Неалкогольная жировая болезнь печени клинические рекомендации

Введение

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) представляет собой хроническое заболевание печени, в основе которого лежит избыточное накопление жира в печеночных клетках, не связанное со злоупотреблением алкоголем. Это состояние рассматривается как проявление метаболической дисфункции и охватывает широкий спектр поражений печени, от простого стеатоза до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и в конечном итоге цирроза печени. В современной медицинской практике НАЖБП признана важной проблемой здравоохранения из-за ее высокой распространенности и потенциала прогрессирования в более тяжелые формы, включая печеночную недостаточность и гепатоцеллюлярную карциному.

Этиология и патогенез

Патогенез НАЖБП является многофакторным и включает в себя сложные взаимодействия между различными метаболическими, генетическими и экологическими факторами. Ключевым звеном в развитии заболевания считается инсулинорезистентность (ИР), которая приводит к нарушению метаболизма глюкозы и жирных кислот в печени. Избыток поступающих в печень свободных жирных кислот (СЖК) из адипоцитов, de novo липогенеза и пищевых жиров, на фоне ИР, способствует накоплению триглицеридов в гепатоцитах.

Помимо ИР, важную роль играют липотоксичность, оксидативный стресс, дисфункция митохондрий и эндоплазматического ретикулума, а также активация воспалительных путей и иммунных механизмов. Дисбаланс адипокинов, таких как лептин и адипонектин, усугубляет ИР и воспаление. Нарушение аутофагии, процесса клеточного самоочищения, также способствует накоплению поврежденных органелл и липидных капель в гепатоцитах.

Ось "кишечник-печень" и микробиота кишечника также вносят вклад в патогенез НАЖБП. Дисбиоз кишечника может приводить к увеличению проницаемости кишечной стенки и поступлению бактериальных продуктов в портальный кровоток, что вызывает воспаление в печени. Генетическая предрасположенность, в частности полиморфизмы в генах PNPLA3 и TM6SF2, также влияют на риск и тяжесть течения НАЖБП.

Эпидемиология

НАЖБП является наиболее распространенным хроническим заболеванием печени в мире, поражая, по разным оценкам, от 25% до 30% взрослого населения в развитых странах. В России, по данным эпидемиологических исследований, распространенность НАЖБП также высока и имеет тенденцию к росту.

Распространенность НАСГ, более агрессивной формы НАЖБП, оценивается в 3-5% в общей популяции, однако среди лиц с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа этот показатель значительно выше. НАЖБП тесно связана с другими компонентами метаболического синдрома, такими как ожирение, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия и артериальная гипертензия, значительно повышая риск сердечно-сосудистых заболеваний, цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) неалкогольная жировая болезнь печени кодируется следующими рубриками:

• K75.8 - Другие уточненные воспалительные болезни печени
• K76.0 - Жировая печень (дегенерация печени), не классифицированная в других рубриках.

Классификация заболевания или состояния

В настоящее время выделяют два основных фенотипа НАЖБП:

• Стеатоз печени (простой стеатоз): характеризуется накоплением жира в печени без признаков воспаления и фиброза. Рассматривается как самостоятельный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ): прогрессирующая форма НАЖБП, характеризующаяся стеатозом, воспалением печеночной ткани, баллонной дистрофией гепатоцитов и потенциальным развитием фиброза. НАСГ несет в себе риск прогрессирования в цирроз печени, гепатоцеллюлярный рак и сердечно-сосудистые осложнения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническое течение НАЖБП часто малосимптомное или бессимптомное, особенно на ранних стадиях. Наиболее частые жалобы включают общую слабость, повышенную утомляемость и чувство дискомфорта или тяжести в правом подреберье. Манифестные клинические проявления, такие как желтуха, асцит и признаки печеночной энцефалопатии, обычно развиваются на стадии цирроза печени и его осложнений. Часто жалобы пациентов связаны с сопутствующими заболеваниями, такими как ожирение и метаболический синдром.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика НАЖБП основывается на комплексной оценке клинических данных, лабораторных и инструментальных исследований.

Диагностические критерии НАЖБП включают:

1. Подтверждение стеатоза печени: с помощью визуализирующих методов (УЗИ, КТ, МРТ) или гистологического исследования биоптата печени.
2. Наличие одного или более факторов кардиометаболического риска:
   • Избыточная масса тела или ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м² или окружность талии > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин).
   • Нарушения углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе, сахарный диабет 2 типа).
   • Артериальная гипертензия (АД ≥ 130/85 мм рт. ст.).
   • Дислипидемия (повышенный уровень триглицеридов, сниженный уровень ЛПВП).
3. Исключение других причин жировой болезни печени: включая алкогольную болезнь печени, вирусные гепатиты, лекарственные поражения печени и другие специфические заболевания.

Методы диагностики:

• Физикальное обследование: оценка ИМТ, окружности талии, выявление признаков гепатомегалии.
• Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин, общий белок, альбумин), липидный профиль, глюкоза крови, гликированный гемоглобин, инсулин, коагулограмма, общий анализ мочи, маркеры вирусных гепатитов.
• Инструментальные исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени: метод первой линии для выявления стеатоза.
  • Параметр контролируемого затухания (CAP) ультразвука: для количественной оценки стеатоза.
  • Магнитно-резонансная томография с определением фракции жира (МРТ-PDFF): наиболее точный метод количественной оценки стеатоза.
  • Биопсия печени: "золотой стандарт" для диагностики НАСГ, оценки степени воспаления и фиброза.
  • Неинвазивные тесты фиброза (FIB-4, NFS, ФиброТест, эластография печени): для оценки стадии фиброза и исключения выраженного фиброза/цирроза.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): для выявления признаков портальной гипертензии при циррозе.

Лечение заболевания

Лечение НАЖБП носит комплексный характер и направлено на:

1. Уменьшение содержания жира в печени, снижение воспаления и замедление прогрессирования фиброза.
2. Снижение кардиометаболических факторов риска.

Основные направления лечения:

• Немедикаментозная терапия:

  • Изменение образа жизни: ключевой компонент лечения.
    • Диетотерапия: сбалансированная диета с ограничением насыщенных жиров, простых углеводов, добавленной фруктозы, соблюдение принципов средиземноморского типа питания.
    • Регулярная физическая активность: аэробные и силовые упражнения, не менее 150-300 минут в неделю умеренной интенсивности или 75-150 минут высокой интенсивности.
  • Отказ от употребления алкоголя.

• Медикаментозная терапия: назначается в дополнение к изменению образа жизни, особенно при неэффективности немедикаментозных мер или прогрессирующем течении заболевания.

  • Урсодезоксихолевая кислота (УДХК): для уменьшения стеатоза, воспаления и профилактики фиброза.
  • Витамин Е (α-токоферола ацетат): при гистологически подтвержденном НАСГ и фиброзе ≥ F2, для уменьшения стеатоза и воспаления.
  • Адеметионин: для коррекции гепатогенной слабости/утомляемости и при вторичном холестазе.
  • Бициклол: при умеренном и выраженном повышении АЛТ.
  • Комбинированный препарат инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота: на стационарном этапе для улучшения клинических и лабораторных показателей.
  • Орнитин: для коррекции гипераммониемии.
  • Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) (лираглутид, семаглутид): при НАЖБП и сахарном диабете 2 типа для снижения массы тела, ИР и воспаления.
  • Пиоглитазон: при НАЖБП и сахарном диабете 2 типа для уменьшения стеатоза и воспаления (ограниченное применение из-за побочных эффектов).
  • Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (ИНГЛТ-2) (дапаглифлозин, эмпаглифлозин): при НАЖБП и сахарном диабете 2 типа для контроля гликемии и уменьшения стеатоза.
  • Статины: при дислипидемии и атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях (АССЗ) для снижения сердечно-сосудистого риска и улучшения течения НАЖБП.
  • Эзетимиб: при дислипидемии/АССЗ при непереносимости или недостаточной эффективности статинов.
  • Омега-3 кислот этиловые эфиры: при гипертриглицеридемии/АССЗ для уменьшения уровня триглицеридов и стеатоза печени.
  • Фенофибрат: при гипертриглицеридемии/АССЗ для снижения сердечно-сосудистого риска и уровня трансаминаз.
  • Фосфолипиды (эссенциальные фосфолипиды): в составе комплексной терапии для повышения эффективности фармакотерапии.
  • Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (иАПФ, АРА II): при НАЖБП и хронической болезни почек (ХБП) для замедления прогрессирования ХБП и НАСГ.

• Хирургическое лечение (бариатрическая хирургия): рассматривается у пациентов с ожирением (ИМТ > 35 кг/м²) и НАЖБП, не достигших эффекта от консервативных методов.

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация для пациентов с НАЖБП не разработана. Рекомендовано санаторно-курортное лечение гастроэнтерологического профиля с акцентом на изменение образа жизни, физическую активность и диетотерапию.

Профилактика Неалкогольной жировой болезни печени

Профилактика НАЖБП включает в себя меры, направленные на формирование здорового образа жизни:

• Поддержание здоровой массы тела.
• Сбалансированное питание с ограничением насыщенных жиров, простых углеводов и добавленной фруктозы.
• Регулярная физическая активность.
• Отказ от злоупотребления алкоголем.
• Своевременное выявление и коррекция факторов кардиометаболического риска.
• Скрининговое обследование лиц с факторами кардиометаболического риска.
• Диспансерное наблюдение пациентов с НАЖБП для своевременной диагностики прогрессирования заболевания и развития осложнений, включая гепатоцеллюлярный рак.
• Отказ от курения.
• Регулярное употребление кофе (при отсутствии противопоказаний) для снижения риска фиброза и ГЦР.
• Скрининг родственников первой линии родства пациентов с выраженным фиброзом и циррозом печени вследствие НАСГ.

Организация медицинской помощи

Ведение пациентов с НАЖБП преимущественно осуществляется в амбулаторных условиях. Плановая госпитализация может потребоваться для проведения углубленной диагностики, дифференциальной диагностики, при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения или при осложненном течении заболевания.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при НАЖБП включают:

1. Первичный прием врача-гастроэнтеролога или терапевта.
2. Оценка кардиометаболических факторов риска.
3. Проведение общего и биохимического анализа крови (включая АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин, глюкозу, липидный профиль, креатинин).
4. Выполнение УЗИ органов брюшной полости.
5. Расчет ИМТ и измерение окружности талии.
6. Расчет неинвазивных индексов фиброза (FIB-4 или NFS).
7. Назначение рекомендаций по изменению образа жизни (диете и физической активности).
8. Назначение диспансерного наблюдения в соответствии с группой риска и стадией заболевания.