Недостаточность анального сфинктера клинические рекомендации

Введение

Недостаточность анального сфинктера (НАС), также известная как анальная инконтиненция или недержание кала, представляет собой медицинское состояние, характеризующееся частичной или полной утратой способности контролировать дефекацию и удерживать кишечное содержимое. Это состояние значительно снижает качество жизни пациентов, приводя к физическому дискомфорту, психологическим страданиям и социальной изоляции. Понимание механизмов развития, методов диагностики и современных подходов к лечению НАС является крайне важным для медицинских работников, стремящихся оказывать эффективную помощь пациентам, страдающим от этой деликатной проблемы.

Этиология и патогенез

Удержание кишечного содержимого – сложный процесс, зависящий от взаимодействия ряда факторов. Ключевую роль играет запирательный аппарат прямой кишки (ЗАПК), включающий внутренний и наружный анальные сфинктеры. Внутренний сфинктер, состоящий из гладкой мускулатуры, отвечает за поддержание тонуса в покое, обеспечивая непроизвольное удержание. Наружный сфинктер, образованный поперечно-полосатой мускулатурой, обеспечивает произвольное удержание и усиление запирательной функции при повышении внутрибрюшного давления.

Патогенез НАС многофакторен и может включать:

• Повреждение сфинктеров: Травмы, включая акушерские разрывы при родах (особенно при инструментальных родах или эпизиотомии), хирургические вмешательства в аноректальной области (сфинктеротомия, геморроидэктомия, операции по поводу свищей), а также бытовые травмы промежности, могут непосредственно повредить мышечные волокна сфинктеров, приводя к органической недостаточности.
• Неврологические нарушения: Поражения центральной или периферической нервной системы, включая нейропатию полового нерва, спинальные травмы, рассеянный склероз, могут нарушить иннервацию сфинктеров и мышц тазового дна, вызывая функциональную НАС.
• Врожденные аномалии: Аноректальные мальформации, такие как атрезия ануса или ректовагинальные свищи, часто сопровождаются НАС из-за недоразвития или повреждения сфинктеров.
• Функциональные расстройства: Изменения чувствительности прямой кишки, нарушения ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР), синдром раздраженного кишечника, а также факторы, влияющие на консистенцию стула (диарея, запор), могут способствовать развитию НАС.
• Возрастные изменения: С возрастом происходит снижение тонуса сфинктеров и эластичности тканей, что увеличивает риск развития НАС, особенно у женщин после многократных родов.

Эпидемиология

Распространенность анальной инконтиненции варьируется в широких пределах, что обусловлено как различиями в методологии исследований, так и культурными и социальными факторами, влияющими на готовность пациентов сообщать о проблеме. Многие люди стесняются обсуждать недержание кала, что затрудняет точную оценку истинной распространенности.

По данным исследований, в общей популяции распространенность НАС может колебаться от 0,4% до 18%, а в среднем составляет около 8%. Частота возрастает с возрастом, достигая 50% среди лиц, находящихся в домах престарелых. Женщины страдают НАС чаще, чем мужчины, что связано с акушерскими факторами риска. Среди факторов риска также выделяют пожилой возраст, ожирение, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, неврологические расстройства), и анамнез оперативных вмешательств в аноректальной области.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) недостаточность анального сфинктера кодируется следующим образом:

• K62.8 - Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки (включает недостаточность анального сфинктера).
• R15 - Недержание кала.

Выбор кода зависит от контекста и основной цели кодирования. Код K62.8 чаще используется для обозначения основного заболевания в колопроктологии, в то время как R15 может применяться в общей медицинской практике или при акценте на симптоматике.

Классификация заболевания или состояния

Существуют различные классификации недостаточности анального сфинктера, учитывающие этиологию, форму и степень тяжести.

По форме:

• Органическая НАС: Обусловлена структурными повреждениями сфинктеров или нервных путей.
• Функциональная НАС: Связана с нарушениями нервно-мышечной регуляции и функциональными расстройствами ЗАПК при отсутствии явных структурных дефектов.
• Смешанная НАС: Сочетает органические и функциональные факторы.

По этиологии органической НАС:

• Посттравматическая: В результате травм промежности, включая акушерские разрывы.
• Послеоперационная: После хирургических вмешательств в аноректальной области.
• Послеродовая: Связанная с родами, включая разрывы и нейропатии.
• Врожденная: Обусловленная аноректальными пороками развития.

По степени недержания кишечного содержимого:

• 1 степень: Недержание газов.
• 2 степень: Недержание газов и жидкого кала.
• 3 степень: Недержание газов, жидкого и твердого кала.

Данная классификация, учитывающая форму, этиологию и степень недержания, является наиболее практически значимой в клинической практике, определяя подходы к диагностике и лечению.

Клиническая картина заболевания или состояния

Ведущим симптомом недостаточности анального сфинктера является недержание кишечного содержимого. Пациенты могут испытывать непроизвольное отхождение газов, жидкого или твердого стула, или их комбинации. Выраженность симптомов варьирует от легкого каломазания до полного недержания, требующего постоянного использования гигиенических прокладок.

Другие распространенные жалобы включают:

• Ургентные позывы к дефекации: Внезапные и непреодолимые позывы, которые сложно контролировать.
• Невозможность отсрочить дефекацию: Неспособность удержать стул до достижения туалета.
• Каломазание: Пачкание белья каловыми массами.
• Раздражение и зуд в перианальной области: Вследствие постоянного контакта кожи с калом.
• Психологический дискомфорт и социальная изоляция: Стыд, смущение, ограничение социальной активности.

Выраженность клинической картины и влияние НАС на качество жизни пациента оцениваются с помощью стандартизированных шкал и опросников.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика недостаточности анального сфинктера направлена на подтверждение факта недержания, определение этиологии и степени тяжести, а также выявление сопутствующих заболеваний. Диагностический процесс включает несколько этапов:

1. Сбор анамнеза и оценка жалоб: Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить факторы риска, установить характер и длительность симптомов, оценить влияние НАС на качество жизни пациента. Используются специальные опросники и шкалы, такие как шкала Кливлендской клиники (Wexner), FISI, Vaizey Score, FIQL, C-FIQ, для стандартизации оценки тяжести недержания и его влияния на качество жизни.

2. Физикальное обследование: Включает наружный осмотр перианальной области для оценки состояния кожи, наличия рубцов, геморроидальных узлов, выпадения прямой кишки или других признаков синдрома опущения тазового дна. Проводится оценка анального рефлекса и пальцевое ректальное исследование для оценки тонуса сфинктеров, выявления дефектов, рубцовых изменений, и сопутствующих заболеваний аноректальной области.

3. Инструментальные методы исследования:

• Сфинктерометрия: Является ключевым методом объективной оценки функции ЗАПК. Измеряет давление покоя и давление произвольного сокращения сфинктеров, позволяя оценить силу и тонус анальных сфинктеров. Комплексная сфинктерометрия дополнительно оценивает утомляемость мышц, реакции на кашель и натуживание, помогая исключить функциональные расстройства дефекации.
• Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ): Визуализирует структуру сфинктеров, выявляет дефекты, рубцовые изменения, оценивает состояние мышц тазового дна. 3D-ТРУЗИ обеспечивает более детальную визуализацию.
• Электронейромиография (ЭНМГ): Оценивает биоэлектрическую активность и функциональное состояние мышц ЗАПК и тазового дна. Позволяет диагностировать нейропатию полового нерва и оценить жизнеспособность мышечных структур, особенно важно при обширных повреждениях сфинктеров. Интерференционная ЭНМГ является неинвазивным методом оценки.

4. Лабораторные исследования: Не являются специфичными для диагностики НАС, но могут быть назначены для исключения сопутствующих заболеваний перед планированием хирургического лечения.

В большинстве случаев для постановки диагноза НАС достаточно данных анамнеза, клинического осмотра и инструментальных исследований (сфинктерометрия и ТРУЗИ).

Лечение заболевания

Лечение недостаточности анального сфинктера комплексное и индивидуализированное, направлено на устранение причины, уменьшение симптомов и улучшение качества жизни пациента. Выбор метода лечения зависит от формы, степени тяжести НАС, этиологии и сопутствующих заболеваний. Лечение может быть консервативным и хирургическим.

3.1 Консервативное лечение:

Консервативная терапия является методом выбора при функциональной НАС, а также используется в комплексном лечении органической НАС, в периоперационном периоде и в качестве реабилитационных мероприятий.

• 3.1.1 Диетотерапия: Регуляция стула с помощью диеты играет важную роль. Пациентам рекомендуется вести пищевой дневник для выявления продуктов, провоцирующих диарею (кофеин, сахарозаменители, лактоза). При идиопатической диарее назначается диета, богатая клетчаткой, подорожником и пищевыми волокнами, с осторожностью, так как увеличение объема стула может усугубить симптомы.
• 3.1.2 Медикаментозное лечение: Применяются противодиарейные препараты (лоперамид) для замедления транзита кишечного содержимого и уменьшения объема жидкого стула.
• 3.1.3 Электростимуляция с биологической обратной связью (БОС-терапия): Эффективный метод лечения функциональной НАС и подготовки к хирургическому лечению органической НАС. БОС-терапия обучает пациента осознанно контролировать мышцы ЗАПК и тазового дна, используя визуальную обратную связь на экране компьютера. Существуют силовые и координационные методики БОС-терапии.
• 3.1.4 Комплекс лечебной физкультуры (ЛФК): Упражнения для укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля) увеличивают силу и выносливость сфинктеров. ЛФК проводится курсами, часто в сочетании с БОС-терапией.
• 3.1.5 Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности: Применяется при НАС 1-2 степени, небольших дефектах сфинктера. Используются анальные электроды для стимуляции мышц сфинктера и промежности импульсным током. Возможна амбулаторная электростимуляция с портативными миостимуляторами. Модулированная электростимуляция средними частотами может сочетаться с БОС-терапией и ЛФК.
• 3.1.6 Тибиальная нейромодуляция: Неинвазивный или малоинвазивный метод, заключающийся в электростимуляции заднего большеберцового нерва. Стимуляция влияет на тазово-крестцовое нервное сплетение, улучшая функцию ЗАПК.
• 3.1.7 Воздействие магнитными полями: Переменное магнитное поле активирует сакральные моторные нервные волокна, иннервирующие мышцы сфинктера и тазового дна, повышая их тонус и сократительную способность.
• 3.1.8 Анальные тампоны: Механически герметизируют задний проход, применяются при НАС 2-3 степени, когда хирургическая коррекция невозможна. Имеют противопоказания (диарея, ВЗК).
• 3.1.9 Очистительные клизмы и ирригационные системы: Используются при врожденной НАС, НАС, обусловленной повреждением спинного мозга, и тяжелых запорах, при невозможности хирургической коррекции. Ирригация толстой кишки может быть ретроградной (через задний проход) или антеградной (через стому).

3.2 Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение является основным методом при органической НАС, направлено на восстановление структуры и функции ЗАПК.

• 3.2.1 Операции с использованием собственных тканей пациента:

  • Сфинктеропластика: Прямое ушивание или перехлестное сшивание концов наружного анального сфинктера при небольших дефектах (до ¼ окружности). Выполняется передняя, задняя или боковая сфинктеропластика, в зависимости от локализации дефекта. Передняя сфинктеропластика часто применяется при послеродовой НАС. Задняя сфинктеропластика показана при дефектах задней полуокружности, множественных дефектах, или неэффективности передней сфинктеропластики.
  • Сфинктеролеваторопластика: При дефектах сфинктера от ¼ до ½ окружности, с локализацией по передней или задней полуокружности, при неэффективности других методов.
  • Мышечные пластики (грацилопластика, глютеопластика, сфинктероглютеопластика): Используются при обширных дефектах сфинктера, врожденных аномалиях, НАС 2-3 степени при неэффективности других методов. Грацилопластика – формирование сфинктера из нежной мышцы бедра. Глютеопластика и сфинктероглютеопластика – использование лоскутов большой ягодичной мышцы. Может применяться динамическая грацилопластика с электростимулятором.

• 3.2.2 Инъекционный метод: Введение биосовместимых наполнителей (силиконовых) в анальный канал для улучшения "пассивного" держания. Показан при НАС 1 степени и послеоперационных деформациях заднего прохода. Противопоказан при ВЗК и других заболеваниях аноректальной области.

• 3.2.3 Радиочастотная термоабляция: Воздействие радиочастотной энергией на структуры ЗАПК для контролируемого рубцевания и повышения тонуса. Малоэффективный метод, показан при НАС 1 степени. Противопоказан при ВЗК, диарее, запорах, постлучевых поражениях.

• 3.2.4 Сфинктеропластика с имплантацией искусственного сфинктера: Искусственный сфинктер имплантируется вокруг дистального отдела прямой кишки. Показан при НАС 2-3 степени, обширных дефектах, врожденном отсутствии ЗАПК, тяжелых нейрогенных повреждениях, неэффективности других методов. Высокий риск гнойных осложнений и эксплантации.

• 3.2.5 Сакральная нейромодуляция: Электростимуляция крестцовых нервов. Эффективна при НАС 1-3 степени. Снижает симптомы инконтиненции, улучшает функцию держания. Возможны гнойно-воспалительные осложнения и необходимость замены имплантата.

• 3.2.6 Формирование отключающей кишечной стомы (колостомия): Рассматривается при неэффективности всех других методов лечения НАС 1-3 степени. Позволяет значительно улучшить качество жизни при тяжелой инконтиненции.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при НАС направлена на восстановление функции ЗАПК, улучшение качества жизни и социальную адаптацию пациентов.

4.1 Общие принципы реабилитации: После хирургических вмешательств – профилактика гнойно-воспалительных осложнений, кровотечений, несостоятельности швов.

4.2 Специфическая реабилитация:

• Нормализация деятельности ЖКТ и устранение запоров: Важно в раннем послеоперационном периоде для профилактики расхождения швов.
• Консервативное лечение (пункт 3.1): Электростимуляция, БОС-терапия, ЛФК – используются в послеоперационном периоде для усиления эффекта хирургического лечения и восстановления функции сфинктеров.
• Реабилитация после грацилопластики: Включает электростимуляцию нежной мышцы бедра для профилактики дегенерации и активизации мышцы. Реабилитация проводится в три этапа:
  • 1 этап (14-16 день после операции): электростимуляция для обеспечения жизнеспособности мышцы.
  • 2 этап (через 3 месяца): электростимуляция, ЛФК, БОС-терапия с анальным электродом под ЭМГ-контролем для развития мышечной силы и работоспособности.
  • 3 этап (через 6 месяцев): БОС-терапия с упражнениями на усиление тонуса и моделирование функции наполнения прямой кишки для управления неосфинктером.

Профилактика Недостаточности анального сфинктера

Профилактика недостаточности анального сфинктера направлена на устранение факторов риска и включает:

5.1 Профилактика:

• Улучшение качества акушерской помощи: Снижение частоты акушерских осложнений, правильное ушивание разрывов промежности, адекватное послеродовое ведение.
• Улучшение качества хирургической помощи: Тщательный выбор метода операции при заболеваниях аноректальной области, соблюдение техники выполнения операций.
• Улучшение качества периоперационного ведения пациентов.

5.2 Диспансерное ведение:

Динамическое наблюдение врачом-колопроктологом для своевременного выявления ухудшения функции держания и коррекции лечения. Особенно важно при нестабильном эффекте от лечения и после оперативных вмешательств.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с недостаточностью анального сфинктера организуется в соответствии с законодательством Российской Федерации, включая Федеральный закон № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Постановление Правительства РФ № 1968, Приказ Минздрава РФ № 206н и другие нормативные акты.

6.1 Показания для госпитализации:

• Консервативное лечение может проводиться амбулаторно, в дневном или круглосуточном стационаре специализированных колопроктологических учреждений.
• Хирургическое лечение проводится в условиях круглосуточного специализированного колопроктологического стационара.

6.2 Показания к выписке:

• Неосложненное течение раннего послеоперационного периода.
• Отсутствие гнойно-септических послеоперационных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при недостаточности анального сфинктера (код по МКБ-10: K62.8):

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи:

№п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога	Да/Нет
2.	Выполнена сфинктерометрия	Да/Нет
3.	Выполнено ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное с целью выявления локальных изменений в ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна	Да/Нет

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи:

№п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
4.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога	Да/Нет
5.	Выполнена сфинктерометрия	Да/Нет
6.	Выполнено ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное с целью выявления локальных изменений в ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна	Да/Нет
7.	Проведено консервативное лечение по показаниям	Да/Нет
8.	Проведено хирургическое вмешательство по показаниям	Да/Нет