Недержание мочи клинические рекомендации

Введение

Недержание мочи (НМ) — это распространенное патологическое состояние, определяемое как любое непроизвольное выделение мочи. Это состояние может существенно влиять на качество жизни пациентов, приводя к социальной изоляции, депрессии и повышенному риску падений, особенно среди пожилых людей. Понимание различных форм НМ, их этиологии, методов диагностики и современных подходов к лечению имеет ключевое значение для медицинских работников, стремящихся к оказанию эффективной помощи пациентам, страдающим от этого расстройства.

Этиология и патогенез

В основе недержания мочи лежат различные механизмы, зависящие от типа НМ. Выделяют несколько основных форм: стрессовое недержание мочи (СНМ), ургентное недержание мочи (УНМ), смешанное недержание, недержание при переполнении мочевого пузыря и функциональное недержание.

Стрессовое недержание мочи (СНМ) возникает из-за недостаточности сфинктерного аппарата уретры и/или ослабления поддерживающих структур мочеиспускательного канала и уретровeзикального сегмента. Повышение внутрибрюшного давления, например, при кашле, чихании или физической нагрузке, приводит к непроизвольной утечке мочи.

Ургентное недержание мочи (УНМ), также известное как императивное недержание, обусловлено непроизвольными сокращениями детрузора, мышцы мочевого пузыря. Эти сокращения вызывают внезапный и неотложный позыв к мочеиспусканию, который сложно отсрочить, и могут приводить к утечке мочи. УНМ может быть идиопатическим или связано с неврологическими заболеваниями, инфекциями мочевыводящих путей или другими раздражающими факторами.

Недержание мочи при переполнении возникает, когда мочевой пузырь переполняется из-за затруднения оттока мочи (инфравезикальная обструкция) или снижения сократительной способности детрузора. Это приводит к постоянному или периодическому непроизвольному выделению мочи небольшими порциями.

Функциональное недержание мочи связано не с патологией мочевыводящих путей, а с внешними факторами, такими как когнитивные нарушения, ограниченная подвижность или факторы окружающей среды, которые препятствуют своевременному доступу к туалету.

Эпидемиология

Недержание мочи является распространенной проблемой во всем мире, поражая значительную часть взрослого населения. Распространенность СНМ особенно высока среди женщин, достигая 30-40% в зависимости от популяции и возраста. УНМ встречается реже, с распространенностью около 10-15%. Общая распространенность НМ увеличивается с возрастом, затрагивая более 10% мужчин и почти 20% женщин старше 60 лет.

Важно отметить, что обращаемость за медицинской помощью по поводу НМ остается низкой, особенно в России, где к специалистам обращается не более 10% пациентов. Это связано с недостаточной осведомленностью, интимностью проблемы и восприятием НМ как естественного процесса старения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) недержание мочи кодируется следующим образом:

• N39.3 - Непроизвольное мочеиспускание
• N39.4 - Другие уточненные виды недержания мочи
• N39.8 - Другие уточненные болезни мочевыводящей системы
• N39.9 - Расстройство мочевыводящей системы неуточненное
• R32 - Недержание мочи неуточненное

Классификация заболевания или состояния

Классификация недержания мочи, принятая Международным обществом по удержанию мочи (ICS), включает следующие основные типы:

• Стрессовое недержание мочи (СНМ): Непроизвольное выделение мочи при физическом напряжении, кашле, чихании.
• Ургентное недержание мочи (УНМ): Непроизвольное выделение мочи, сопровождающееся внезапным, сильным позывом к мочеиспусканию.
• Смешанное недержание мочи: Сочетание симптомов СНМ и УНМ.
• Энурез: Ночное недержание мочи.
• Ситуационное недержание мочи: Непроизвольное выделение мочи в определенных ситуациях (половой акт, смех).
• Парадоксальная ишурия: Недержание мочи на фоне хронической задержки мочи (недержание при переполнении).

Для оценки степени тяжести СНМ также используется классификация Д.В. Кана, выделяющая легкую, среднюю и тяжелую степени в зависимости от обстоятельств и объема потери мочи.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина НМ варьируется в зависимости от типа и тяжести состояния.

Стрессовое недержание мочи характеризуется непроизвольной утечкой мочи при физической нагрузке, кашле, чихании. Объем потери мочи может варьироваться от нескольких капель до значительного количества.

Ургентное недержание мочи проявляется внезапными, неотложными позывами к мочеиспусканию, которые трудно контролировать. Утечка мочи часто бывает обильной и может происходить сразу после возникновения позыва. Часто сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией.

Недержание при переполнении может проявляться постоянным подтеканием мочи малыми порциями или более выраженными эпизодами недержания, часто без выраженных позывов.

Функциональное недержание может не иметь специфических симптомов со стороны мочевыводящих путей, но связано с трудностями в доступе к туалету из-за физических или когнитивных ограничений.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика НМ начинается со сбора анамнеза и физикального обследования. Важно уточнить тип, продолжительность, тяжесть недержания, провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы.

Анамнез включает детализацию жалоб, факторов риска, сопутствующих заболеваний, принимаемых лекарственных препаратов, акушерско-гинекологический анамнез у женщин. Для пожилых пациентов важна оценка когнитивного статуса.

Физикальное обследование включает осмотр живота, промежности, влагалищное исследование у женщин (для оценки состояния мышц тазового дна, наличия пролапса тазовых органов), пальцевое ректальное исследование предстательной железы у мужчин. Обязательным является кашлевой тест при наполненном мочевом пузыре для диагностики СНМ.

Дневник мочеиспусканий является важным инструментом для оценки частоты мочеиспусканий, объема выделенной мочи, эпизодов недержания и потребления жидкости. Заполнение дневника в течение 3-7 дней помогает объективизировать жалобы пациента.

Опросники и шкалы используются для субъективной оценки состояния пациента, выраженности симптомов и качества жизни.

Лабораторные исследования включают общий анализ мочи для исключения инфекции мочевыводящих путей (ИМП). При подозрении на ИМП проводится микробиологическое исследование мочи.

Инструментальные исследования начинаются с ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря с определением остаточной мочи для исключения задержки мочи и парадоксальной ишурии.

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) показано в случаях, когда результаты могут повлиять на выбор лечения, при рецидивном НМ, осложненном НМ, нейрогенных дисфункциях и НМ у мужчин. КУДИ включает урофлоуметрию, цистометрию наполнения и опорожнения.

УЗИ почек и мочеточников, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) мочевыводящих путей могут быть назначены в определенных клинических ситуациях, например, при гематурии, нейрогенном НМ, подозрении на экстрауретральное НМ.

Цистоскопия и/или уретроскопия не являются рутинными методами, но могут быть показаны при осложненном или рецидивном НМ, гематурии, подозрении на свищи.

Лечение заболевания

Лечение НМ зависит от типа, тяжести и причины состояния, а также от индивидуальных особенностей пациента. Начинают лечение, как правило, с консервативных методов.

Консервативные методы лечения:

• Лечение сопутствующих заболеваний: Коррекция состояний, которые могут усугублять НМ (сердечная недостаточность, сахарный диабет, ХОБЛ, неврологические заболевания). Важно исключить лекарственные препараты, способные вызывать или усиливать НМ. При наличии ИМП – ее лечение.
• Модификация образа жизни: Снижение потребления кофеинсодержащих напитков, коррекция веса, отказ от курения, умеренная физическая активность.
• Поведенческая терапия: Тренировка мочевого пузыря (планирование мочеиспусканий, увеличение интервалов между мочеиспусканиями), тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Биологическая обратная связь может использоваться для улучшения эффективности упражнений.
• Фармакотерапия:
  • Ургентное недержание мочи (УНМ):
    • М-холиноблокаторы (антихолинергические препараты): Оксибутинин, толтеродин, фезотеродин, троспия хлорид, солифенацин. Снижают сократительную активность детрузора. Выбор препарата и дозы индивидуален, учитывая побочные эффекты (сухость во рту, запоры, когнитивные нарушения, особенно у пожилых). Для пожилых пациентов предпочтительны препараты замедленного высвобождения и с минимальным проникновением через гематоэнцефалический барьер.
    • Бета-3-адреномиметики (бета-3-агонисты): Мирабегрон. Расслабляют детрузор. Меньше побочных эффектов, чем у М-холиноблокаторов. Может быть использован в качестве монотерапии или в комбинации с М-холиноблокаторами.
    • Полипептиды мочевого пузыря крупного рогатого скота: Патогенетическое действие, регулируют сократительную активность детрузора.
  • Стрессовое недержание мочи (СНМ):
    • Вагинальная терапия эстриолом (местные эстрогены): Для женщин в постменопаузе с симптомами вульвовагинальной атрофии.
    • Синтетические аналоги вазопрессина: Десмопрессин. Для лечения ночного энуреза.
• Вспомогательные средства: Абсорбирующие прокладки, мочеприемники, зажимы для пениса (для мужчин).

Хирургические методы лечения:

• Стрессовое недержание мочи (СНМ):
  • Слинговые операции: Уретропексия свободной синтетической петлей позадилонным или трансобтураторным доступом. "Золотой стандарт" хирургического лечения СНМ у женщин.
  • Кольпосуспензия (операция Берча) и уретровезикопексия с аутологичным фасциальным слингом: Альтернативные методы.
  • Инъекции объемообразующих парауретральных веществ: Не рекомендуются из-за низкой долгосрочной эффективности.
  • Искусственный сфинктер уретры: Для мужчин с СНМ, особенно после простатэктомии, и в отдельных случаях рецидивного СНМ у женщин.
  • Мужские слинги: Субуретральная уретропексия свободной синтетической петлей для мужчин с легкой и средней степенью СНМ.
• Ургентное недержание мочи (УНМ), рефрактерное к консервативной терапии:
  • Внутридетрузорные инъекции ботулинического токсина типа А: Для лечения идиопатического и нейрогенного УНМ при неэффективности медикаментозной терапии.
  • Сакральная нейростимуляция (СНС): Имплантация системы электростимуляции сакральных нервов. Для нейрогенного УНМ.
  • Аугментационная цистопластика и деривация мочи: В крайних случаях рефрактерного УНМ, когда другие методы неэффективны.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при НМ включает курсы лечебной физкультуры (ЛФК) с упражнениями для укрепления мышц тазового дна. Реабилитация направлена на достижение стойкой компенсации или ремиссии НМ.

Профилактика Недержания мочи

Профилактика НМ включает устранение факторов риска: отказ от курения, лечение хронического кашля, контроль веса, профилактика родовой травмы.

Диспансерное наблюдение урологом показано пациентам с нейрогенным НМ, не поддающимся коррекции, для предотвращения прогрессирования заболевания.

Организация медицинской помощи

Плановая госпитализация показана для хирургического лечения СНМ и рефрактерного УНМ. Экстренная госпитализация при НМ не требуется.

Критерии выписки из стационара: восстановление удержания мочи и самостоятельного мочеиспускания.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при НМ включают:

1. Сбор анамнеза и анализ медикаментозной терапии.
2. Физикальное обследование, включая кашлевой тест.
3. Заполнение дневника мочеиспусканий.
4. Общий анализ мочи.
5. УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи.
6. Выполнение КУДИ по показаниям.
7. Выполнение цистоскопии по показаниям.
8. Назначение консервативной поведенческой терапии.
9. Назначение медикаментозной терапии УНМ.
10. Внутридетрузорное введение ботулотоксина типа А при рефрактерном УНМ.
11. Хирургическое лечение СНМ у женщин по показаниям.
12. Хирургическое лечение СНМ у мужчин по показаниям.