Недостаточность питания у пациентов пожилого и старческого возраста клинические рекомендации

Введение

Недостаточность питания, также известная как мальнутриция или белково-энергетическая недостаточность, представляет собой серьезное патологическое состояние, особенно распространенное среди пациентов пожилого и старческого возраста. Она определяется как дисбаланс между поступлением и расходом питательных веществ, приводящий к снижению массы тела, изменению состава тела, ухудшению физической и когнитивной функций и, в конечном итоге, к неблагоприятному прогнозу для здоровья. В гериатрической практике своевременная диагностика и коррекция мальнутриции является критически важной задачей, поскольку она тесно связана с развитием и прогрессированием гериатрических синдромов и ухудшением качества жизни пожилых людей.

Этиология и патогенез

Развитие недостаточности питания у пожилых людей обусловлено целым рядом взаимосвязанных факторов. Питание играет ключевую роль в поддержании здоровья и благополучия в пожилом возрасте, и его дефицит может усугублять течение многих хронических заболеваний, а также способствовать развитию саркопении и старческой астении. Снижение потребления пищи у пожилых людей часто является результатом комбинации социальных, медицинских и психоэмоциональных факторов.

К социальным факторам относятся бедность, ограниченный доступ к качественным продуктам питания, социальная изоляция и снижение физической активности, что может влиять на аппетит и возможности для приготовления пищи.

Медицинские факторы включают в себя широкий спектр состояний, таких как снижение аппетита, побочные эффекты лекарственных препаратов, строгие диеты, изменения вкуса и обоняния, проблемы с жеванием и глотанием (дисфагия), ограничения подвижности, острые и хронические заболевания (например, рак, ХОБЛ, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек), болевой синдром и гиперметаболические состояния. Воспалительные процессы, сопутствующие многим заболеваниям, также играют значительную роль в патогенезе мальнутриции, усиливая катаболизм и потребность в питательных веществах.

Психоэмоциональные факторы, такие как депрессия и когнитивные нарушения, также могут существенно влиять на пищевое поведение и приводить к снижению потребления пищи.

Патогенез мальнутриции включает в себя каскад метаболических и физиологических изменений, начинающихся с дефицита питательных веществ. Это приводит к снижению массы тела, в первую очередь за счет потери мышечной и жировой ткани. На клеточном уровне наблюдается уменьшение массы клеток тела и нарушение их функций. Дефицит белка и энергии приводит к нарушению синтеза белка, включая белки иммунной системы, что повышает восприимчивость к инфекциям. Нарушается функция желудочно-кишечного тракта, ухудшается переваривание и всасывание питательных веществ (мальдигестия и мальабсорбция). Развивается циркуляторная гипоксия органов и тканей, а также полигиповитаминоз, что усугубляет общее состояние пациента и способствует развитию осложнений.

Эпидемиология

Недостаточность питания является распространенной проблемой среди пожилых людей во всем мире, включая развитые страны. Распространенность мальнутриции варьирует в зависимости от места проживания и состояния здоровья пожилых людей.

Среди пожилых людей, проживающих на дому, распространенность недостаточности питания колеблется от 5% до 30%. В учреждениях по уходу за пожилыми людьми (пансионатах, домах престарелых) этот показатель значительно выше и может достигать от 16% до 70%, в зависимости от применяемых методов оценки и степени необходимого ухода. В отделениях интенсивной терапии распространенность мальнутриции среди пожилых пациентов составляет от 23% до 60%, а риск ее развития выявляется у 22-28% пациентов. Существует четкая связь между потребностью в уходе и недостаточностью питания: чем больше потребность в уходе, тем выше риск мальнутриции.

Российские исследования также подтверждают значительную распространенность риска развития недостаточности питания среди свободно проживающих пожилых людей в возрасте 65 лет и старше, которая составляет от 17,3% до 25,8%. Непосредственно недостаточность питания выявляется у 0,3% - 1,8% этой группы населения. Эти цифры подчеркивают важность скрининга и своевременной коррекции мальнутриции в гериатрической практике.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) недостаточность питания кодируется следующими рубриками:

• E43 Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная
• E44 Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени
  • E44.0 Умеренная белково-энергетическая недостаточность
  • E44.1 Легкая белково-энергетическая недостаточность
• E46 Белково-энергетическая недостаточность неуточненная

Данные коды используются для классификации и статистического учета случаев недостаточности питания в медицинской практике.

Классификация заболевания или состояния

Недостаточность питания классифицируется по различным критериям, что позволяет лучше понять ее природу и выбрать оптимальную стратегию лечения.

По причине развития выделяют:

• Первичную мальнутрицию: обусловленную непосредственно недостаточным потреблением питательных веществ. Это может быть связано с недостаточным количеством пищи, неадекватным рационом или социальными факторами, ограничивающими доступ к питанию.
• Вторичную мальнутрицию: являющуюся следствием заболеваний или приема лекарственных препаратов, которые нарушают усвоение питательных веществ, повышают потребность в питательных веществах или снижают аппетит. Многие хронические заболевания, воспалительные процессы и медикаменты могут способствовать развитию вторичной мальнутриции.

По степени тяжести недостаточность питания классифицируется как:

• Легкая
• Умеренная
• Тяжелая

Степень тяжести определяется на основе комплексной оценки различных показателей, включая процент потери массы тела от рекомендуемой, индекс массы тела (ИМТ), окружность плеча, толщину кожно-жировой складки, охват мышц плеча, а также уровни общего белка, альбумина, трансферрина и лимфоцитов в крови. Для оценки степени тяжести недостаточности питания используются специальные шкалы и балльные системы, позволяющие объективизировать оценку и определить тактику лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина недостаточности питания у пожилых людей может быть разнообразной и зависит от степени тяжести и продолжительности дефицита питательных веществ. Симптомы могут быть общими (системными) или затрагивать определенные органы и системы.

Общие симптомы:

• Прогрессирующая потеря массы тела: является одним из наиболее характерных признаков мальнутриции. Необходимо обращать внимание на непроизвольную потерю веса за короткий период времени.
• Астеновегетативный синдром: проявляется общей слабостью, повышенной утомляемостью, вялостью, апатией, снижением работоспособности и эмоциональной лабильностью.
• Синдром полигландулярной эндокринной недостаточности: может включать нарушения функции щитовидной железы, надпочечников и половых желез, что проявляется различными гормональными дисбалансами.
• Признаки атрофии органов пищеварения: могут включать диспептические расстройства, снижение аппетита, боли в животе, нарушения стула.
• Нарушение процессов переваривания и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция): приводят к дефициту питательных веществ, даже при достаточном поступлении пищи.
• Признаки циркуляторной гипоксии органов и тканей: проявляются бледностью кожных покровов, одышкой, головокружением, быстрой утомляемостью при физической нагрузке.
• Признаки иммунодефицита: повышают восприимчивость к инфекциям, увеличивают риск развития и тяжесть инфекционных заболеваний.
• Признаки полигиповитаминоза: могут включать разнообразные симптомы, связанные с дефицитом различных витаминов, такие как поражения кожи и слизистых оболочек, неврологические расстройства, нарушения зрения и др.

Симптомы, затрагивающие определенные органы и системы:

• Кожа: потеря эластичности, сухость, шелушение, истончение подкожной жировой клетчатки, морщины, депигментация, склонность к синякам, бледность.
• Волосы: диспигментация, выпадение, истончение.
• Ногти: ломкость, расслаивание, койлонихии (ложкообразные ногти).
• Голова: похудение лица, "заостренные" черты, увеличение околоушных желез.
• Шея: увеличение щитовидной железы.
• Глаза: сухость склер и конъюнктивы, бляшки Бито, кератомаляция, васкуляризация роговицы, светобоязнь.
• Ротовая полость: хейлоз (трещины в углах рта), ангулярный стоматит, глоссит, атрофия сосочков языка, малиновый язык, трещины языка, кровоточивость десен, расшатывание и выпадение зубов.
• Опорно-двигательный аппарат: мышечная слабость, уменьшение объема мышц и конечностей, отеки, мышечные боли, судороги.
• Психоневрологический статус: раздражительность, депрессия, нарушение сна и внимания, сонливость, снижение умственной и физической работоспособности, утрата рефлексов, судорожный синдром, гиперестезии.
• Другие проявления: диарея или запор, извращение вкуса.

Важно отметить, что клинические проявления мальнутриции могут быть неспецифичными и часто overlooked, особенно на ранних стадиях. Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и использование специальных диагностических инструментов играют ключевую роль в своевременной диагностике.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика недостаточности питания у пожилых и старческих пациентов основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования и результаты скрининга с использованием валидированных инструментов.

Критерии диагноза недостаточности питания:

1. Положительный результат скрининга: оценка с использованием валидированных инструментов скрининга (таких как MNA, MUST, NRS-2002) указывает на риск или наличие недостаточности питания.
2. Наличие фенотипических и этиологических критериев: у пациента должно быть установлено наличие как минимум одного фенотипического и одного этиологического критерия.

Валидированные инструменты скрининга недостаточности питания:

• Краткая шкала оценки питания (Mini Nutritional Assessment - MNA): наиболее распространенный инструмент, подходит для различных условий оказания гериатрической помощи, включая дома престарелых и уход на дому. Включает оценку риска, эффективности вмешательств и состоит из скрининговой и полной частей.
• Универсальный скрининг недостаточности питания (Malnutrition Universal Screening Tool - MUST): рекомендован для скрининга недостаточности питания у лиц, проживающих дома, в связи с низкой вероятностью искажающих факторов.
• Скрининг нутритивного риска (Nutritional Risk Screening 2002 - NRS-2002): предназначен для скрининга недостаточности питания у госпитализированных пациентов и учитывает тяжесть состояния пациента.

Фенотипические критерии:

• Потеря массы тела: >5% за 6 месяцев или >10% за период более 6 месяцев.
• Низкий ИМТ: <20 кг/м² (младше 70 лет) или <22 кг/м² (старше 70 лет). Для лиц азиатской расы: <18.5 кг/м² (младше 70 лет) или <20 кг/м² (старше 70 лет).
• Сниженная мышечная масса: по данным анализа состава тела.

Этиологические критерии:

• Снижение объема потребляемой пищи или нарушение ее усвоения: <50% от энергетических потребностей > 1 недели или любое снижение > 2 недель, или хроническая патология ЖКТ, негативно влияющая на потребление и усвоение пищи.
• Воспаление: заболевание/травма в острой фазе или хроническая патология, сопровождающаяся воспалительной реакцией (например, рак, ХОБЛ, сердечная недостаточность, ХБП).

Дополнительные методы диагностики:

• Жалобы и анамнез: слабость, вялость, снижение массы тела, уменьшение количества потребляемой пищи, наличие заболеваний, способствующих мальнутриции.
• Физикальное обследование: оценка массы тела, ИМТ, состояния кожи, волос, ногтей, ротовой полости, мышечной массы и неврологического статуса.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови (гемоглобин, лимфоциты), биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, холестерин, триглицериды, железо, трансферрин).
• Инструментальные исследования: не являются специфическими для диагностики мальнутриции, применяются для оценки этиологических факторов или дифференциальной диагностики.
• Иные диагностические исследования: применяются по клиническим показаниям для оценки этиологических факторов или дифференциальной диагностики.

Активное выявление синдрома недостаточности питания с использованием валидированных шкал, а также сбор и анализ данных анамнеза, физикального и лабораторного обследования рекомендуется проводить всем пожилым и старческим пациентам независимо от диагноза, включая пациентов с избыточной массой тела/ожирением.

Лечение заболевания

Лечение недостаточности питания у пожилых людей должно быть комплексным и мультидисциплинарным, направленным на устранение причин мальнутриции, восстановление нутритивного статуса, улучшение функционального состояния и качества жизни.

Общие принципы нутритивной поддержки:

• Индивидуализация: нутритивная поддержка должна быть индивидуально подобрана с учетом пищевого статуса, уровня физической активности, сопутствующих заболеваний и переносимости.
• Расчет энергетической ценности рациона: рекомендуется ориентироваться на 30 ккал на кг массы тела в сутки, с индивидуальной коррекцией.
• Обеспечение достаточного количества белка: не менее 1 г белка на кг массы тела в сутки, с индивидуальной коррекцией в зависимости от нутритивного статуса и коморбидности. При наличии заболеваний с воспалением потребность в белке может возрастать до 1,2-1,5 г/кг, а при тяжелой мальнутриции - до 2,0 г/кг.
• Восполнение дефицита микронутриентов: с помощью пищевых добавок и/или лекарственных средств при подтвержденном дефиците.

Варианты нутритивной поддержки:

• Пероральное энтеральное питание (ПЭП): предпочтительный метод, включает использование специальных питательных смесей в жидком виде (сипинг) в качестве дополнения к обычной диете или единственного источника питания. Рекомендуется при недостаточности питания или риске ее развития, когда стандартная диета недостаточна. Препараты ПЭП различаются по консистенции, объему, составу, калорийности и вкусу. Рекомендуется назначать ПЭП на срок не менее месяца, оценивая эффективность ежемесячно.
• Зондовое энтеральное питание (ЗЭП): применяется, когда пероральное питание невозможно в течение 3 дней или покрывает менее половины энергетической потребности более недели. Зонд может быть установлен в желудок, двенадцатиперстную или тощую кишку. Назогастральный зонд предпочтителен при предполагаемой длительности ЗЭП менее 4 недель, гастростомия - при более длительном ЗЭП. Необходимо регулярно оценивать эффективность и риски ЗЭП.
• Парентеральное питание (ПП): применяется в случаях, когда энтеральное питание невозможно или недостаточно эффективно. Питательные вещества вводятся внутривенно. ПП показано при благоприятном прогнозе и невозможности начать энтеральное питание в течение 3 дней или покрыть половину потребностей за неделю. Начинать ПП следует рано, с постепенным увеличением объема и контролем электролитов для предотвращения синдрома возобновленного питания.

Особые категории пациентов:

• Пациенты с переломом проксимального отдела бедренной кости: рекомендуется ПЭП в сочетании с другими мерами для улучшения потребления пищи и снижения осложнений.
• Пациенты с делирием: нутритивная поддержка и гидратация являются частью профилактики и лечения делирия.
• Пациенты с пролежнями: нутритивная поддержка способствует предотвращению и заживлению пролежней.
• Пациенты с дисфагией: рекомендуется питание обогащенными продуктами модифицированной консистенции.
• Пациенты с нарушением функции почек: необходимо учитывать скорость клубочковой фильтрации при расчете белка.
• Пациенты с избыточной массой тела и ожирением: следует избегать строгих диет для снижения веса, поддерживать стабильную массу тела, при необходимости снижать вес умеренно, сочетая диету с физическими упражнениями.

Обезвоживание: важный аспект нутритивной поддержки, особенно у пожилых. Рекомендуется адекватный питьевой режим (1,6 л для женщин, 2,0 л для мужчин), различные гидратирующие напитки. Скрининг на обезвоживание, особенно при мальнутриции. Диагностика обезвоживания по осмолярности крови (>300 мосм/кг). Коррекция обезвоживания пероральной или парентеральной гидратацией.

Медицинская реабилитация

Выбор методов медицинской реабилитации при недостаточности питания зависит от основной патологии, вызвавшей мальнутрицию. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление функционального статуса, мышечной силы и общей физической активности. Важную роль играет лечебная физкультура, эрготерапия и коррекция когнитивных нарушений, если они присутствуют. Нутритивная поддержка является неотъемлемой частью реабилитационного процесса, обеспечивая организм необходимыми ресурсами для восстановления.

Профилактика Недостаточности питания у пациентов пожилого возраста

Профилактика недостаточности питания у пожилых людей включает в себя комплекс мер, направленных на поддержание адекватного питания и выявление факторов риска.

Основные направления профилактики:

• Обучение медицинских работников и лиц, осуществляющих уход: по вопросам здорового питания пожилых людей для повышения осведомленности и распространения знаний.
• Информирование и обучение пожилых людей и их опекунов: о проблемах, связанных с питанием, и методах поддержания адекватного потребления пищи.
• Индивидуальное консультирование по вопросам питания: с квалифицированным диетологом для стимуляции достаточного потребления пищи и поддержания нутритивного статуса.
• Обогащение пищи и использование дополнительных снеков: для увеличения калорийности и содержания белка в рационе.
• Избегание диетических ограничений: которые могут ограничивать потребление пищи и снижать удовольствие от еды.
• Предоставление помощи при приеме пищи: пожилым людям, нуждающимся в посторонней помощи, для стимуляции потребления пищи.
• Создание приятной обстановки во время еды: для улучшения аппетита и повышения качества жизни.
• Поощрение совместных приемов пищи: для стимуляции потребления пищи и улучшения социальной интеграции.
• Включение блюд с высокой калорийностью и/или дополнительных блюд в горячие обеды: для доставки на дом пожилым людям с недостаточностью питания или риском ее развития.

Регулярный скрининг нутритивного статуса у пожилых людей, особенно из групп риска, является важной частью профилактики мальнутриции. Своевременное выявление и устранение факторов риска, а также обеспечение доступа к питательной и разнообразной пище, играют ключевую роль в поддержании здоровья и качества жизни пожилых людей.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания требует комплексного и скоординированного подхода.

Основные принципы организации медицинской помощи:

• Разработка и утверждение стандартных операционных процедур (протоколов): скрининга недостаточности питания, нутритивной поддержки и гидратационной терапии в медицинских учреждениях.
• Мультидисциплинарная команда: в каждом учреждении, оказывающем гериатрическую помощь, должна работать мультидисциплинарная команда, включающая специалистов по нутритивной поддержке (врача-диетолога, медсестру, специализирующихся в нутритивной терапии).
• Показания для госпитализации:
  • Средняя и тяжелая степень недостаточности питания.
  • Состояние пациента, при котором адекватная нутритивная и гидратационная поддержка невозможна на дому и амбулаторно.
• Показания к выписке: улучшение пищевого статуса пациента.

Оценка качества медицинской помощи:

Критерии оценки качества медицинской помощи включают в себя выполнение следующих мероприятий:

1. Проведен скрининг недостаточности питания одним из рекомендованных инструментов (MUST, MNA, NRS 2002).
2. У пациента с риском недостаточности питания определены фенотипические и этиологические критерии и установлен диагноз мальнутриции при наличии соответствующих критериев.
3. Произведена оценка пищевого статуса и степени тяжести недостаточности питания.
4. Определены суточная потребность в энергии, макро- и микронутриентах.
5. Выбран путь введения макро- и микронутриентов.
6. Составлен индивидуальный план нутритивной поддержки и гидратационной терапии.
7. Проведено индивидуальное консультирование по вопросам нутритивной поддержки и питания.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения критерия
1	Пациенту пожилого/старческого возраста проведен скрининг недостаточности питания одним из рекомендованных инструментов (MUST, MNA, NRS 2002)	Да/Нет
2	Пациенту пожилого/старческого возраста с риском недостаточности питания определены потенциальные фенотипические и этиологические критерии и установлен диагноз недостаточности питания (мальнутриции) при наличии соответствующих критериев.	Да/Нет
3	Пациенту пожилого/старческого возраста с риском недостаточности питания произведена оценка пищевого статуса пациента и степени тяжести недостаточности питания	Да/Нет
4	Пациенту пожилого/старческого возраста с риском недостаточности питания или недостаточностью питания определены суточная потребность в энергии, макро- и микронутриентах	Да/Нет
5	Пациенту пожилого/старческого возраста с недостаточностью питания выбран путь введения макро- и микронутриентов	Да/Нет
6	Пациенту пожилого/старческого возраста с риском недостаточности питания/недостаточностью питания составлен индивидуальный план нутритивной поддержки и гидратационной терапии	Да/Нет
7	С пациентом пожилого/старческого возраста проведено индивидуальное консультирование по вопросам нутритивной поддержки и питания	Да/Нет