после 37-39 недель беременности при нормальном ЦПО.